1997年7月20日 北方航空公司大连公司MD-82型B-2136号飞机一般飞行事故

1 概述

1997年7月20日，中国北方航空公司大连公司MD-82型B-2136号飞机执行大连—武汉CJ6331航班任务，在大连周水子机场中断起飞过程中冲出跑道。机上旅客126人，空勤组10人（其中飞行组3人，安全员2人，乘务员5人），人员安全，飞机受损。

2 事实情况

2.1 经过情况

当天该机08:05开车后滑出，检查刹车正常，滑行中机组使用刹车感觉效果明显。08:11飞机滑行至跑道东头，准备向282。方向起飞。08:11:31经塔台同意飞机开始起飞滑跑。08:12:05，速度约123海里/小时时，自动油门自动脱开，同时EPR（表示发动机功率）表极限指标下掉，飞行方式信号牌（FMA）自动油门故障红灯闪亮，额定推力指示器出现故障显示，机组做中断起飞处置。08:12:07机组收油门，EPR开始减小。4秒钟后，即08:12:11 ，EPR减至最小值，接着减速板放出，此时速度已达144海里/小时（V1为134海里/小时），飞机已滑跑约1620米。08:12:12反推开始起作用，但反推EPR值较小（左1.467，右1.142)。8秒钟后，08:12:20反推达最大值（左2.115，右2.030 )。期间，油门减至最小后，机组开始使用刹车，但刹车压力增加较慢，至08:12:18刹车压力才逐渐达到最大值（约2 900 psi)。在中断起飞的滑跑过程中，主轮痕迹一直在中心线偏右。飞机滑跑2300米，距跑道西端约1000米时机组关停左发，随后关停右发(双发关停后飞行数据记录器停止工作)。此时飞机仍以95海里/小时的速度冲向跑道头，随后，机组感到飞机难以在跑道内停住，为躲避跑道外的障碍物，急蹬左舵。在距跑道头约300米时，两主轮贴近中心线右侧，前轮逐渐偏向中心线左侧，机头向左偏，飞机带着右侧滑冲出跑道后，前轮、右机翼、右主轮、左主轮先后撞上距跑道头100米处的第一排横向引进灯及水泥基座，前起落架和右主起落架折起，左主起落架折断脱离机体。飞机停在距跑道头217米，距跑道延长线右侧6米处，机身贴地，机头朝向170度。

2.2 现场勘测情况

2.2.1 飞机滑跑轨迹

飞机滑跑至约2 400米之前轨迹基本正常，在2 400米前后飞机轨迹出现较明显的右偏（最远处约偏6米），后又逐渐向左靠近中心线。在距跑道西端约300米处，前轮痕迹与主轮痕迹交叉并逐渐向左偏出。至跑道西端，前轮痕迹与左主轮间距9. 1米。撞引进灯处前轮痕迹与左主轮间距9.1米，两主轮间距3.2米。此后，两主轮痕迹逐渐合并，前轮、主轮痕迹至飞机停住位。

2.2.2 飞机散落物分布情况

散落物在飞机东侧是散状分布。以飞机和指北方向线为基准：98度18.3米处左主起落架；95度46米处左主起落架防护板；92度47米处轮毂卡环；117度4 9米处特高频天线；121度4 4米处前轮轮胎；1 22度46.5米处前轮防护板；1 25度2 6米处前轮轮毂；146度4 2米处前起落架左舱门。

此外，3具跑道引进灯被碰碎，灯杆倒地，水泥基座被掀翻。

2.2.3 飞行组技术和身体情况

（1）技术情况

机长：x x x（右座），男，1959年12月21日出生，天气标准1/1，右座教员，总飞行时间10866小时49分。

所飞过机型：Y5 (648小时39分），A n-24 (1906小时）。

现飞机型：MD-82型，飞行8 312小时（单飞6 834小时）。

1996年11月2 3日年度执照检查技术合格。

副驾驶．xxx（左座），男，1951年3月12日出生，天气标准2/2总飞行时间6 285小时5 4分。

所飞过机型：初教六（168小时44分），杜二型（66小时33分），轰五、轰六型（2205小时51分）。

现飞机型：M D-82型，飞行3844小时4 6分。

1996年12月23日年度执照检查技术合格。

机械员：x x x，男，1955年4月17日出生（报务员转机械员），总飞行时间7 062小时53分。其中报务员飞行时间2159小时46分；机械员飞行时间4903小时07分。

1996年9月年度执照检查技术合格。

（2）持证情况

机长x x x，驾驶员执照有效期至1997年11月，体检合格证在有效期内。

副驾驶x x x，驾驶员执照有效期至1997年12月，体检合格证在有效期内。

机械员x x x：机械员执照有效期至1997年9月，体检合格证在有效期内。

（3）身体健康情况

机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常。排除机组失能。

2.3 机场天气和通信设备情况

（1）天气预报

7月2 0日大连机场航站预报：5：00-14：00 ，200度风4米/秒；能见度3 200米；阵雨、轻雾；云：5-7个量240米，8个量800米，1-4个量低云90米；短时能见度2 000米；雷雨。

 ( 2）大连机场天气实况

07:30, 200度风4米/秒；能见度4 000米；雷暴、阵雨、轻雾；5-7个量低120米，5-7个量雷雨云600米，8个量低云800米。

08:00，180度风2米/秒，能见度4000米；阵雨、轻雾；5~7个量低云150米，1-3个量雷雨云600米，8个量低云800米。

通过听陆空通话录音•确认当时的通信设备工作正常。天气符合机场开放标准。

2.4 飞机和发动机情况

2.4.1 飞机

型号：MD-82型客机

制造厂：上海航空工业公司组装生产

注册号：B-2136

出厂序号：49520

出厂日期：1991年2月28日中国北方航空公司购进使用。

          至1997年7月19日总飞行时间15307小时17分。

适航证号：AC0251

国籍登记证号：NR0848

电台执照号：95-422

2.4.2 发动机

型号：JT8D一217A

制造厂：美国P& W公司

序号：左-717455右-709966

至1997年7月I 9日，左发使用时间：19 461小时04分；右发使

用时间：19 320小时1 9分。

2.4.3 文件资料检查

飞机大修时间：1997年4月8日至5月22日

大修后A检时间：1997年7月18日

7月20日事故前，该机技术档案资料清楚，没有保留项目和保留故障，维修工作有效，飞机技术状况良好，飞机适航。

经检查维修记录，该机从1997年7月18日完成A检至7月20日飞行前，没有报告或发现“自动油门脱开”的故障。

2.4.4 飞机损伤情况

（1）左、右机身579 - 598站位处蒙皮起皱，左侧1-17长桁断裂，右侧长桁拉伸变形；电子舱门框严重扭曲变形，前边框断裂，门四周蒙皮结构扭曲变形；中央翼卜部整流包皮严重损伤。

（2）前起落架侧撑杆折断，前轮脱落，前起落架支柱向后折起将电子舱门压坏，前起落架的支持结构左侧腹板变形，支柱变形。

（3）左主起落架折断，舱门扯掉，支持结构多处金属碰撞缺损；

（4）右主起落架收放作动筒内筒折断，右主起落架舱门压入轮舱，舱门与周围结构严重变形。

（5）右大翼外侧前梁断裂，左右大翼襟翼铰链作动筒支架断裂，右前缘缝翼1-5号严重损坏，左机翼油箱多处漏油，右机翼油箱漏油严重。

（6）目视检查左右发动机凤扇及涡轮叶片未见损坏。

2.4.5 机轮刹车检查情况

对机轮刹车进行分解检查，试验中液压活塞运动灵活，伸缩自如，壳体弹簧正常回位。刹车指示杆长度相同，均为3.6毫米。

2.4.6 自动油门系统检查情况

MD-82型飞机自动油门自动断开的条件很多，可归结为21种，其中任何一种故障均可导致自动油门自动断开。由于B-2136号飞机已无法进行通电检查，也无法在状态试验板提取有关的数据，因此故障的具体原因无法进一步确定。

2.4.7 燃油质量检验情况

燃油质量检验合格。

2.4.8 飞机装载及重心情况

该次航班业务载量9577公斤，实际油量13398公斤，飞机起飞重量60499公斤。MD-85飞机在大连机场的允许起飞重量是66349。飞机不超载。

该机允许的起飞重心位置为-0.8％~33.4％，当天实际起飞中心13.1％。重心位置符合要求。

2.4.9 飞机监护及旅客检查情况

飞机飞行前按规定监护，全部旅客经过安检，未发现可疑情况。飞机未发生火情和爆炸。可以排除非法干扰行为的存在。

2.4.10 目击者反映的情况

（1）当日塔台值班主任、值班员反映：飞机过4号道没有抬前轮，感到滑跑距离偏长。飞机刚过4号道听到反推的声音，并看到飞机后面形成的雾状水汽，飞机拉反推的时间较正常短。

（2）大连公司营运部反映：当时在候机楼三楼商务调度室看到飞机在跑道上滑跑，后面溅起水花。飞机未离地，后看到飞机速度有所减慢，在跑道尽头左转停住。

3 原因分析

（1）飞机起飞滑跑过程中，自动油门自动断开，此时飞机速度已达123海里/小时，滑跑约1200米，虽未达到134海里/小时的V1速度，但由于飞机是处于全推力增速状态（每秒增速约5海里/小时），加之道面又有积水，虽然EPE极限指标掉至“0”位，这是自动油门系统的故障引起的，而发动机各种参数均正常，此时发动机推力杆已被“钳制”在起飞推力位，发动机推力并未下降，机组本应继续起飞。在这种情况下中断起飞是机组决断失误，是导致这次飞行事故的起因。

（2）机组决定中断起飞后处置动作迟缓，操作程序和动作不熟练。操纵飞机的左座飞行员开始收油门时，飞机速度已超过123海里/小时，接近V1速度。此时应快速将两台发动机油门收到慢车，但实际操作中机组收油门动作缓慢，EPE由最大减至最小前后用了5秒钟。此时飞机速度已达144海里/小时，已滑跑约1620米。按照《飞行机组操作手册》的要求，机组应在收油门的“同时使用最大防滞刹车”，而机组这时才使用刹车，时机明显偏晚，且开始阶段刹车压力低，从开始使用刹车到增至最大刹车压力2900psi前后用了7秒钟。

另外，机组在接近V1速度的情况下中断起飞，没有及时使用最大反推，从反推开锁到最大反推的过程用了8秒钟。

机组决定中断起飞后，收油门缓慢，未及时按要求使用最大刹车及未充分发挥最大速度时反推的减速效能，致使飞机减速慢，延长了中断起飞的滑跑距离。这是导致飞机冲出跑道的主要原因。

（3）当机组看到飞机减速慢，并错误地判断反推、刹车不起作用，为防止飞机冲出跑道后撞击起火，采取了关停发动机的作法。通过飞行数据译码分析，从中断起飞到双发关车，在11秒内速度由144海里/小时已减到9 5海里/小时。由于关停了发动机，反推不起作用，从而使飞机的减速率降低。机组采取关停发动机的错误作法，是造成事故的重要原因。

4 事故结论

飞机在起飞滑跑时，自动油门在接近V1速度时断开，机组采取了中断起飞的错误决断。机组中断起飞动作迟缓，飞机速度没有得到控制，延长了滑跑距离，进而又错误地关停发动机，使飞机失去了反推的减速作用，导致冲出跑道飞机受损。这是一起人为原因造成的一般责任事故。

5 教训

（1）机组理论知识差，技术素质低。

此次飞行机组对V1速度的理解错误。飞行手册上明确要求机组只有在单发或发生其他不能继续飞行的情况时，接近V1速度时才能中断起飞，但是机组对此认识不清；机组做出中断起飞的错误决断后，操纵动作迟缓，误认为“跑道还很长，没关系”，没有认识到此时中断起飞的危险性，造成飞机减速不明显，贻误了处理时机，以后又错误地关停了发动机，致使飞机冲出跑道，使本应完全可以避免的事故发生。

（2）思想麻痹，作风涣散。

通过舱音记录发现，机组在飞机起飞滑跑的关键时刻还在谈论与本次飞行无关的话，分散了精力。本次飞行机组没有人报速度，没有人报自动油门故障，做出中止起飞的决断后没有人发出“中断起飞”口令。机组在飞行前对特殊情况处置缺少准备和研究，在飞机起飞滑跑中由于精力不集中，思想准备不足，当出现自动油门断开这一简单情况时，做出了错误决断，进而满不在乎，做中断起飞动作迟缓，而后又盲目地关停发动机，最后又束手无策，看着飞机冲出跑道。

（3）管理不严，安全工作不落实.

北方大连公司虽然也坚持安全例会和安全形势分析制度，但针对性不强，抓落实不够。如党委会每次研究安全工作只是传达上级指示文件和泛泛地号召，没有针对本公司的安全情况和存在问题制定出具体措施。对飞行部队基础技术理论薄弱这一安全隐患重视不够，采取措施不力。调查组对部分飞行员进行了V1速度的理论概念考试，38人答卷，其中有16人全对或基本正确，22人答错。1997年6月9日和7月5日先后发生了两起严重飞行事故征候，问题发生后大连公司和所属飞行大队只是朝书论书的开过会，但都没有制定出切实可行的改进措施，终于导致了7月20日飞行事故的发生，前后仅40天。

另外机务维护工作还存在问题，这次MD一82/B-2136号飞机冲且跑道后，在放紧急滑梯时前面左、右舱门两个紧急滑梯均未充气。