1996年4月16日 盲目自信，空地协调不好导致飞机积冰飞机坠毁

1 概述

1996年4月16日，大约东部时间10时28分，一架机号为N8276Y的派珀PA-28-181飞机在俄亥俄州格兰维尔(Granville)附近的开阔地迫降中途坠毁。仪表等级的私人驾驶员在事故中遇难，旅客受了重伤。飞机08时05分从伊利诺斯州芝加哥的梅里尔C•梅格（Merrill C•Meigs )机场起飞飞往俄亥俄州的雅典，当时是仪表天气条件。此次私人飞行按照联邦航空条例第91部实施，具有仪表飞行规则飞行计划。

驾驶员继续飞行,巡航高度9000英尺，联系芝加哥和印第安纳波利斯中心。驾驶员联系哥伦布进近，报告发动机失去部分推力。驾驶员收到多次引导，到了俄亥俄州纽华克的纽华克一奚斯(Newark-Heath)机场附近，这时发生了事故。

 根据旅客回忆，由于天气原因飞行延误了一天，她计划在事发那天到目的地参加一个培训班。离场前，驾驶员告诉她天气预报说可能有结冰，但没有驾驶员报告遇到了结冰。而且，他们只是偶尔会遇到结冰，驾驶员让她放心，他们能立即脱离这些条件。当他们离开芝加哥时雾很大，天很冷。此外，整个飞行中一直雾蒙蒙的。

大约06时45分，驾驶员通过电话从坎卡基(Kankakee)飞行服务站(FSS)获得天气简报。回顾记录的简报表明驾驶员知道航路上有些地方存在结冰条件。根据录音，飞行服务站的专家认为:“伊利诺斯和印第安那一切看上去正常，进入俄亥俄州后，你也许会遇到结冰和颠簸……特别是2000英尺到13000英尺也许有中度霜或混合冰……”天气简报人员向驾驶员提供了一份驾驶员报告，并说：“在下降到俄亥俄的过程中，ATR42……通勤飞机报告9000英尺到8000英尺有轻度霜冰，没有说更低的高度上有什么情况。对于PA28而言是相当困难的条件。”后来，天气简报人员说明了目的地区域的天气：“天气不错，足以飞入—如果你不能飞入……你有好的备降场，可以飞往哥伦布……因此我认为你在那里不会有问题，我主要担心的是可能有结冰。”之后，驾驶员说：“是的，但似乎我离开芝加哥……只有一个驾驶员报告你在更高的高度遇到结冰。”此时，天气简报人员说：“我得到整个航路上6000英尺的温度是－6℃到－8 ℃……我还没有云高报告，这是个问颢。”之后，他又向驾驶员提供了高风的情况：“你的高空风来自芝加哥，你是顺风，毫无疑问……来自芝加哥，高度3000英尺,风向310，风速32，6000英尺情况相同，温度－8℃；9000英尺，风向310，风速36，温度－12℃。印第安纳波利斯，情况与芝加哥相同。哥伦布， 3000英尺，风向270，风速24； 6000英尺，风向290，风29，温度－7℃；9000英尺，风向280，风速31，温度－12℃。”天气简报在07时整结束，驾驶员填写仪表飞行规则飞行计划后，天气简报人员检查了驾驶员报告，没有任何问题。

驾驶员在报告发动机问题时与哥伦布进近管制的北部雷达管制员（NRC）联系，请求引导到最近的机场。对哥伦布进近管制通话磁带和雷达数据的回顾表明：驾驶员巡航高度9000英尺，大约在俄亥俄州哥伦布东北13. 6英里和俄亥俄州芒特弗农( Mount Vernon）西南12. 5英里，在10时16分33秒，驾驶员的通话记录是：“哥伦布进近，这是8276Y ……发动机问题。”10时16分47秒，北部雷达管制员询问驾驶员：“……我现在能为你做什么？” 10时16分54秒，驾驶员回答：“如果我能够，引导到最近机场。”当管制员询间驾驶员是否失去全部动力，驾驶员回答：“……我们有一点动力……”10时16分53秒，管制员提供雷达引导，将飞机引导到俄亥俄州芒特弗农的诺克斯(Knox)郡机场，10时17分30秒，告诉驾驶员“……下降并保持3000，这是驾驶员自己决定的高度。”在10时17分44秒，管制员向驾驶员提供俄亥俄州哥伦布的波特哥伦布国际机场的天气情况，并说：“……如果你想在波特哥伦布着陆，你目前在机场的东北13英里处。”驾驶员说他将在波特哥伦布机场着陆。在10时19分01秒，驾驶员问：“现在离机场多远？”管制员回答：“切罗基（cherokee) 76Y，现在机场东北15英里”。之后管制员在10时19分18秒进行通话：“切罗基76Y，公布的最低下降高度是1340英尺，现在下降到3000英尺。”驾驶员转换频率到最终雷达管制员。

10时20分27秒最终雷达管制员（FRC）告诉驾驶员，他在波特哥伦布机场东北13英里，询问他是否检查一下汽化器加温，驾驶员回答：‘我试过了，没有作用。驾驶员随后问：“有比波特哥伦布机场更近的机场吗？”在10时21分03秒，管制员的通话是，诺克斯郡机场在东北，顺风，航向040°。10时21分49秒时问：“……现在离机场多远，”管制员回答“……11英里，纽华克机场西北11英里。”10时24分37秒，管制员的通话是“切罗基76Y，我收到报告说哥伦布五边上有轻度霜冰。”在10时25分54秒，驾驶员问：“……距机场多远，请问风向是多少”，管制员回答“西北6.5英里。”之后再也没有收到驾驶员的通话。

10时08分在哥伦布的地面观察如下：测量的云底高1300英尺，1900英尺多云，能见度2英里，小雨和雾，温度38℉，露点3 6℉，高度表29.75”。

飞机停在一片开阔的场地。格兰维尔消防局长在10时50分左右到达事故现场，他声明他在残骸附近看到冰块，大约0.5寸厚，形状与机翼前缘吻合。

2 飞机限制

驾驶员操作手册的限制部分声明了运行类型：飞机按照联邦航空条例第91部或135部装备后可批准实施下列运行：(a)昼间目视飞行规则；( b）夜间目视飞行规则；( c）昼间仪表飞行规则；(d）夜间仪表飞行规则；( e）无结冰”。

3 结冰信息

咨询通告“防止飞机活塞式发动机进气系统和双机系统结冰的驾驶员预案和程序”中对冲击冰进行了描述：“冲击冰是充满湿气的空气在温度低于冰冻温度时，撞击并在温度为32℉（0℃）的进气系统上冻结而形成的。在这些条件下，冰可能在进气口、加温或备用空气活门、进气网和汽化器中的突起物上积累。驾驶员在下雪、雨加雪、雨或阴天应特别警惕这种冰，尤其当看到风档或机翼前缘有结冰时。冲击冰可能快速形成的环境温度大约为25℉（-4℃)，此时空气中的过冷湿气仍处于半流体状态。这种类型的冰影响发动机的燃油喷射以及汽化。使用汽化器加温或备用空气作为防结冰的方法而不是作为除冰方法，这通常是可取的，因为快速形成的冰不会被驾驶员立即发现，可能严重降低汽化器加温系统可用的热量。此外，为防止冲击冰造成的功率下降，有必要在选择器活门被快速形成的冰冻住之前打开汽化器加温或备用空气。当存在结冰条件时，在失去除冰能力前采取措施预防严重的结冰是明智之举。”

航行情报手册(AIM)中与驾驶员报告有关的机身结冰问题说明如下：

“冰对飞机的影响是累积的——推力下降、阻力增加、升力减小、重力增加。结果是失速速度增加和飞机性能变差。在极端情况下，2~3英寸厚的冰可在5分钟内在机翼前缘形成。1/2英寸厚的冰(警官在坠毁现场看到的冰就是这么厚)可降低飞机50％的升力和50％的摩擦阻力。驾驶员在飞入可见的降雨，如下雨或云滴，温度0℃或更冷时，要预见到结冰。”

 “当驾驶员因发动机部分失去功率而请求引导到最近机场时，飞机在诺克斯郡机场西南面约12.5英里，高度9000英尺，西风，风速3 0节。驾驶员后来在通话中说他保持最佳滑翔速度。根据驾驶员操作手册，在上述条件下，飞机位于到诺克斯郡机场的滑翔距离内（正常无结冰条件）。”事实上，冰不仅夺走了保持飞行所必需的推力和升力，还夺走了驾驶员的最后希望——滑翔到安全迫降地点的能力。

4 国家运输安全委员会确定此起事故的可能原因是：

 “驾驶员故意飞入已知的结冰条件，他对自己的能力过于自信，导致发动机因进气系统结冰而失去部分功率。并且，管制员将飞机进一步引导到结冰区域，加剧了飞机性能变差，从而将飞机置于最近机场的滑翔距离之外。此外，驾驶员在迫降中没有保持速度，造成失速。结冰条件是一个原因。”

5 分析

本案例清楚说明了：等到冰开始累积才被动采取措施去创造安全结果通常是太晚了——这又是一个单向决定门。驾驶员已飞入飞行手册禁止的已知结冰条件，然后在开始结冰前没有打开气化加温。根据航行情报手册，这可能降低50％的升力，同时继续增加飞机的重力。虽然我们无法知道驾驶员是不了解结冰限制或程序还是在有压力的情况下忘记了那些限制或程序，但我们知道，驾驶员在空中没有及时充分运用这方面的知识。从这起事故中应吸取的教训是明确的：

（1）了解你的飞机的限制。

（2）如果你发现自己可能遇到潜在的结冰条件，打开你的防冰设备和汽化加温，以便在失去能力前防止结冰。

（3）与空中交通管制员清楚说出你的处境的严重性。

（4）记住，时间在这里是你的敌人。如果你的飞机没有处理你所遇到的结冰条件的装备，你必须尽快离开结冰条件。

每年类似情况的事件在不具有处理结冰条件设备的小飞机身上一次一次地上演。但许多驾驶员对遇到结冰条件并不在意，指望他们的飞行中风险管理技能和空中交通管制的帮助让他们脱离结冰。这种情况太多了必将是一个致命的缺陷。