1994年3月24日 违法规定+CRM混乱+情景意识缺失+组织管理松散导致飞机失速坠地

1 概述

1994年3月24日，夜间，一架A310飞机正在实施从俄罗斯的莫斯科飞往香港的定期航班。由于计划飞行时间超过8小时，所以飞行机组由一名机长、一名换班机长和一名副驾驶组成。机上70名旅客由9名客舱机组成员提供服务；两名小孩——其中一位机长的儿子和女儿也在乘客之中。

飞行4小时后，换班机长开始值勤。过了一会，他让他的孩子进入驾驶舱，并坐在左座上：先是女儿，然后是儿子。当时，飞机的高度为10100米（33100英尺），速度为0. 80马赫，由自动驾驶控制，处于水平导航（NAV）方式。副驾驶坐在右座。换班的机长站在两个座椅后面，他为其儿子演示，将自动驾驶方式改变为航向选择方式，然后再次接通水平导航方式。

他的儿子将左驾驶盘固定在中立位置约40秒，这个动作使得自动驾驶无法实施对航空器的完全控制。这个超控自动驾驶的动作，造成航空器开始向右带坡度，且坡度稳定增加。同时，自动驾驶继续通过增加航空器仰角来保持高度。

机组开始没有采取纠正措施以恢复安全飞行。随着坡度缓慢增加，航空器开始抖振，坡度角达到约55°，载荷因子约l.7。最后，航空器失速并失去控制。之后，机组成员就坐在他们的位置上，作出不顾一切的努力以恢复正常飞行，但失败了。虽然驾驶员试图克服失速，但他们始终没有将驾驶杆从最后位向前移动。该航空器坠毁在西伯利亚的偏远地区。机上所有人员当场死亡。

2 事故分析

调查小组总结可能的事故原因如下：

1、飞行机组没有发现形成潜在危险的滚转姿态和攻角，没有采取及时纠正措施避免失速；

2、飞行机组没有采取正确操纵减少攻角并从失速状态中改出。

除可能的原因外，根据可获信息确定了起作用的因素。换班机长的儿子被允许坐在机长的座位上，在自动驾驶接通情况下操纵飞行控制。

左驾驶盘人工保持在中立位约40秒钟，超控了自动驾驶的横向方式，导致坡度角不断缓慢增加。

驾驶舱中出现几位参观者，放松的氛围以及只有一名合格驾驶员可接近飞行控件的事实，耽误了发现即将出现的失速，抑止了一旦发生失速时的改出。

2.1 不安全行为：偶尔违规后的感知和基本技能差错

换班机长允许未经训练的人员（他的儿子）占据驾驶舱左座，并向其儿子演示航空器控制操纵，这严重违反了飞行运行规章。这种偶尔违规导致自动驾驶工作异常，使航空器进入了失速条件。

机组成员开始没有注意到自动驾驶的异常，因为没有正确观察接通的航空器自动方式。驾驶员的感知差错使得异常情况进一步发展，因航空器失速而发展成为一种紧急情况。

驾驶员试图从航空器失速中改出，但由于他们缺乏正确执行改出动作的技能而未成功。为改出失速，驾驶杆必须向前移到其正常中立位后面。调查数据表明，直至撞地，驾驶杆实际上处于最后位。

2.2 不安全行为的前提条件：动机不对和机组资源管理不当

换班机长制造了事故的一个前提条件，因为他在飞行值勤时把优先顺序放错了。他没有组织飞行机组，仔细监视其工作并管理所有可获得的机组资源安全完成飞行，而是将注意力转向他孩子身上，试图向他们演示真实飞行中的航空器控制。这种危险行为是专业纪律差和不负责任所造成的结果。

副驾驶没有合理履行其飞行职责来支持换班机长。副驾驶没有提醒机长，国家航空当局严令禁止机组成员以外的任何人员进人驾驶舱。他也没有监视航空器飞行轨迹参数和自动化方式指示，没有告诉换班机长指示的偏差。换班机长和副驾驶在其不良的机组配合和交流中表现出来的不合标准的做法是由于机组资源管理不当引起的。

2.3 不安全管理：机组训练不充分

飞行机组成员没有充分接受机组资源管理训练。他们没有遵守飞行安全标准，保持合理的机组配合和交流。

驾驶员还没有接受失速改出动作的充分训练，事实表明，他们在航空器失速中的操作没有使航空器恢复到正常飞行。这些因素表明机组的不安全行为是因为飞行运行管理人员的管理不充分造成的。

2.4 组织影响：违规的可能性，令人不满意的安全大纲

组织风气和过程也部分引起了此起事故。该航空公司的组织风气没有阻止换班机长违反飞行运行规定。可能是公司有关飞行中谁能进人驾驶舱的政策有点不严格，从而使得机长的孩子被允许进人驾驶舱，使他从值勤中分心。

航空公司的所有飞行人员训练大纲必须能确保其驾驶员能在正常和非正常飞行条件下提供飞行安全。不能处理航空器失速的机组是航空公司飞行安全训练大纲令人不满意的一个迹象。

3 事故本该避免

如果换班机长是个纪律严明的驾驶员，遵守飞行运行规则，按照机组资源管理原则和飞行机组操作手册要求，组织飞行中机组配合和工作，则他能防止事故的发生。如果他知道并正确完成航空器失速改出所需的动作，则他也能防止事故的发生。

副驾驶如果提醒机长，机组成员以外的任何人不得进人驾驶舱，并且正确监视飞行轨迹和航空器自动化工作方式，知道如何改出航空器失速并告诉换班机长如何做，或者自己正确执行这些预防性措施，则他应能防止此起事故的发生。

飞行运行管理人员如果使飞行机组成员获得合理的机组资源管理和失速改出动作训练，则他们应能防止此起事故的发生。

航空公司的上层管理人员如果建立一种不可能违反飞行运行规则的组织风气，以及如果已组织好航空公司的工作过程以确保具有令人满意的飞行人员安全训练大纲，则他们应能防止此起事故的发生。

驾驶员的优先工作清单：飞行轨迹的监视和控制。

自动化航空器装备有监视和控制飞行轨迹所需的全部设备。它们的驾驶员具有排他的可能性，及时观察并评估飞行轨迹参数的任何变化，采取纠正措施防止危险情况的发展，并挽救飞行。但只有在驾驶员不断监视航空器飞行轨迹和系统参数、保持对航空器的控制并且能正确使用航空器控制来及时采取必要行动的情况下，这种可能性才能实现。