1999年5月8日 疲劳、机组配合不良导致不稳定进近

1999年5月8日，东部时间7时1分39秒，一架Saab340B在纽约约翰•肯尼迪国际机场（JFK）着陆时严重受损。除1名旅客受了重伤外，3名机组成员和26名乘客没有受伤。航班是从马里兰巴尔的摩一华盛顿国际机场（BWI）起飞的，当时机场为仪表气象条件。飞行机组连夜都在工作或者说是“高速”工作。他们在22时00分报到，01时30分着陆，04时45分醒来，航班计划是06时10分离开。机组成员都说航班间隔时间短，没法好好休息，他们都感到疲劳。      

根据与驾驶员的面谈、空中交通管制（ATC）数据以及驾驶舱舱音记录器（CVR），从巴尔的摩—华盛顿国际机场起飞自己到约翰肯尼迪国际机场的巡航飞行都是正常的。机长完成进近检查单和简令，空中交通管制引导机组做仪表着陆系统（ILS）进近到4R跑道。后来，空中交通管制告诉机组跑道视程（RVR）等到跑道视程为1600英尺。管制员询问机组是否能继续进近或者做等待飞行等到跑道视程变为1800英尺。机长说他们需要转向10°，截获4R跑道航向道，在EBBEE交叉点西南等待，在航向道上，高度4000英尺。

飞机没有到达EBBEE，但在航向道上，当管制员告诉机组4R跑道的跑道视程已变好，可以进近并允许他们从现在位置进近，“或者你也许位置太高。让我知道……”机长答复：“我们可以。”管制员发出指令，让机组做4R跑道的仪表着陆系统进近。当时，飞机高度大约4000英尺（MSL），距跑道6.6英里。副驾驶开始进近下降，而机长放下起落架并控制飞机。在随后的调查中，副驾驶说:“当时我感到落后于飞机。我没法监控每个仪表。我错过了外指点标和1000英尺喊话。”机长决定操纵飞机，试图自己一个人完成进近。副驾驶几乎没有提供支持。当一名驾驶员感到迷惑另一名驾驶员太忙以至于忘了寻求同伴的帮助时，机组配合是困难的。

 发布进近许可后约24秒，管制员询问机组：“你从那里进近好吗？”机长回答:“我们将尽力而为。”似乎能看出，管制员至少怀疑飞机能否及时下降。当调查员询问副驾驶在进近中是否觉得不安，副驾驶回答:“不，我相信机长知道他在做什么，知道他在什么位置。”

在下降中，飞行机组收到4个音频警告，包括1次“下沉率”和3次“地形太低”警告。7时1分12秒时，副驾驶说：“好，300英尺。”大约7秒后，机长说:“好，着陆前检查单。”副驾驶答复:“3个绿，襟翼0。”在进近中，副驾驶没有其他喊话，可能因为他所想的和所做的落后于飞机。进近中襟翼一直收上。但是，事故发生后，调查员确定机长放出襟翼20°，这可能掩盖了整个进近中襟翼被收上的事实。

根据雷达数据和飞行数据记录器（FDR），飞机的下降率达到最大垂直速度，约2950英尺/分。飞机以大约180节的速度飞过跑道入口。在距进近终点约7000英尺，飞机在跑道上接地，速度约157节。联邦航空局（FAA）调查员观察飞机在跑道入口时高度300英尺。后来，机长声明他没有想到复飞，因为他仍试图处理信息。（特别强调）

如果驾驶员想想公司飞行手册和程序要求，他们也许记得“稳定进近概念要求，在下降到稳定进近最低高度前，飞机应：处于最终着陆构型（起落架放下和襟翼着陆位）……合适的飞行轨迹和合适的下降率……以及稳定的功率。建议的稳定进近最低高度是：目视飞行规则一高处地面500英尺，仪表飞行规则一高出地面1000英尺。”并且，手册直接指出“当任何进近没有满足下列稳定进近标准时，立即中断进近（或复飞）是强制的。”机组没有满足这些稳定进近标准。