1995年12月20日 准备不充分+SOP执行不当+情景意识减弱+决策错误导致飞机撞地

1 概述

1995年12月20日，一架B757飞机的机组执行从美国佛罗里达州迈阿密的迈阿密国际机场飞往哥伦比亚卡利的阿方索博尼拉阿拉贡国际机场的定期航班。

目的地机场位于卡利北面约7.5英里，标高为平均海平面(MSL）之上3162英尺，在一个狭长的南北向的峡谷中。峡谷东西面的山高达14000英尺海平面高。在事发时，机场管制塔台全天24小时工作，管制01号和19号跑道上的离场和进场飞机。01号跑道具有仪表着陆系统（ILS）和甚高频全向信标/测距仪（VOR/DME）进近。19号跑道有VOR/DME进近。雷达覆盖和雷达服务不能获得。

两名机组成员都身体健康，具有合适的资格驾驶该飞机完成此次航班。例如，这是机长执行的第13个飞往卡利的航班。相反，副驾驶从未飞过这个机场。但是，他已飞过南美的其他机场，是一名合格的B757 /767国际航班的副驾驶。

在迈阿密机场因交通拥挤，航班起飞被延误了。航班延误可能影响了该飞机客舱机组的休息时间。

副驾驶是操纵飞机的驾驶员；机长是不操纵飞机的驾驶员，进行无线电通信。导航和通信设备都没有问题。

在进入卡利的进近空域前，飞机一直按照飞行计划飞行。当时是卡利的夜间。靠近机场的最后航路部分基本上是由北向南方向的。按照飞行计划，机组最初打算在01号跑道着陆。01号跑道的仪表着陆系统进近已输入到飞机的飞行管理系统（FMS)中。

飞行机组接到的卡利当地时间20:00的最新天气报告如下：风160°04节，能见度大于10公里，在1700英尺和10000英尺有分散的云，温度23℃，露点18℃，高度表（修正海平面气压QNH)29. 98英寸汞柱。

卡利的进近管制员根据指示的地面无风的实际天气数据，建议机组在19号跑道上进近着陆。机组成员在简单讨论后，接受了该建议，以试图减小航班延误给飞行乘务员休息要求带来的影响。

机组成员是经验丰富的驾驶员，不过他们还是匆匆决定接受管制员的建议，而没有仔细考虑从当前飞机位置安全完成19号跑道VOR-DME进近的现实可能性。副驾驶仅指出机组不得不加快飞机下降以控制进近。为增加下降率，他使用了减速板。

由于时间限制，机组在通过初始进近定位点前没有做好直接进近准备。几个必要的步骤没有正确执行或者根本没有执行。为顺利完成进近，机组不得不完成几项重要任务，如：准备并查阅进近图、在飞行管理系统中输入数据、证实新的进近数据以及重新计算并保持新的飞行轨迹参数。

该机组成员没有注意到许多可帮助他们纠正错误决定的因素；他们没能充分查阅并做好新进近的简令，在利用飞行管理系统实施飞行轨迹改变前没有经过双方的口头同意。驾驶员还在确定实施进近的关键定位点中遇到困难。在继续下降中，他们没有意识到飞机向左转飞了至少1分钟，形成了与报告的19号跑道向台航道约90°的夹角。

机组成员决定在夜间山区进行甚高频全向信标(VOR-DME)直接进近取代最初计划的更安全的仪表着陆系统(ILS）进近，这是他们情景意识下降的第一个迹象。他们决定接受在19号跑道上着陆，更表现出他们对要求的助航设备和定位点位置以及飞机飞行轨迹和地形接近度缺乏情景意识。在飞行的最后几秒钟前，飞行机组一直表现出令人不满意的情景意识。

在失败的进近中，除机长作出不正确决定外，几个附加因素也给机组情景意识带来了负面影响：

1、在夜间目视条件下难以看见地形；

2、机组习惯于山区地形中飞行的危险；

3、副驾驶首次执行飞往卡利的航班，过于放松自己的警惕性，主要依赖于机长在该机场的运行经验；

4、因为哥伦比亚的卡利没有位于高高度上，卡利机场未列入特殊环境机场中，没有要求在该机场飞行的驾驶员经过附加训练或检查；

5、虽然在另一航空公司的飞机撞山事故后，该公司的所有飞行机组都已经过附加的机组资源管理训练，但该机组成员在高压力和高工作量情况下没有想起该训练；

6、地形信息没有显示在电子水平状态指示器（EHSI）上或描绘在进近图上。

即将相撞前，驾驶员意识到飞机正朝高山飞去。在近地警告系统警告2秒内，机组开始增加发动机推力。飞机俯仰也增加到抖杆激活值。但减速板没有收上。东部标准时间21:42（卡利当地时间20; 42)，按仪表飞行规则（IFR）在目视气象条件(VMC)下从巡航高度下降过程中，飞机坠毁在山区的树林中，高度约为8900英尺。151名乘客、2名飞行机组成员和6名客舱机组成员遇难，只有4名乘客在事故中生还。事故地点靠近布加市附近，卡利的甚高频全向信标台东北面33英里。

2 事故分析

事故的可能原因如下：进近计划和实施不恰当，使用航空器自动化和导航设备保持情景意识不充分，以及为了尽快进近和着陆以避免潜在的延误而决定中断执行最初的进近计划。

事故调查资料表明，如果飞行机组在开始规避动作时立即收上减速板，飞机完全可以越过山脊上的树林，事故应能避免。

机组成员在飞机就要进近前作出不正确决定，将自己置身于危险情况下。其他因素也可能直接影响了机组的错误决定和行为。

（1）不安全行为：驾驶员错误决定直接进近和执行规避动作中的基本技能差错。

机长和副驾驶都没有作出正确决策，他们决定在夜间（光照条件差）时间有限且飞机没有做好进近准备的条件下直接进近。这个决策差错是下降中机组情景意识不充分引起的。它导致其他程序差错链，进一步减少了机组的情景意识，妨碍了机组作出当时条件下的唯一正确决策，即中断进近，进行复飞，并重新利用01号跑道的仪表着陆系统向01号跑道进近。

注意到近地警告系统警告后，驾驶员立即增加发动机推力和飞机俯仰姿态，但他们没有同时收上减速板，抑制了飞机的上升能力，无法确保防撞。这种不安全行为被视为基本技能差错。

（2）不安全行为的前提条件：对可获得的资源管理不当以及想法不正确。

机组成员造成了不安全的飞行条件，使得他们无法保持良好情景意识、无法作出正确决策，并且无法合理使用可获得的导航设施与航空器飞行管理系统来确定当前航空器的位置和飞行轨迹参数。这个前提条件可视为机组资源管理不当。

两名驾驶员的不正确想法表现在他们失去情景意识和他们错误地将尽快着陆排在优先地位。

（3）不安全管理：对执行近地警告系统规避动作的训练不令人满意。

事故调查小组发现，该航空公司已为机组提供了很好的专业技术训练。但机组成员没能正确执行近地警告系统规避动作，说明他们未经过充分的训练以正确执行该机动动作。这个因素可视为管理不善。

（4）组织影响：组织过程没有明确的目标。

三个因素引起了导致事故的不正常情况。最后一个因素是卡利进近管制员向机组建议做更快的直接进近。机组成员匆忙决定接受该建议，最终造成了他们无法克服的灾难性条件。

机组决定尝试更快着陆的直接原因是希望弥补严重的起飞延误，航班的延误可能影响到客舱机组的休息要求。这可视为促使出现机组不安全行为的事件链的第二个因素。

但是，这两个因素本身并没有迫使机组成员取消初始的向01号跑道做仪表着陆系统进近的正确计划，该计划进近可能需要更多一点时间来完成，但可以保证安全进近和着陆。到底是什么使机组如此匆忙？最可能的答案可能是第三个，也是更为重要的因素。机组成员接受过正确的教育，他们总是被要求遵守公司的规定。可能，在机组接受教育中遗漏了一点点细节，即公司有多个目标。但这些目标不是同等重要的。显然，B757的驾驶员在作出加速着陆的致命决策时不知道这点或者忘记了这点。该因素可视为组织过程没有明确目标。在航空中，“重要的事情先做”的规则是一个重要的常识性规则。飞行机组不得为满足公司的补充规定要求而牺牲飞行安全，即使那项规定本身很重要，对公司雇员的休息时间作出了规定，也不能牺牲飞行安全。

有时，飞行机组必须作出最终决策，包括航空器的燃油、最大载荷、飞行航路和其他重要经济问题。当然，这些问题必须以尽可能有利于公司收益的方式解决。但此处值得指出的一点是，驾驶员为满足公司经济或组织需求而造成的一起事故可能导致巨大的社会和经济损失，甚至毁掉公司。航空公司的驾驶员必须知道；在任何情况下，他们都应把飞行安全优先排在第一位。

此起B757飞机事故发生在夜间山区下降中，且没有地面雷达服务，类似事故并不罕见。笔者作为一名专业航空人员所了解到的第一起事故发生在1970年1月28日。一架双发涡桨An-24飞机在夜间下降，向俄罗斯东北部的巴塔盖山区机场进近着陆。那天天气很好，机组在很远外看见机场，告诉空中交通管制员他看见机场，并请求允许继续从航路直接下降到机场。管制员不知道飞机的位置，因为雷达不工作；但是，在考虑到机组报告能见跑道后，他允许机组下降到最低航路高度以下，以固定高度进行初始进近。几分钟后，管制员通过无线电呼叫机组，但没有人回答。飞机以略低于山顶的高度与山相撞。机上所有人员遇难。后来，此起事故的调查组得出结论，认为机组是越过山顶看见机场的。当飞机垂直速度稍稍增加，飞机的飞行轨迹导致飞机直接飞向高山。

此起事故引起俄罗斯民航当局制定了更严格的限制，对在山区无雷达辅助的空中交通管制的航空器下降作出规定。如今，俄罗斯的驾驶员和空中交通管制员都必须遵守这个规定。此例可能对于俄罗斯以外的国家也有帮助。

3 事故本该避免

如果飞行机组在开始近地警告系统规避动作时收上减速板，他们应能在最后时刻避免事故的发生。如果他们意识到飞行情况并根据该信息作出决策，他们也应能避免事故的发生。那样，他们不会接受管制员的建议，进行更快但更为复杂的进近。

飞行运行管理人员如果为机组提供更坚实的近地警告系统规避动作训练，则他们本应防止事故的发生。

航空公司的上层管理人员确立并要求其下属明确规定飞行机组的目标优先顺序，则应能防止事故的发生。

驾驶员的优先工作清单：对所有警告信号的迅速及正确反应

两个因素使得现代警告系统的指示比20年前更真实——航空电子变得越来越可靠和测量触发警告信号条件的方法越来越正确。因此，如今没有理由认为警告信号是假的了。驾驶员对任何警告信号的唯一合理反应是及时正确的规避动作。