1996年6月 注意力固着+情景意识缺失+不当的起飞竞赛+CRM混乱导致事故的发生

关于领导权，存在一条旧公理：你可以委派权力，但永远不能委派责任。“责无旁贷”观点特别适用于现代航空，原因有两点。第一，航空器的驾驶舱没有真正的民主。机长有最终的权力，这一事实在联邦航空条例中已明确，且在航空人员的职业生涯中一直在强调这一点。那么驾驶舱中其他人提出的想法、意见和可能的解决方案怎么办呢？CRM不正是教如何利用所有可获得的资源吗？

这就是CRM中的第一个自相矛盾的地方，如果我们要向无民主的环境中的真正协同迈出第一步，就必须清楚理解这个问题。人为因素研究者中许多人将这种边缘性质简单描述为“带参与的权力”。其中，“权力”似乎含义很清楚，但“参与”与委派的权力在一起时确切的含义是什么呢？常规运行的标准程序任务之外，何时下级“不依顺序”大声喊话，何时他/她以“不受指引的方式”采取行动？

这些问题是理解航空机组命令和控制的关键本质的重要出发点。为获得更好的理解，让我们来看一个案例分析，在该例中，恰恰是从机长到副驾驶的最基本委派步骤避免了灾难。

ASRS报告如下：

1 概述

事件描述：由第二副驾驶提交；ASRS ACN 338163

1996年6月，我们遇到了自己飞行生涯中最侥幸的时刻，就是瞬间的行为挽救了我们的性命和旅客的生命。

我们滑行到18号跑道“等待”区域，因航路天气不好，航班延误了。为了省油，我们关停了发动机，为等待天气好转，我们等了约1个小时。然后，我们接到塔台的指令，通知我们重新开车，并在做好准备后通知他们。

我们按照正常程序检查单做好准备，当我们报告“准备好滑行”时，接到风已改变的通知，我们当时要改从36号跑道起飞。我们按指令跟在一架B737后面，通过平行的滑行道J滑向36号跑道。为到达J滑行道，需要我们在离开等待区域后不久就穿越15号跑道。当塔台给我们指令时，还特别提到“穿越15号跑道”。副驾驶按照所收到的指令准确地复诵。在塔台第一个指令后大约30秒钟，他们又重复了一遍发出的指令，副驾驶忠实地再次完整地复诵指令。我不知道为何塔台需要重复发出指令。

当我们的飞机接近穿越的跑道（15号跑道）时，我感到飞机突然停住，副驾驶同时向机长喊出“停！”。之后不久，我看见一架比奇“空中国王”从我们面前通过，显然是在15号跑道上着陆后滑跑。当我们停住时，塔台发出了迟到的指令“（呼号）停住！”直到此时，所有发送给我们的指令以及给其他航空器的指令都完全正常。我们没有听到任何需要对穿越15号跑道的指令提出疑问的线索。我不相信有任何被堵塞的指令。

简单地说，如果副驾驶没有密切关注将穿越的15号跑道的清障情况，我们可能已与“空中国王”相撞。因为滑行道/跑道交叉点的角度，副驾驶是唯一能有效清楚观察跑道清障情况的机组成员。更为重要的是，如果作为经验丰富的737副驾驶，他没有认真履行职责，本能地踩刹车并同时向机长喊话，我们可能已经被撞上。

2 分析

我确信，事实上，机长采用了良好的CRM技术，使我们都感到是团队的一分子，积极配合副驾驶的反应。副驾驶是这条链上的最后一环，几秒钟，他改变了我们被撞的命运，使整个事件发生了根本变化。

这个案例是委派权力的一个好例子。机长的CRM技术提供了良好的氛围，使副驾驶有足够的自信，控制飞机并避免了灾难。从这个简短的航空安全报告系统的报告中我们无从知道，但我猜测，机长在其飞行前简令中特别指出了“如果出现我们将被其他航空器相撞且我不知道的情况，可以自由接管操纵”。他所做的，有利于形成一种信任和委派的氛围，授权经验丰富的副驾驶完成其职责，甚至在没有特别讲明授权规则时。在这种委派授权氛围内，出于安全原因的直接干预不仅得到宽恕，而且是所期望的。你可能认为这是常识，但有一些典型的事例中情况并非如此。