1996年11月19日 情景意识差+外部环境观察不当+没有执行标准的无线电通话程序导致两机跑道起飞相撞

1 概述

下列致命性事件摘自国家运输安全委员会（NTSB）文件。两架航空器一个起飞一个落地，在跑道交叉口相遇。这是任何错误中最严重的场景了。

NTSB报告：AAR-97-04

年、月份：1996年11月19日

当地时间：1801中部标准时间（CST）

单位：UIN，Quincy Regional-Baldwin Field （图 5. 8）

地点：伊利诺斯州，Quincy

飞行状态：目视气象条件

航空器1： Beech 1900C

航空器2：Beech King Air

航空器3：通用航空类单发航空器（Cherokee）

航空器1的驾驶员：机长，4000小时；第一副驾驶员，1950小时

航空器2的驾驶员：机长，25647小时

航空器3的驾驶员：机长

事件描述：跑道侵入

事件后果：致命碰撞

2 事件经过

1996年11月19日，在伊利诺斯州Quincy附近的Quincy市政机场，一架合众快递航空公司航班5925/N87GLBeechcraft 1900C 与一架 Beech King Air A90/N1127D 相撞。

5925航班完成了在跑道13的着陆滑跑，而King Air正在跑道04上起飞。在两个跑道的交叉口处，这两个航空器相撞了。5925航班上的10名乘客、两名机组以及King Air上的两名乘客全部死亡。

5925航班是依据联邦条例法典第14集第135部的规定运行的定期客运航班。该航班是由以合众快递航空公司名义经营的“大湖航空有限公司”经营的。King Air是依据联邦条例法典第14集第91部的规定运行的。

根据舱音记录仪，在16点52分07秒，一个好像是5925航班机长的女性声音在Quincy统一活动咨询频率（CTAF）上说，飞机现在机场以北30英里处，准备在跑道13上着陆；她还问：“如果这个区域有活动请告知。”之后，对这个请求没有任何的回答。

在16点55分19秒，一个好像是King Air上的女性声音宣布。Quincy活动，King Air 1127D开始滑行……跑道04起飞。

在16点55分40秒，舱音记录仪记录到了一架跟在King Air后面滑行的通用航空类单发机男性驾驶员宣布：“Quincy活动，Cherokee 7646J开始滑行，到跑道04。”

在16点55分48秒，5925航班机长向第一副驾驶员说：“他们都在用跑道04。”然后机长问：“你还打算使用跑道13对吗？”第一副驾驶答道：“是的，除非看起来有什么不好，那我们就加入跑道04号的三边，但是……在打算使用跑道13。”

在16点56分56秒，5925航班机长在CTAF上宣布：“Quincy区域活动Traffic，大湖航空公司2501是一架Beech飞机，目前在机场以北10英里处。我们将进入Quincy机场跑道13左起落航线的四边。如果有什么其他活动告知。”没有任何回答。

在16点59分03秒，King Air的女性宣布：“Quincy活动，King Air 1127D跑道04外等待。利用该跑道起飞，航向东南。”

在16点59分19秒，5925机长说：“她现在在从跑道4上起飞吗？”第一副驾驶回答：“是的。”

根据Cherokee驾驶员的说法，King Air航空器在跑道04上拉起得很高，足以让Cherokee进入到跑道36上。当King Air上了跑道04后，Cherokee航空器机长把航空器滑行进了跑道外的试车区。

注1：公司的做法是让不驾驶航空器的驾驶员负责无线电通讯。

注2：CTAF是指定驾驶员在无管制机场使用的频率。驾驶员使用这一频率广播他们的位置或者拟议飞行意图及地面操作。

注3：在事故回顾中，Cherokee的驾驶员说他听到广播时也看到飞机，他还说当时在五边上看到了两个机翼上的灯。

在17点00分16秒，航班5925的机长报告说，飞机在“跑道13短五边上”，然后问：“航空器是在跑道04外等待还是你们已经起飞了？”King Air没有回答这个问询。

在17点00分28秒，Cherokee的驾驶员说道：“7646J……等待……在跑道04起飞。”然后，舱音记录仪记录到来自Beech 1900C近地告警系统（GPWS）上沉闷的“200（英尺）告警”广播，之后这段通话记录中断了一段。然后舱音记录仪记录了Cherokee发出的最后通话是“（莫名其妙的话）ON THE UH，KING AIR”。

在17点00分37秒，航班5925的机长回复说：“好，我们将在几秒钟内通过你们的交叉口。（莫名其妙的话）我们感谢这个。”

据Cherokee的驾驶员和乘客及当时开车经过机场看到航班5925进近和着陆的驾驶员所说，航班5925的着陆灯是亮着的。Cherokee的乘客说飞机正常着陆在跑道13上。航空器性能的时间和距离数据以及NTSB进行的能见度研究显示表明，King Air在航班5925于17点00分59秒着陆前13秒开始起飞滑跑。Cherokee的乘员说King Air起飞滑跑前已在跑道上停留了大约1分钟。Cherokee的驾驶员说他没有在CTAF上听到King Air发出起飞通告。Beech 1990C舱音记录仪上也没有记录。

Cherokee驾驶员说他在跑道试车区等待时听到过航班5925机长的一次呼叫，然而，他记得她说的是飞机在2英里外的五边上。

依据舱音记录仪的文字记录，这次呼叫是Cherokee的驾驶员用CTAF发出的第二次呼叫。

在事后分析中，Cherokee的驾驶员回忆说，他在从Quincy机场起飞前的第二次呼叫是跟在包括“K ing Air……滑行并等待”这样的通话之后。他说当时他没有听到整个通话，但当时他认为通话是King Air发出的，而且可能是King Air的驾驶员在和他说话。在他问他的乘客是否听懂这个通话之后，他的乘客的回答是否定的。于是他发送道：“King Air，这是Cherokee7646……我就在你后面，等待你起飞。”

Cherokee驾驶员说他不记得听到任何关于交叉口的通话。

一个在FBO内等待的驾驶员说在事故发生不久前记得听到一个男人的声音“快给油门（stepping on）”，同时也听到一个女性声音。

所有其他守听CTAF的目击者都没有报告说听到“快给油门（stepping on）”这样的通话。

在17点01分，在航班5925着陆滑跑期间，这架飞机与King Air在跑道13和04的交叉点相撞。

图1 Quincy Regional-Baldwin Field（该机场图不适合用于航行目的）

3 NTSB的定论

NTSB判断说，这起事故可能的原因是King Air A90 的驾驶员没有有效地守听统一活动咨询频率（CTAF）或目视扫视其他交通状况，导致他们在Beech 1900C（合众快递航班5925）正在着陆于一个交叉跑道时开始了起飞滑跑。Cherokee的驾驶员发出的断断续续的无线电通话也是一个原因，因为它导致Beech1900C驾驶员将通话误解为King Air发出的，以为King Air会在航班5925脱离跑道后才开始起飞。