1996年6月21日 机组违章飞行+盲目蛮干+作风不严谨+公司安全管理薄弱导致进近过程中撞山坠毁

1 概述

1996年6月21日，中国飞龙专业航空公司Y12型B-3 822号飞机，执行长海—大连—长海飞行任务。回程在长海机场进近着陆过程中撞山失事。机上共有12人，其中机组3人，旅客7人（含1名儿童），另有2人为长海县民航管理站搭乘人员。机长和副驾驶罹难，7名旅客、2名搭乘人员和1名空中保卫员受伤（其中2人重伤）。飞机报废。造成重大飞行事故。

事故发生后，民航总局和民航东北管理局立即派出调查组赶赴现场进行调查。

2 事实情况

当天，B-3822号飞机从长海至大连段飞行正常。在大连完成过站手续后，返回长海之前，机长和副驾驶曾分别打电话给长海县民航管理站，询问长海天气情况，长海告诉机组研究后回话。之后，航站领导和调度员、气象人员一起观察了本场天气，当时能见度大于4公里云高100米，轻雾。经研究，同意飞机返回长海，但要求按仪表程序飞行，如果下降到210米看不到跑道，就返回大连。然后由调度打电话通知了机组。16:40该机由大连周水子机场起飞，入航后上升到900米高度保持。16:48与长海塔台沟通联络，飞机报告17:07到达。16:56:24飞机请求下降到场压600米，16:59:19飞机报告高度600米，基本能见地面，塔台指挥其保持600米加入右起落航线四边，机组讲“这样做反倒复杂，我现在能见地面，我继续下降到300，加入右四边”，塔台同意。之后，17:01:29飞机报告看见大长山岛了，17：02：29飞机报告高度900米右四边，17：02：47飞机报告下降到200米……，17：02：50塔台指挥下降到210米。17：04：1 2塔台问：“现在看不到机场啊？”机组回答：“现在还没看到。” 17：04：17塔台指挥“6602，五边不要太短”。之后便失去联络。事后查明，飞机于17:04:54失事。失事地点在长海机场312°方向、距离3050米处，NB39°16'50"，E122° 38'42"。

3 调查情况

3.1 现场勘测情况

事故现场在长海机场312°方向，距离3050米大长山岛三官庙村的尖山子山东坡海拔9 5米处（山高100.4米）。飞机是从尖山子山东坡大约345°向165°方向飞行。撞断、削断一片直径约10- 25厘米粗的松树百余棵。从撞断第一棵树算起，前进3 0米时右翼尖被撞断，前进4 6米时左翼尖被撞断，前进4 8米时左机翼和左发动机先后被撞掉，最后机头撞在山坡的岩石上，飞机左倾90°。机身后半部分搭在树上，前半部分触地。现场范围7 0米×17.5米。没有起火。撞击点明显，痕迹清晰，飞机严重损坏。

3.2 天气情况

长海航站天气实况

16:00风向90度，风速2米/秒，能见度2500米，轻雾，5个碎层云100米，8个层积云900米，场压993百帕。

17:00风向90°，风速4米/秒，能见度4000米，轻雾，6个碎层云100米，8个层积云900米，场压994百帕。

据失事现场附近的目击者反映，当时失事现场附近的山头都被云遮盖住了，看到飞机在上空通过时瞬间就进云了。空中保卫员说向前什么也看不到。通过调查判断当时天气600米以下间断看见。

经查阅有关记录、听陆空通话录音、看大连机场雷达录像和判听舱音记录等分析，排除航行管制及指挥责任。

3.3 飞机和发动机情况

（1）飞机

型号：Y12一4型

制造厂：哈尔滨飞机制造公司

出厂日期：1995年1月14日

出厂序号：001

适航证号：AC0917

适航证颁发日期：1995年2月8日

国籍登记号：NR 1 094

机身使用时间:441:04小时，998次起落

（2）发动机

发动序号：左发42611

          右发42619

发动机使用时间441:04小时

3.4 残骸检查情况

飞机机身后段基本完好，机身前半部损坏严重，机头撞烂。驾驶舱顶板、中央操纵台、仪表板因撞击而严重损坏，大都没有参考价值。机身的水平、垂直尾翼完好。与其连接的操纵机构完好。

经现场取样调查可以证实：

( 1）约3 0棵树被螺旋桨削断；

( 2）左、右发涡轮叶片没有过热和着火现象；

( 3）左、右螺旋桨叶片严重扭曲；

( 4）拆下左、右发燃油滤、滑油滤和磁性堵塞，没有发现异常。

以上说明失事前发动机处于工作状态。

经查看维修记录，近一个月来该机没有发现故障。飞机适航，经检查燃油合格。

3.5 机组技术和身体情况

机长xxx, 1958年7月开飞。曾飞过YA K-18、杜二、轰五、Y11, Y12、双水獭。1985年8月改装Y12。总飞行时间4 982:27小时，本机型飞行1 563小时，天气标准1/2，右座教员。

副驾驶xxx, 1965年9月开飞，曾飞过初教五、初教六、米格-15、Y11、Y12、双水獭。1986年3月改装Y12。总飞行时间5 342:26，本机型飞行812:36，天气标准2/0。

二人均按规定于1996年2月进行了理论考试和技术检查，考试合格，驾驶执照均在有效期内；1996年1月经民航东北管理局体检队进行年度体检，身体条件均符合飞行标准。飞行前机组没有饮酒，排除机组身体原因和空中失能因素。

3.6 人为破坏因素

该机起飞前，旅客及手提行李均经过了安全检查，未发现易燃、易#爆及其他危险品；据机上安全员讲飞行中机上秩序良好；事故现场目击者反映，当时没有爆炸、燃烧等现象；另外还提取了有关残骸，送大连公安局进行技术鉴定，结果未发现爆炸残留物，因此，可以排除人为破坏和暴力因素。飞机不超载。

4 事故原因

（1）机组违章飞行

此次飞行机组既不按照仪表程序飞行，也不按照目视规定飞行。按此次飞行机组既不按照仪表程序飞行，也不按照目视规定飞行。按照当时的天气情况，应该按照仪表进近程序进场，而机组并未这样做；塔台指挥让机组保持高度600米，加入右起落航线四边，机组认为那样做反倒复杂，坚持加入长四边；按照目视飞行规定，飞机不应该进云，而机组在按照目视飞行进场后，根据长海当时天气，600米以下间断能见地面，飞机在四转弯过程中却恰恰又进入了云中；而且这次四边飞得短，又提前进入四转弯（有可能误认地标），飞机进入四转弯时，不参考导航台的无线电方位指示，因而造成飞机五边航迹偏右3公里，加之高度低造成撞山。

（2）盲目蛮干

飞机进入大长山岛后，机组按照地标飞行，而最低下降高度确定在500英尺。这既不是机场仪表进近规定的最低下降高度（210米），也不是目视盘旋进近规定的最低下降高度（260米），当飞机下降低于500英尺时，警告灯闪亮，机组不顾警告仍继续下降。

（3）飞行作风不严谨，随意性大

 机组飞行资料不全。此次飞行没有任务书、没有放行单、没有检查单、没有长海及大连机场进近图和任何备降机场资料。根据舱音记录，整个飞行过程中机组没念检查单，没做起飞和进近简令。飞行资料没有标准本，有的是复印件，有的甚至是手抄本。

（4）机组飞行准备不认真

对特殊情况准备不充分，飞机从长海飞大连时天气就不大好，而且在大连起飞前机组用电话问过长海天气情况，回答是“和你去时差不多”。机组没有根据海岛天气形势变化快这一特点认真从技术上进行充分的准备，在开始能见后又间断能见时，由于思想准备不足而盲目飞行。

5 事故结论

由于机组违反规定，在不具备目视飞行的条件下不按照仪表程序飞行。在半能见的天气条件下进近着陆过程中，盲目下降高度，造成飞机撞山失事。

6 事故教训

（1）安全管理薄弱

该公司现有5种机型，担负的飞行任务复杂，作业点多分散，还负责哈尔滨飞机制造公司的试飞工作，机组常年出差在外，安全管理、安全教育只能靠打电话和发文件等方式，公司只有一名副经理分管安全和技术工作，同时还兼管部分经营管理，精力顾不过来，安全工作很难落实。

（2）公司管理混乱

在此次飞行中，机组一名成员一身兼三职（飞机过站时机械员、飞行时安全员和空中服务员）。由于负担太重，责任不落实，7名旅客中只有2人系安全带，所以造成旅客全部负伤，而且大都是骨折。另外为调查中还发现旅客客票、飞机舱单等均不符合规定。

（3）飞行人员技术素质低

该公司飞行员大多数来自空军航校，基础差，缺乏训练。公司有36架飞机，飞行员却只有64名，一架飞机不足2人，根本无法保证训练、熟练计划的完成。由于训练力度不够，造成部分人员技术素质低下，如这次事故的左座飞行员飞行时间已达5000多小时，当了10年副驾驶放下了机长。

（4）公司的上级主管部分对公司的安全管理不力

 飞龙公司成立10年来发生过4次事故，报废4架飞机，死亡10人，上级主管部门从未主动采取措施，帮助公司总结教训，制定改进措施。因此该公司安全上存在的问题比较多。

7安全建议

( 1）鉴于该公司的安全状况不好，飞行员技术素质低，建议停止该公司执行大连至长海航线飞行任务。

( 2）中国航空工业总公司所属目前有7家通用航空公司，多数公司在安全上都发生了问题，建议航空工业总公司成立独立的安全管理机构和技术管理机构。