1998年8月16日 良好的情景意识+良好的SOP程序执行+井井有条的CRM提前规避了事故的发生

1 概述

1998年8月16日，一架A310的机组执行日本东京到俄罗斯莫斯科的定期航班。在离场前，航空器的机械条件、离场机场条件、天气和其他飞行相关因素处于正常。

从东京的成田机场起飞后，机组达到飞行高度层350，并执行该公司规章要求的驾驶舱巡视程序。没有发现异常情况，飞机继续按照其飞行计划前进。

当飞机起飞后50分钟在日本海上空飞行时，一个警告灯亮，指示右发反推解锁。不操纵飞机的驾驶员立即注意到该指示，并告诉了操纵飞机的驾驶员。两名驾驶员检查发动机参数，此刻是正常的。描述应急程序的飞机快速检查单（QRH）放在易于获取的地方以便于需要时使用。

航空器飞行机组操作手册给出了一个专门的发动机反推解锁程序，在出现该指示后发生抖振或带坡度的情况下，机组应使用这个程序，右发反推故障指示出现后，最初没有观察到坡度或抖振指示。

机长意识到反推解锁空中工作的极端危险性，他决定减小右发推力。当右发推力手柄一收回到慢车位，发动机严重振动，飞机带右坡度。驾驶员立即开始执行发动机反推解锁程序。

快速检查单以及航空器飞行机组操作手册要求驾驶员将故障的发动机的油门杆移到慢车位，将发动机的燃油手柄关断，保持空速240节或更低，之后，遵照另一程序，作飞机单发运行。  

单发运行程序的第一个要求就是尽快着陆。由于最近机场是起飞的成田机场，机长决定返回那里。辅助动力装置接通，并及时完成其他需要的调整。单发返场飞行是按照相应的规则和要求实施的。

由于最初计划的远程飞行，航空器在成田机场着陆前的重量超过了正常运行下的最大着陆重量3.3吨。因为飞机没有应急放油系统，重量只能靠在机场区域增加飞行时间来减小。但是，考虑到右发故障造成的飞行安全威胁，机长决定执行所谓的超重着陆。超重着陆要求操纵飞机的驾驶员在飞行最后时刻对飞行控制的输入更为精确。

后来，调查员确定，这个事故征候是因右发的反推控制系统维修排故不正确引起的。

驾驶员的优先工作清单：提高专业素质。

A310航班在成田机场安全着陆是飞行中具有技能和配合良好的机组行动的合乎逻辑的结果。机组迅速、有效采取措施纠正了地面人员（机务）因没有提供正确的航空器维修服务而造成的差错。驾驶员立即注意到右发故障指示。虽然最初没有其他的系统工作不正常的指示，不要求机组采取措施，但驾驶员立即准备好情况进一步恶化时的措施。

机长预防性地减小了右发的推力，从而使已经发生的故障暴露出来，并且驾驶员立即采取了纠正措施。通常，发动机反推系统故漳的最初时刻是最危险的，但机组控制好并成功地防止了潜在的灾难。

在返回到成田机场的过程中，情况没有那么危险了。现代双发自动化航空器的发动机功率相当大，只有一台正常工作就能为余下的飞行提供所需的推力。但为减小好发动机故障情况下的紧急情况风险，所有双发航空器操作手册都要求单发故障情况下尽快着陆。在这种情况下，机组也正确采取了措施，并承担了超重着陆的责任。

所有这些因素证实了，如果驾驶员将他们的专业能力扩充到正常飞行的直接任务所需的范围之外，他们能防止威胁机组-航空器系统安全的不可预见的不正常情况。