1999年6月9日 南方航空公司汕头公司B737-300型B-2525号飞机重大飞行事故

1 概述

1999年6月9日，南方航空（集团）公司汕头航空有限公司B737-300型B-2525号飞机执行广州—湛江航班任务。在湛江机场着陆过程中飞机撞地严重受损。机上旅客81人，机组9人，其中1名副驾驶和1名香港旅客受伤。

事发后，民航中南管理局受民航总局委派组成事故调查组赶赴现场，并立即展开事故调查工作。

2 事实情况

2.1 事实经过

当日，B737-300型/B-2525号飞机由机长xxx（左座）、副驾驶xxx（右座）和xxx（观察员位）驾驶，该机于16：32从广州起飞，预计17：15到达湛江机场，飞行期间正常。该机于17:05与湛江塔台建立正常的联系，预计16号跑道着陆。17:10：15，湛江本场小雨，地面风130度；10米/秒。17:11:05，本场中雨，地面风130度；10米/秒，机组报告“高度600，现在能见，四边”（机组报告高度600米为标准海平面气气压高度，此时场压高度为492米)。17:15:23飞机前轮首先接地，接地空速130海里/小时(地速122海里/小时)，俯仰角0.5度，垂直过载为4.71g。飞机第一次接地点距跑道北头420米，位于跑道中心线上。第一次接地后，飞机跳起，高度达到28英尺，飞机跳起第二次接地时，落在跑道右边的迫降带上，第一次接地点距跑道北头830米，跑道中记线右侧39.55米。左、右主起落架折断，左右主轮被甩离飞机，发动机及机腹触地，飞机在迫降带继续冲滑800米后，进入跑道并停在右侧道肩上。最后停机地点距跑道北头1630米。飞机停住后，机组报告“我这个落地高度表没有对过来，看来没到那个高度，结果已经接了地了，撞了地了”。

事发后，湛江机场实施紧急救援，迅速将旅客和机组全部安全撒离，及时将受伤人员送院治疗，对受惊吓的2名旅客及时作了妥善安排。

2.2 现场勘测情况

（1）第一次接地点附近。距跑道北端约425米的跑道中心线沥青表 面上有一个20厘米×25厘米，最深处为0.5厘米的小凹坑；距跑道北端405米的跑道右侧边上，有前轮轮胎残片，距跑道北端450米的跑道右侧有前起落架舱门连杆底座。

综上所述，可以说明飞机第一次着陆时为前轮接地，由于垂直过载高达4.719 (FDR译码证实），前轮胎爆破，前起落架舱门连杆折断，前起落架支承杆折断。

（2）第二次接地点附近。距跑道北端约830米、跑道中心线右侧1米处有左起落架支架、50米处有散落的起落架舱门、襟翼整流罩、发动机反推作动筒和C涵道作动筒、前起落架舱门连杆、主起落架舱门及门框蒙皮、左主轮及连在一起的起落架内筒；距跑道北端950米、跑道右侧130米处有连带起落架内筒的右主轮，此处机场围界被砸破。飞机第二次接地时为左主轮先接地，距跑道北端约830米、跑道中心线右侧约39.55米处，首先主起落架折断，随即飞机机腹和发动机擦地，这些痕迹延伸了约800米，直到飞机完全停在离跑道北端1630米的右侧道肩上。

2.3 飞行人员技术和身体状况

2.3.1 技术状况

机长、飞行教员xxx, 1950年出生。曾飞机型为Y5、里二、IL一14和肖特360 ，1986年4月改装B737机型，该机型飞行时间为11051小时，总飞行时间为17 706小时，持有有效的B737飞机《航线运输驾驶员执照》和《飞行教员合格证》。

副驾驶xxx, 1949年出生，曾飞机型为Y5和Y7, 1996年4月改装B737机型，该机型飞行时间为2 248小时，总飞行时间4 056小时。持有有效的B737飞机《商用驾驶员执照》。

副驾驶xxx ，1964年出生。曾飞机型为初教六、米格-15、美多-23, 1996年11月改装B737机型，该机型飞行时间为3091小时，总飞行时间3 241小时。持有有效的B737飞机《商用驾驶员执照》。

2.3.2 身体状况

3名飞行人员均持有有效的《飞行人员体检合格证》，执行本次航班前7天内均未服用过任何药物，8小时内均未饮酒和含酒精饮料。值勤时间符合35号令的规定。

2.4 B-2525号机的适航状况

2.4.1 飞机

型号：B737一300

出厂日期：1991年7月Z O日

生产厂家：美国波音公司

出厂序号：249 18

适航证号码：AC0466

颁发日期：1992年12月30日

总使用时间：19606小时30分

总使用起落：14330个起落

2.4.2 发动机

型号：CPM56-B C-1

生产厂家：美国GE公司

右发序号：856716

右发总使用时间：12510小时54分

右发总循环数：9753次循环（注：右发没有大修过）

左发序号：727151

左发总使用时间：17707小时5 5分

左发总循环数：14428次循环

左发大修后使用时间：2 860小时05分

左发大修后使用循环数：2 SM次循环

2.4.3 三证情况

三证齐全。国籍登记证为B-2525；适航证于1992年12月30日颁发，

历年年检合格，均正常签署；电台执照于1998年11月30日更新，有效期为3年。

2.4.4 维护情况

经检查，该机的定检、日常维护情况正常。事故发生前该机处于适航状态。

2.5 飞机损伤情况

2.5.1 机身

机腹（从机翼前缘至后登机门）擦地，损伤、变形严重。腹部蒙皮大部分磨穿，框架变形，机腹大部分桁条损伤、变形。右后货舱前部蒙皮撕裂，其面积为310厘米x85厘米。右机翼翼根至前起落架的右侧机身蒙皮有许多凹坑。电子舱门因前起落架损坏而打坏，其附近框架变形。机身底部一无线电天线损坏。下部频闪灯处蒙皮被打穿（5厘米× 5厘米）

2.5.2 襟翼

左右内侧襟翼严重损坏。左右外侧襟翼蒙皮有损伤，但结构完好。襟翼整流罩破损。

2.5.3 起落架

左、右主起落架折断。左、右内筒连刹车组件、轮子被甩离飞机。起落架外筒、作动筒、侧撑杆、舱门、整流罩脱离飞机并损坏。

前起落架支承杆折断、前起落架向后折起与水平面成60度角，结构件损伤严重，轮胎爆破。起落架舱门连杆折断，舱门损坏严重。

2.5.4 水平尾翼及垂直尾翼

左水平安定面前缘被发动机反推包皮打伤（100厘米x 20厘米），安定面被打3个洞（10厘米× 20厘米，5厘米×10厘米，4厘米× 7厘米）；右水平安定面前缘被发动机反推包皮切一口子（30厘米× 20厘米）。升降舵下部被打一个洞（5厘米× 20厘米）；垂直安定面前缘被脱落的发动机风扇包皮切一口子（80厘米× 30厘米）。

2.5.5 发动机

左、右发动机擦地，反推包皮损坏，凤扇包皮损伤，凤扇叶片叶尖损伤。左发动机吊架后耳断裂，尾锥损坏，C涵道损块、变形严重；两台发动机底部部分附件损坏。（注：发动机为人工关车）

2.6 空中交通管制保障情况

2.6.1 天气情况

湛江机场的天气实况和天气预报有效，天气适航。以下是6月9日17后的天气情况：

17:00天气实况：110度风2米/秒，有效能见度15000米，5个量淡积云800米，场压1000.8百帕，修正海压1005.8百帕；

17:07开始下小雨，有效能见度为10000米；

17:10开始响雷下中雨，120度风6米/秒，有效能见度为4000米，7个量碎雨云300米，2个量积雨云900米，场压1000.8百帕，修正海压1005.8百帕；

17:18天气为中等强度的雷雨，120度风6米/秒，有效能见度5000米，7个量碎雨云，2个量积雨云800米，场压1000.1百帕，修正海压1000.1百帕；

湛江机场气象台各类气象资料齐全。有起降机场、备降机场及航线天气预报。气象保障工作符合各有关指令性文件的要求。

2.6.2 通信导航设备工作情况

经调查，事发当天除二次雷达未正式投入使用外，其余空中交通管制所使用的通信、导航、录音等设备工作正常。

2.6.3 航行资料的调查

空中交通管制各有关单位均记载了各种值班记录以及与本次飞行有关的航行通告。

2.6.4 值班管制人员情况

经调查了解当日湛江塔台管制人员具备上岗资格，上岗证及各类证件有效。管制员指挥意图清楚，通话用语较为规范，能够主动向机组提供空中交通管制服务、气象服务、紧急救援服务。在整个指挥过程中，能够履行其岗位职责。

2.7 非法干扰情况

经调查，在整个飞行过程中，没有发生劫机或其他非法干扰的飞行事件。

2.8 飞机装载及重心情况

经调查，该飞机的经营范围与本次飞行相符［符合民航运发（99) 46号文的规定］。值机过程符合有关规定；装卸按有关规定作业，装载符合要求。

2.9 油料

经调查，当日蓝天公司广州航空加油站为该机加注了3200升航空煤油，整个工作过程符合蓝天公司的操作程序，油品质量符合国家标准GB653794。

2.10 飞行记录器

事发次日凌晨3时，事故调查组顺利拆下飞机数据记录器和舱音记录器，于次日下午送民航总局航空安全技术中心译码站译码。译码结果反映，高度500英尺左右时，下滑道保持不稳，且高出1.0点，最大偏差达1.75点。400英尺时，表速大于150海里/小时，飞机低于下滑道。由于下降率大于20英尺/秒，出现“DON' T SINK（不要下降）”警告。228英尺时，低于下滑道1.65点，再次出现语音警告。17:15:23飞机接地，速度130海里/小时左右，接地俯仰角约为0.5度，最大过载达到4.71g，空地开关显示起落架遭到损坏。

3 原因分析

（1）当飞机收到落地条件后，机组按程序只将备份气压高度表的气压窗调至场压1000百帕，当下降到过渡高度900米以下时，两主用气压高度表本应调至场面气压，但机组恰恰忘做，而是仍用标准海平面气压1013百帕。

（2）当塔台指令飞机下降到场压600米加人左四边时，机组复诵正确，但“场压”二字仍未引起重视，再次错过了纠正场压的机会。

（3）从舱音记录中了解到机组未按飞行程序做进近检查，又一次错过了校对场压的有利时机。

（4）在气象条件比较复杂情况下进近时，机组没有按照要求做标准喊话，除了过远台时只喊了“过远台了”，“好，过远台＂之外，在高度以及航向道、下滑道、速度等偏离状态时均未喊出，错过了在决断高度看跑道建立目视参考的关键时机。

（5）机组分工不明确，注意力分配不当。在下中雨进近时，机组对驾驶舱仪表缺乏综合全面的观察，飞行数据记录器的译码反映：当气压高度表指示为352英尺时，无线电高度表指示为0。说明机组此时只注意了盲降（ILS）和气压高度表的指示，忽略了测距仪（DNIE）和无线电高度表的指示，没有注意到距离和高度应有的匹配值，在气压高度表气压值未按规定调节的情况下依据气压高度表指示的错误高度进近。

（6）机长的教学失误也是导致这次事故的重要原因。当副驾驶无信心操作而将飞机交给机长时，机长本应安排两名副驾驶一个看仪表注意提醒，另一个看外面找跑道，但机长却没有这样做。另外，机长更不应该在大雨、大风复杂条件下，作类似示范的教学，即一边操纵飞机一边讲解飞机的仪表指示和修正动作，致使两名副驾驶的精力全部集中到机长的讲解上，以致两次驾驶舱语音警告均未听到，最后机组在没有思想准备的情况下飞机以下滑姿态撞在跑道上。

4 结论

在飞行进近阶段，机组未按规定调整高度表的气压值，并按照其指示的错误高度飞行。着陆过程中，机组违反规定未做着陆检查，也未执行标准喊话，因而错过了纠正的机会。着陆前机组精力不适当地集中于教学活动，直至在毫无察觉的情况下飞机撞地，造成飞机严重受损。

这是一起机组人为责任原因造成的重大飞行事故。

5 安全建议

（1）这次事故说明，有的飞行人员飞行中随意性大，无视规章制度和飞行程序的要求，这种现象十分危险。必须切实加强飞行人员遵章守纪的教育和良好飞行作风的养成。

（2）研究制定具体措施，加强机组成员在飞行各阶段的分工和配合。各机组成员应切实履行岗位职责，并在此基础上密切合作，及时提醒。对不够带飞条件的学员，应严禁上座参与操作。

（3）研究制定飞行中带飞教学规定，进一步规范飞行教学行为，防止因教学活动不当而危及飞行安全。

（4）加强运行和安全监察队伍的建设，完善检查机制，及时发现和消除飞行安全隐患。