1996年11月19日 无线电通信被干扰+情景意识弱+无线电通讯用语不标准导致两机跑道相撞

1996年11月19日，美国东部标准时间17：00，美联航一架比奇1900C飞机与一架比奇国王飞机在伊利诺伊州的昆西机场相撞。美联航快运公司5925航班在13号跑道上完成落地后滑跑，国王飞机正在4号跑道上进行起飞滑跑，两架飞机在跑道的交汇处相撞。

1 可能的事故原因

NTSB认为事故的可能成因是国王飞机的飞行员没有监听交通情况报告的无线电频率，加上没有扫视外面的交通情况，导致美联航快运公司5925航班在交汇跑道降落时，国王飞机已经开始起飞滑跑。

此外，另一架飞机（切诺基）干扰了无线电通信，使美联航快运公司的飞行员误解了来自国王飞机的通信，以为国王飞机会等待5925航班离开跑道后才起飞。

2 飞行情况

5925航班是从伊利诺伊州伯灵顿市开往昆西市的定期客运航班。航班由大湖航空代表美航快运公司执行。比奇1900C飞机上有10名乘客和2名飞行员。事发当天机组在04：15开始工作，执行当天的8个航班，共需飞行5. 36小时。在完成第5个航班后（从印第安纳州的特雷霍特到布卢明顿），因为机械故障机组要调机到芝加哥的奥黑尔机场，再换到当晚出事的这架飞机上继续执行航班。

故此5925航班已经晚点2小时45分钟，导致其中一个航段被取消，还要与另一个美联航快运公司的航班合并。15：00点飞机离开芝加哥飞往昆西。

国王飞机的机长与飞行员乘客当天刚执行完一个试飞任务，载4个想买这架国王飞机的买家回到昆西。国王飞机的机组把乘客送回昆西后正准备返回他们的基地。

3 飞行机组经历

5925航班的机长有4000飞行小时的经历，其中700小时在比奇1900C上。她在1993年加入大湖航空，在事发前9个月晋升为机长。事发前的3 0天，她飞行了91小时。上次通过熟练检查是在1996年9月。

5925航班的副驾驶有1950飞行小时的经验，其中800小时是在比奇1900C飞机上作副驾驶。他在事发前30天飞行了103小时。上次通过熟练检查是在1996年9月。

国王飞机的机长从环球航空退休。他累计有25647飞行小时，22小时是在出事的这架飞机上。1992年他从环球航空退休后，在斯科特空军基地的航空俱乐部当兼职飞行教员，还当兼职的飞行员。上次通过CFR135仪表考试是在1996年7月。

NTSB调查人员发现该飞行员于1991年还在环球航空供职时，因为没通过航线飞行检查，曾经从机长降职成飞行工程师。出事前6个月该飞行员还在执行教学飞行时出了一次没放起落架落地的事故，涉及的是塞斯纳172RG飞机。结果是FAA要求该飞行员接受纠正的培训，但在出事时该飞行员还没有完成该项纠正的培训。

国王飞机上的飞行员乘客累计1462飞行小时，出事时是她第一次飞国王飞机。她曾经受聘为飞安国际航空中心的地面教员，主要给航空公司的飞行员教导入门和初级培训。她还在斯科特空军基地的航空俱乐部当兼职飞行教员。她是一名合格的飞行教员，拥有单发和多发飞机的证书。相信在事发时她是为了累计飞行小时，以达到航空公司飞行员的资格。

国王飞机的机长当时也是帮忙飞行员乘客累计多发飞机的经历，所以事发时该飞行员乘客也在事发的飞机上。

切诺基飞机的飞行员于1996年2月得到私人飞机驾照，累极了80飞行小时。飞机上的乘客2周前刚得到私人飞机驾照并累计了44飞行小时。

4 天气情况

昆西机场在17：09时地面天气报告：风向070度，风速9节；能见度12英里；低空少云，云顶1400英尺多云，2000英尺密云；温度2℃；露点3℃。

5 事故过程

16：52，5925航班的机长利用昆西机场通用交通咨询频率（CTAF )通知机场说飞机在机场北面约3 0英里，准备使用13号跑道落地。她还问：“在该区域有没有别的飞机？”但没有人回答她的询问。

16：55，国王飞机的乘客飞行员报告“昆西空管，国王1127D正滑行，在4号跑道起飞”。数秒后，一架在国王飞机后面滑行的切诺基飞机的飞行员说“昆西空管，切诺基7646J，反方向滑行……向4号跑道滑行，昆西”。在听到切诺基飞行员报告后，5925航班的机长对副驾驶说“他们都要使用4号（跑道）”。机长还问：“你还是计划使用13号，对吗？”副驾驶回答说“是的，除非情况不好，到时在4号顺风落地，但现在还是计划在13号”。

1分钟后机长在CTAF上说“昆西地区空管，大湖航空251是比奇飞机，目前在机场以北10英里。我们会在左边进近，使用昆西13号跑道，有其他飞机吗？”还是没有人回答。

同时有一架切诺基飞机在国王飞机后滑行，按切诺基飞行员的说法国王飞机在跑道等待起飞时，他的飞机也在4号跑道上面。

16：59，国王飞机的飞行员乘客说：“昆西空管，国王航空……在4号跑道等待，会……用该跑道离港，航向……东南，昆西。”5925航班的机长说：“她现在用4号跑道？”副驾驶回答：“是的”。机长随即说：“昆西地区空管，大湖航空251是比奇飞机……准备拐弯……离昆西13号跑道最后5英里。”然后说：“最后阶段接近13号跑道……飞机在4号跑道等待或者是你们要起飞？”国王飞机的飞行员没有回答。

但此时切诺基飞机机的飞行员回答说“7646J……正等待……在4号跑道上离港，”但驾驶舱话音记录器录到一个简短的中断，因为当时比奇1900C飞机的近地告警系统（GPWS）发出一个“200”的告警。驾驶舱话音记录器录得切诺基飞机发出的通话的最后部分“（听不清楚的话语）在上面，国王飞机。”5925航班的机长回答说：“OK，先生，我们会在几秒之后通过跑道的交汇点，（听不清楚的话语）我们感谢。”

目击者说5925航班的着陆灯亮起，在13号跑道正常着陆。安全委员会进行的飞机性能和能见度测试显示国王飞机在5925航班触地前13秒开始起飞滑跑，切诺基飞机里的人告诉调查人员说国王飞机在跑道上等了13分钟左右然后开始起飞滑跑。切诺基飞机的机长说他没有听到国王飞机在CTAF上宣布起飞，而在5925航班的CVR也没有记录到。

17：01，5925航班进行着陆滑跑时与国王飞机在13号跑道和4号跑道的交汇处相撞。切诺基飞机的乘客告诉调查人员说他当时在看这两架飞机，但以为他们能躲开对方。切诺基飞机的飞行员后来说他不知道这两条跑道有交叉的地方。

6 现场和残骸情况

两架飞机的大翼紧扣在一起，在13号跑道的东侧停了下来。

（1）比奇1900 C飞机的残骸

调查人员记录到长达475英尺的轮胎痕迹，胎痕在飞机相撞处消失。事后的大火把飞机上机身大部分烧毁，包括驾驶舱区域和两个大翼。机头从前驾驶舱部分与机身分离，机尾却是完整的。大火还烧毁前登机梯的舱门。调查人员发现门上的锁扣和控制手柄组件完全或部分扣上。

（2）国王A90飞机的残骸

从跑道上的轮胎痕迹看，国王飞机在与比奇1900C飞机相撞前向右猛烈转向滑行了260英尺。除了右翼的最外部分和右平尾外，整架国王飞机在撞击后被大火吞噬。

（3）事故伤亡情况

安全委员会认为飞机的相撞力量不足以致命，但相信出事后起火的速度和猛烈程度导致国王飞机的机组无法逃命。救援人员在驾驶舱座椅后面发现了他们的遗体，证明他们在抵达出口前就敌不过浓烟和大火。

（4）尝试救援

比奇1900C飞机有5个出口：两个在右翼，一个在左翼，还有主舱的舱门。

一个其他航空公司（FBO）的飞行员和正等候5925航班到达的两个美联航快运比奇1900C飞行员最早到达事发现场。他们都说在抵达时国王飞机和比奇1900C飞机的右面已经陷入大火中。美联航快运其中一名飞行员说他打开比奇1900C飞机左右货舱门时滚滚黑烟冒出。FBO的飞行员发现他透过舷窗看不到机舱内部，因为机舱里好像满布黑烟。两名飞行员跑到机身的左前方，FBO的飞行员说他看到机长的头和手臂从她左边的窗口伸了出来。她请他们赶快开门。

FBO飞行员说他发现前登机梯舱门手柄处于6点钟位置（没锁上）。他尝试转动手柄到各个方向并使劲拉门，但还是打不开。美联航快运的飞行员也来帮忙，他把手柄从3点钟（锁上）位置往下转到打开位置的时候，同时按动手柄上方的按钮。他说他在转动时感觉手柄是正常的，但门还是不能打开。

机长的遗体处于驾驶舱里，副驾驶的遗体被发现处于右大翼逃生门与前登机梯之间的位置。因为当时右边正起火，副驾驶可能要跑向左大翼的逃生门，但在到达前已经敌不过大火和浓烟。目击者没有看见烟从左大翼逃生门喷出，证明门没有被打开。

7 分析：美联航快运机组的表现

在进近时机场上的飞机都可以看到比奇1900C飞机。证人们（包括在国王飞机后面滑行的切诺基飞机上的人员）说他们看见了飞机，并看到它的着陆灯是亮着的。

飞机的机长在进近时多次报告位置，并询问其他飞机的情况。此外机组商议4号跑道上有两架飞机要起飞，如果需要他们也改用4号跑道，机长在离机场10英里时曾要求知道关于其他飞机的情况，预留有足够的时间去改用其他跑道。看到国王飞机进人4号跑道后，机长还问“飞机是在4号跑道等待还是你们要起飞？”尽管机长应该更慎重地指明是国王飞机，安全委员会认为她的通话已经足够清楚指明，其他人应该明白她的意思。

切诺基飞机的飞行员在机长喊话后发出话音（“7646J……正等待……在4号跑道上离港……[通话中断]在上面，国王飞机”），好像是在回答她的问题。因为当时比奇1900C飞机的GPWS发出告警，使通话短暂中断。当时机长应该慎重地要求重复通话，她的回答（“OK，先生，我们会在几秒之后通过跑道的交汇点……我们感谢”）已经清楚地表示她当时相信她是与在跑道上等待起飞的飞机通话。如果不是的话，她觉得应该有人提出更正。

微妙的提示可以发现通话不是从国王飞机发出的。因为说话的人说了一个不同的飞机注册号，而且说话人的性别也与前面国王飞机通话的人不同。但是当时机组可能在全神贯注地操纵飞机降落，加上说话的人说“国王飞机”而不是说“切诺基飞机”，所以机组没理由认为通话是从另外一架飞机发出，而不是从国王飞机发出的。这样他们就没注意这些微妙的提示。因为他们相信收到的是飞机会在跑道等待的保证，机组在降落的过程里就没有太注意国王飞机的动态。

安全委员会总结认为机组在协调进近和降落时已经做了足够的努力，无论是通过无线电通话或者是目视观察。

8 分析：国王飞机的飞行员和飞行员乘客的表现

调查人员相信机长当时正在给飞行员乘客讲课。其他报告也指出机长曾在多发飞机上给这位飞行员乘客讲过课。刚乘国王飞机回昆西的乘客也证实在飞机上机长好像是给飞行员乘客讲课，所以非常可能的是从昆西回程时机长继续给飞行员乘客讲课。

国王飞机在16：59发出最后一次的无线电通信。当时飞行员乘客说：“……正在离港的跑道……昆西。”飞机停留在04跑道上约1分钟，然后才起飞。调查人员发现没有证据说明飞行员乘客曾发出起飞的通知。所有记录的仪器，包括比奇1900C飞机的CVR，以及其他监控昆西机场通用交通咨询频率的设备，甚至切诺基飞机的飞行员都没有听到国王飞机发出起飞通知。

飞行员乘客曾在起飞前1分钟使用CTAF说：“……正在离港的跑道……”因为没理由在之后转换频率，所以可以说当时的无线电设备是正常工作的。调查人员相信哪怕有突然的故障影响发射的信号，也不会影响飞行员收听从CTAF接收到的信号。

9 分析：切诺基飞机飞行员的表现

根据安全委员会的报告，切诺基的飞行员在无线电通信中显得经验不足。最初的通信里他说：“……反向滑行……滑行到4号跑道，昆西。”当飞行员在跑道上以与飞机起飞或下降的相反方向滑行才叫反向滑行。该飞行员显然不是这样做的。因为听到这句话5925航班的机长就对副驾驶说：“他们（国王和切诺基）都准备用4号跑道。”

使情况更复杂的是这名飞行员还回答了5925航班的机长问国王飞机的问题：“……飞机（国王）要停在4号跑道等待，还是你们要起飞？”切诺基的飞行员告诉调查人员说他以为这问题是国王飞机上的飞行员对他提出的，所以他回答说：“7646J……正等待……在4号跑道等待离港……国王飞机。”按安全委员会的说法，他的回答是没有必要的，而且也不恰当。因为当时他不是排在第一位等待飞。而国王飞机的飞行员也没理由对他问这种问题。

这名飞行员也没有按飞行员资料手册的建议，在无线电通话时把机型（切诺基）加到飞机注册号的前面。当他听到女机长说：“OK，我们将要通过你的交汇处。”他更应该察觉到女机长误把他的通话当成是国王飞机的回答。使误会加深的是他没有改正这些错误，导致5925航班的机组相信国王飞机会继续在4号跑道上等待。

切诺基的飞行员和乘客（也有飞行执照）都看见两架飞机越靠越近，但他们都没有向5925航班或者是国王飞机发出警告。切诺基的飞行员告诉调查人员说他不知道两条跑道是交汇的，而乘客则以为两架飞机不会撞上。安全委员会总结认为切诺基的飞行员缺乏经验，他没有意识到两架飞机相撞的惨剧将要发生，所以没有发出警告。

10 能见度试验

调查人员进行了几次试验来找出比奇1900C飞机从远处看的能见度，还有它在黄昏时是否可以被清楚地看见。他们还进行了摄像能见度试验，以找出飞机在飞行员视线里出现的具体位置。

（1）清晰度和能见度试验

事故发生后的第3天16：37——17：08，气象条件也与事发处于相同的情况下，两名调查人员开车到4号跑道的末段观察。他们坐在车里观察飞机落地。他们观看一架国王飞机在13号跑道顺风降落，他们发现在整个降落过程里，飞机的着陆灯都很清楚地被看见。调查人员还看到一架多发飞机和一架公务机在13号跑道上起飞。调查人员发现视野良好，没有障碍物阻挡视线。

调查人员在同日的18：00——19： 30还做了其他的能见度测试。使用了一架比奇1900C飞机和一架国王飞机。比奇1900C飞机有两个试飞员，加上一位调查人员在观察员的座位上。飞机起飞后向左拐，绕场一周后回来在13号跑道落地。同时另一位调查人员则把国王飞机停在与相撞点相似的地方。调查人员坐在飞机的左座。

在比奇1900C飞机降落的过程中，国王飞机里的调查人员发现国王飞机的后窗框挡住了他看比奇飞机的视线。然后也进行了第2和第3次试验，调查人员分别坐在右座和左座上。而飞机则停在比第1次试验往前100英尺的地方。当比奇飞机在最后进近阶段，距离约200英尺时，国王飞机在4号跑道上进行了一次快速滑行。两次试验的结果都发现比奇飞机出现在国王飞机飞行员的前窗框边上。

（2）摄像能见度试验

在滑行试验收集到的摄像数据显示，5925航班的机长或副驾驶并不能清楚地看到国王飞机。在飞机触地前10～30 秒开始直至两机相撞一刹那的时间段里，国王飞机部分是挡在他们视线之外的。

当国王飞机停在4号跑道上时，飞行员的视线在左边72度范围里都没有被遮挡。但试验显示当国王飞机开始起飞滑跑后，飞行员和乘客身份的飞行员对跑道的视线就会轮替着被遮挡。这就是说当飞行员视线清楚时，飞行员乘客的视线就会被遮挡。而飞行员乘客视线无阻时，飞行员的视线就会被挡住。

11 机载登机梯舱门

安全委员会的结论认为机载登机梯舱门不能打开的原因是撞机意外使门/门框系统变形，导致控制开门的钢索松开。制造比奇1900C的雷神公司表示，只要钢索松开1/4英寸，开门的装置就不能完全转动，门就开不了。

12 教训和实际应用

1、使用标准的无线电通信用语。例如，“使用该跑道离港”并不是标准宣告要起飞的方法。这会引起不同的理解。

2、不要插入不必要和不恰当的通信。这样会引起混乱并导致各方不能清楚了解目前的情况。

3、要清楚明白通信的词汇和用语。切诺基的飞行员说“反方向滑行”，实际上他并没有这样做。这样导致5925航班的机组对整个情景的意识出现了错误。

4、要求自己对整个机场的布局了解清楚。如果不清楚机场的机坪、滑行道和跑道的具体布局，一定要画一张简单的图来理解清楚。切诺基的机长和乘客都对调查人员说他们看见5925航班和国王飞机越靠越近，但以为两条跑道没有交叉，所以没有向他们发出警告。