1995年3月31日 机械故障+未按标准程序操纵飞机+机组配合不当+CRM混乱导致事故发生

1 概述

1995年3月31日，在暴风雪的天气下，一架A310航空器开始实施从罗马尼亚的布加勒斯特飞往比利时的布鲁塞尔的定期航班，机上有机长、副驾驶和9名飞行乘务员组成的机组，载有49名乘客。

航空器起飞重量远远低于极限。通常，当航空器重量低于量个允许值时，会减小起飞推力以延长发动机使用寿命。尽管，如此这次飞行机组选择使用最大起飞推力。这个决定可理解为他们考虑到实际的天气情况。当跑道覆盖有降水时，航空器起落架轮子与跑道道面之间的摩擦减小，从而建议驾驶员使用最大发动机推力起飞。这种预防措施确保因发动机故障而中断起飞时有充足的可用跑道来将航空器停住。

副驾驶作为操纵飞机的驾驶员实施飞机动动作。他人工控制飞机，自动油门和飞行指令杆指示器是接通的。刚起飞后，获得空中交通管制（ATC）塔台的指令，按照飞行计划飞往STJ路点。在高度2000英尺时，副驾驶开始左转直飞该航路点。

在增速高度上，副驾驶跟随飞行指引仪的指令，减小飞机的俯仰角。航空器指示空速增加到襟翼收上速度，机组收上襟翼。航空器开始稳定在左转弯中，飞行参数如下：缝翼仍放出在起飞位置15°，指示速度190节，坡度20°左右。

通常，在自动化航空器增速到某个要求速度后，自动油门向后移动油门杆，将发动机推力从起飞调定值减小到爬升调定值。正常情况下，在任何自动的动力装置推力变化中，所有推力手柄同时移动通过相同的距离。但在这次，右油门只向后移了一点。这一刻可视为紧急情况开始点。

右油门杆卡住了，不能移到要求的新位置。右发动机的推力不能适当减小，保持高于爬升功率约55秒。为抵消右发动机多余的推力，防止速度进一步增加，自动油门系统指令左发继续减小推力。42秒后，左发推力完全减小到慢车。

推力不平衡（即左右发动机推力不对称）的结果是航空器开始增加左坡度。在试图消除坡度增加趋势并将坡度角稳定在要求的20°附近的努力中，副驾驶向右压驾驶盘。但坡度角继续增加。

当坡度角增加到45°时，副驾驶要求机长接通自动驾驶。随着坡度继续增加，俯仰角逐步减小到下俯80°。左自动驾驶只接通了1秒，然后因机组在驾驶杆上施加的强俯仰力而断开。机组左右操纵驾驶盘，但他们无法控制飞行轨迹。航空器坠毁，49名乘客和11名机组成员全部遇难。

2 事故分析

机械故障是导致事故发生的事件链的起点。推力控制故障是因右油门控制中的摩擦过大引起的，这属于技术维修方面的问题。自动油门作动器未能克服这个摩擦，因此右发动机不能自动控制。

查看航空器维修记录本，以前这个航空器系统发生过类似故障，但没有采取措施改进维修以预防故障。事故发生后，数字飞行数据记录器（DFDR）信息处理表明，在前一从阿布扎比（阿拉伯联合酋长国）飞往布加勒斯特的航班中，记录了同一油门杆工作不正常的情况，但先前的机组没有在航空器维修记录本中记录这一情况。

单靠高新技本是不能保护自动化航空器因不适当的维修而发生故障的。飞行机组成员通常首先注意到这类故障。不幸的是，在这个事故中，机组显然没有意识到机械故障，失去了航空器以及自己与旅客的生命。

2.1 不安全行为:机长的日常性违规和副驾驶的差错

自动化航空器是由两名驾驶员组成的机组操作的，要求每一位驾驶员执行确切数量的特定任务。只有严格遵守这一规则，才能保证驾驶员可获得的所有与飞行有关信息被清楚察觉和容易理解，及时开始且成功地完成所有需要的动作。

任何驾驶员的响应慢或不采取行动，称作驾驶员失能（可能因心脏病或其他突发紧急健康问题引起），可能预示着飞行中的潜在灾难。预防驾驶员失能是两人制机组最为关键的程序之一，驾驶员必须在该程序的执行方面经过很好的训练。

所有两人机组操纵的自动化航空器的飞行操作手册，都明确规定起飞阶段不操纵飞机的驾驶员的主要任务是监视发动机参数。航后分析表明，机长没有遵照这个要求。作为不操纵飞机的驾驶员，他没有仔细观察发动机参数指示，没有注意异常的自动油门工作，从而没有立即告诉副驾驶这个问题，并且没有帮助副驾驶断开自动油门，开始人工控制发动机推力，以恢复正常的动力装置运转。这些差错可归类为飞行运行程序的日常性违规。

副驾驶作为操纵飞机的驾驶员，没有立即告诉机长保持飞行航迹的困难，没有询问机长为何油门故障。由于机长的疏忽或者失能，副驾驶是惟一能纠正情况的人。但副驾驶没有试着在无机长的帮助下，找到油门故障的原因并自己纠正问题。副驾驶的行为可归类为基于技能差错。

同一航空器前一航班的另一机组没有在航空器维修记录本上记录这个油门问题。有专门程序要求飞行机组将飞行中发生的所有故障记录在航空器维修记录本上。前一航班的飞行机组没有遵守这一要求。

前一航班机组的不安全行为可归类为航空器运行要求的性违规。

2.2 不安全行为的前提条件：机组资源管理不当导致令人不满意的配合与交流

机组资源管理要求机组成员之间充分的交流和配合，以确保他们能作为一个统一的团队，公开交换信息和协调行动。分析案例，可看出两名驾驶员没有作为一个团队工作。他们没有一起合作，来发现、理解问题及其原因，或者寻求问题的解决方案。驾驶员之间有关保持悠行轨迹的首次交流是在副驾驶告诉机长他无法减小坡度并要求接通自动驾驶时才开始的。两名驾驶员之间的信息交流是在情况变得非常严重时才开始的。在这之前。只有副驾驶试着恢复正常的航空器控制；但是，他的行为是不够的。在飞行的大多数时候，机长没有充分履行其职责（即作为机长或者作为不操纵飞机的驾驶员）。这个失败成为不安全行为的前提条件，可归类为机组资源管理不当。

案例中提到的机组成员没有意识到前一航班中的自动油门问题，因为前一机组没有在航空器维修记录本中记录它。如果有记录，则有助于机长和副驾驶理解并及时处理问题。

2.3 不安全管理：机组的航空器自动化操作和机组资源管理训练不充分

 在飞行之前，机长和副驾驶没有接受充分训练和指导，以致他们不能适当地履行飞行职责，因为他们没能认识到动力装置推力不对称，没有解决问题和保持航空器飞行轨迹。他们的机组资源管理训练是不令人满意的，因为他们在飞行中没能作为一个统一的团队工作。

2.4 组织的影响：令人不满意的组织氛围和公司资源管理不当

组织的影响制造了条件，也就是说训练要求的松懈，使得事故可能发生。

该航空公司中令人不满意的组织氛围表现为容忍维修人员和飞行机组的松懈和低水平的专业技术标准和不良纪律。没有采取措施改善维修，以在同一飞机的前一航班后纠正类似的油门故障。

因此，在本案例中，航空公司资源来合理使用，以取得公司飞行机组可能的最高专业水平。飞行机组成员令人不满意的训练和管理让他们没有做好识别和处理问题的准备，以及在飞行中作为团队工作。

3 事故本该避免

如果作为不操纵飞机的驾驶员，机长完成下列动作，则该事故可能不会发生：

（1）不断监视发动机参数；

（2）在推力减小的高度，注意左右发动机推力参数指示之间的差异；

（3）告诉副驾驶（操纵飞机的驾驶员）异常情况；

（4）帮助副驾驶恢复飞行轨迹，并人工控制动力装置。

如果副驾驶在知道问题后立即采取下列步骤，可能该事故也已得到防止：

（1）前推左油门杆到底，驾驶盘和方向舵全向右输入，使飞机回到水平飞行状态；

（2）告诉机长情况；

（3）按压推力手柄上的按钮，断开自动油门；

（4）人工调节两台发动机的推力，保持飞行轨迹，在余下的飞行中使用人工推力控制。

如果飞行机组作为配合好的团队工作，使用机组资源管理原则确定、讨论并解决起飞中遇到的问题，则该事故可能得到制止。

如果飞行运行和航空器维修管理人员已为飞行机组提供了合理的专业和机组资源管理训练，要求他们的下级遵照航空器维修与运行程序，则该事故可能不会发生。

如果航空公司的上层领导建立并要求航空公司雇员严格遵守运行纪律，则该事故可能不会发生。在此案例中，飞机不会在有这种故障的情况下获得飞行放行许可，或者飞行机组已做好准备处理再次发生的问题。

驾驶员的优先工作清单：保持对航空器飞行的持续控制。

本案例的描述与分析已强调了飞行机组做好准备的重要性，特别是始终对自动化航空器保持控制的能力。为此，机组应收集航空器的信息，比如机械状态和飞行轨迹，并正确处理整个飞行任务中的任何紧急情况。绕机仔细检查航空器的外部状态，这是每次飞行前必须完成的任务。然后，机组必须研究前一航班的航空器维修记录。机组还应从维修人员处获得该航空器最近的所有修理情况以及任何计化或将进行的修理、保留项目。

从机长在航空器维修记录本上签名，飞行机组放行航空器飞行之刻起，两名驾驶员都对航空器状态和飞行轨迹的所有变化的及时合理响应负责。在飞行中，航空器自动化运行方式和飞行轨迹参数的任何变化必须由一名驾驶员宣布，另一名驾驶员证实。机组必须准备在航空器故障时，改变初始制定的行动计划。飞行完成后，机组必须在航空器维修记录本上注明飞行中航空器的任何异常或故障。

在飞行中，航空器的机长和副驾驶必须作为一个良好配合的团队行动，并且交换航空器运行和飞行轨迹参数有关的所有信息。他们必须能立即发现任何异常或者发现航空器任何部件的故障，如发动机的故障，并防止问题的进一步恶化。

操纵飞机的驾驶员必须立即告诉另一驾驶员控制飞机方面存在的任何困难。不操纵飞机的驾驶员必须仔细监视发动机和其他系统的状态以及飞行轨迹参数，并立即告诉操纵飞机的驾驶员有关飞行状态的任何重要事件。

此外，一给定航班的机长可能作为操纵飞机的驾驶员或者不操纵飞机的驾驶员，但他始终是机长，因而必须不断评估飞行状态，作出正确决策，并确保在所有飞行阶段航空器机组保持对航空器的完全控制。