1997年5月22日 注意力分散+机组配合不当+工作负荷大+CRM混乱导致着陆进近时飞机失速

1 概述

1997年5月22日，一架A310飞机的机组执行雅加达（印度尼西亚）到达卡（孟加拉国）的航班。机长是操纵飞机的驾驶员（PF)；副驾驶是不操纵飞机的驾驶员（PNF)。自动驾驶在起飞后接通。从雅加达起飞后到飞机平飞前，没有发生异常情况。到达飞行高度层360后不久，飞机自动油门系统故障。在余下的飞行中，机组人工操纵发动机推力。

当机组开始下降准备着陆进近时，已是黑夜。在达卡机场附近观察到雷雨。机组开始向14号跑道作仪表VOR（甚高频全向信标）进近，自动驾驶接通，自动油门系统故障。飞机的总重为118吨，速度为初始进近20。襟翼构型要求的I44节速度。在初始进近中，下降到1500英尺并在达到该高度后不久，机长操纵飞机，选择自动驾驶的航向选择方式，人工控制发动机推力,避开积雨云。

在下降的最后阶段，发动机推力手柄处于慢车位置。到达1500英尺的高度后，机长立即开始执行平飞转弯，转向最终进近航道。机长因观察气象雷达并试图控制飞机截获最终航道而分心，没能注意到空速的急剧下降，没能相应操纵发动机推力手柄来控制速度。副驾驶在进近中一直不积极主动，没有监视飞行参数，没有告诉机长飞机速度在减小。飞机速度减小到122节，远远低于给定航空器重量和构型的最低可选择速度值。自动驾驶继续保持高度，增加航空器的附仰角。

当飞机的上仰角增加到接近20°，抖杆立即自动激活，表明飞机接近失速飞行条件。在此刻，机长注意到空速减小，迅速将发动机推力增加到90％N1。空速增加到正常值，飞机恢复正常飞行。余下的进近和着陆顺利完成，没有发生任何偏离。

附加信息：

机组成员首次执行飞往达卡机场的航班。

该航空公司的政策要求，对于机长从未飞过的机场（即机长从来操纵航空器降落过的机场），在机长执行飞行前必须至少一次作为独立的观察员飞往该机场。在事发前，机长和副驾驶都从未飞过达卡机场，这违反了该公司的此项要求。

事发时，机组成员的飞行经历如下：

机长41岁，男，他的总飞行时间为8911小时；在A310尾机上的总飞行时间为1617小时；在A310飞机上作为机长的飞行时间为695小时。

副驾驶47岁，男，他的总飞行时间为12719小时，但他的A310飞机副驾驶飞行时间记录仅有339小时。在参加A310飞机转机型训练前，他在带一名领航员和一名飞行机械员的机组操纵的传统航空器上担任机长。

A310自动油门故障清楚指示在两个驾驶员主飞行显示上和航空器电子中央监视器（ECAM）上。在飞行中任何时候它不可由人工清除也不会自动清除。

在飞机飞行管理计算机（FMC）数据库中没有达卡机场的导航数据，机组利用可获得的飞行文件，通过控制显示组件(CDU)人工输入了要求的数据，在飞行管理计算机中生成进近机动飞行。

此事件是在进行记录的飞行数据分析时发现的，这项工作是该航空公司飞行安全控制政策的一部分。

事发时达卡机场的气象条件如下：风090度15节，能见度6公里，多积雨云，云底高1500（用英尺，温度32℃，机场修正海平面气压（QNH）为1004百帕。

2 事件分析

只要驾驶员在自动化航空器上有几百飞行小时记录，飞行这种飞机（A310）可能看上去是项容易的任务。但是，与任何机器一样，飞机中的任何系统都可能故障，有时，甚至在自动化航空器系统上发生。如果驾驶员没有考虑到实际的航空器状态，故障可能突然将平和、轻松的飞行改变为对机组的严峻挑战。时间不足，不可避免地导致机组差错。但飞行机组必须具有专业技能来克服故障带来的困难，并成功完成飞行。

这一案例说明了类似的情况。当时机组成员幸运地克服了问题，虽说问题很大程度上是他们自己和他人不安全的行为引起的。

2.1 不安全行为：机组的感知和基本技能差错和副驾驶的日常性违规

机长的感知差错是该事件的直接原因。在进近中，机长（操纵飞机的驾驶员）的飞行控制任务过于繁重。在夜间飞行条件下，在不熟悉的机场进近，机长不得不同时跟随进近航路，避免积雨云，截获并保持最终进近航道，还不得不人工保持航空器空速。需要处理的信息量显然超过了机长的感知能力，他失去了对空速的控制。

副驾驶（不操纵飞机的驾驶员）的基本技能差错，是产生令人不满意的机长工作条件的众多因素中的主要因素。他没有考虑自动油门故障，没有仔细监视飞行参数来帮助机长，没有注意到空速下降，因而没有向机长提醒这一危险情况。

副驾驶的日常违规是他的主要差错运行程序和两人制机组控制的自动化航空器的特定设计严格要求不操纵飞机的驾驶员不断监视所有飞行参数，告诉操纵飞机的驾驶员任何偏离，准备好帮助操纵飞机的驾驶员控制飞机。但该副驾驶先前是传统航空器上的机长，他习惯性地违反上述要求，选择在此次航班中做个消极的观察员。副驾驶的这种危险态度可用过分自信来解释；多少年来，他先前的机组成员都在他的手下工作，而他在任何飞行中都没有在其他人监督下工作过。

两名驾驶员的差错，加之副驾驶的违规，都是潜在灾难的直因，严重危及飞行安全。

2.2 不安全行为的前提条件：不合标准的操作行为，包括机组资源管理不当和人员准备状态

机组成员在夜间不熟悉的机场进行仪表VOR进近，且航空器自动油门系统已故障。

因航空器数据库中没有目的地机场条件的信息，进近的准备变得复杂。进近中，机场附近的雷雨天气条件要求机组在跟随进近航路、保持安全高度的同时，额外注意避开积雨云。

机组执行的VOR进近与仪表着陆系统（ILS）进近相比是相对复杂的机动飞行。VOR进近还是一种非精密仪表进近，这种进近要求机组仔细做好进近准备和良好的机组配合。

当执行进近时，无论机长还是副驾驶都没有表现出必需的机组资源管理能力。机长试图单独执行所有操作。他没有督促副驾驶积极履行不操纵飞机的驾驶员职责，包括注意到自动油门系统故障。副驾驶没有准备好在这次飞行中正确履行其飞行职责。他没有能力参与到机组协同工作中，满足于担任消极的观察员角色。

在这次起行中，机组资源管理不当引起的不符合标准的操作行为表现在两名机组成员身上，特别是副驾驶没有做好执行飞行任务的准备。

2.3 不安全管理：管理违规和不合适的运行计划

不安全飞行运行管理导致指派训练不充分的机组执行要求的飞行任务；该任务超出了机组的专业技术能力。

飞行运行管理人员违反了公司政策，指派机组完成不熟悉机场（达卡机场）的飞行任务，而没有检查该机长是否到过达卡机场。机组成员首次执行飞往达卡机场的航班，他们从未看过，甚至未作为观察员到过达卡机场。

飞行运行管理人员安排了不合适的计划，将飞行任务指派给未经过圆满的机组资源管理训练的机组。机组配对也对飞行安全产生了消极影响。副驾驶比机长大6岁，在A310飞机上的飞行经历比机长少很多，在这种特殊情况下陪伴机长不是好的选择。

2.4 组织影响：令人不满意的组织过程、资源管理和组织氛围

令人不满意的航空公司飞行运行组织是将不合适任务指派给不合格飞行机组的原因。

糟糕的公司资源管理是飞行机组缺乏充足的机组资源管理(CRM）训练的原因，也是飞机的飞行管理计算机数据库中缺乏所需导航数据的原因。

公司纪律差，这一点表现在管理人员没有令人满意地履行职责，为机组提供顺利完成任务的可能性，还表现在机组没有尽快报告事件上。

3 事件本该避免

无论机长还是副驾驶都既没有正确履行他们的专业飞行职责，也没有正确履行他们的管理职责。

如果机长采取下列行动，则这起事件可能已被预防：

（1）在离场前，仔细评估他的机组对安全完成飞行的准备情况，坚持分配另一机组完成此次飞行或者在机组中包括一名飞行教员；

（2）在进近中组织机组协同工作，既确保飞行轨迹又保持适当的飞行参数；

督促副驾驶正确履行不操纵飞机驾驶员的职责。

如果副驾驶采取下列行动，则这起事件可能不会发生：

（1）不违反对不操纵飞机驾驶员的要求，执行低头飞行，仔细监视所有飞行相关指示；

（2）及时通知机长空速下降，帮助机长保持飞行轨迹参数。

自动化航空器要求它们的机组作为组织良好的团队工作。如果机组成员仔细地让自己和航空器做好进近准备，表现出充足的机组资源管理能力，以及在进近中进行良好的机组配合，则此起事件可能已被防止。在这起事件中，副驾驶应立即注意到所有航空器飞行参数的偏离并迅速告诉机长。机长应有更多时间评估飞行情况并作出正确决策。

如果飞行运行管理人员没有将飞行任务指派给机组资源管理训练不充分的机组，则此起事件可能已被防止；在指派的机组中，机长完全不熟悉目的地机场，甚至从未作为观察员到过该机场，副驾驶在该型飞机上只有不多的飞行经历。

航空公司上层执行官员如果以确保飞行机组接受充足的机组资源管理训练的方式来管理公司资源，则他们可能已制止此起事件和明显减少飞行安全风险。上层管理人员如果确立了可接受的监督纪律，可能已制止了违反公司规则，特别是可能已制止指派未做好准备的机组参与此次飞行。为公司数据库中提供所需的导航信息也可能已改善飞行机组对着陆进近的准备，减小机组差错的风险。

驾驶员的优先工作清单：对航空器系统状态的考虑

监视实际的航空器状态，特别是在重要的飞行阶段，有助于预防驾驶员在意外或者困难的飞行条件下犯错误。

如果航空公司执行官员和其他人员以专业和有纪律的方式工作，则许多航空灾难可能已被防止。遗憾的是，这种理想状态并不总能被观察到。虽然可能性极少，但仍存在出现不良事件、差错和违规的可能性以及航空器系统故障的可能性，从而存在预防灾难的最后一环，它就是机组熟练性。

在每次飞行中，特别是在自动化航空器的飞行中，机长与副驾驶一起，必须组织并熟练执行航空器系统运行状况的监视和评估。该行为有助于驾驶员处理困难的飞行情况，从而安全完成飞行。