1999年10月17日 下降过程中机长无意识地将襟翼手柄位移、襟翼/缝翼操作失误放出

1999年10月17日，中国南方航空股份有限公司B757型B－2816号飞机执行昆明—香港CZ341航班任务。飞机在珠海空域、香港管制区下降时，由于襟翼/缝翼意外放出，飞机俯仰姿态短时急剧  变化，造成机上人员47人受伤（其中重伤18人），客舱内装饰板和部分座椅扶手轻微受损，构成一般飞行事故。

受民航总局委派，民航中南管理局和香港民航处组成联合调查组对事故进行了调查。

1 事故调查情况

1.1 事故经过

1999年10月17日，中国南方航空股份有限公司飞行部机长×××（右座教员）、见习正驾驶×××（左座）、飞行通讯员×××、机械员×××、正驾驶×××（因该航线超过总局关于空勤人员单套机组执勤时限规定，而增加了一名正驾驶，此驾驶员在该航段未上座）驾驶B757型B－2816号飞机执行CZ341航班。10:53该机由昆明起飞，航线高度10200米。12:17过交接点“S”，进入香港管制区，飞行高度21000英尺，航向170度。12:19香港管制指令航向150度，下降高度至8000英尺。机组按指令操纵飞机进入下降。此时飞机突然由下降转入上升，见习正驾驶发现姿态变化，立即稳杆制止。随后机头又骤然下俯，见习正驾驶又将飞机拉起改平。在此过程中，自动驾驶仪断开，并伴有自动驾驶仪断开的警告。根据模拟机试验飞行，前后推拉驾驶杆，自动驾驶仪不会断开，而只要给驾驶盘施加一个左（或右）转动的力，自动驾驶仪即断开，并伴有警告。根据事后调查，驾驶员反映没有人工解除自动驾驶仪。可能是飞行员在修正飞机俯仰姿态时，无意中给驾驶盘施加了一个力，导致自动驾驶仪脱开。

飞机改平后，机组检查发动机各参数正常。检查操纵系统时，机长发现襟翼指位表在“0”～“1”之间，襟翼手柄不在收上位，即将襟翼手柄推入收上卡槽内。1分钟后，机组重接指引仪、自动驾驶仪和自动油门，按香港雷达引导正常下降高度。事后，乘务员敲门报告有5~6人受伤，需两辆救护车。机组认为飞机很快着陆，不便分散精力，未向地面报告有特情发生。飞机于12:33使用07号跑道正常在香港机场降落，在地面滑行过程中，机组报告地面代理需要救护车。

经查，机上148名乘客和12名机组成员中有47人受伤。其中重伤18人，轻伤29人。飞机外部无损伤，客舱内部13、25、26 排天花板、厕所过道外天花板、后厨房左上角天花板受人体撞击破损。

1.2  机组人员情况

责任机长×××,1951年5月出生。原担任飞行领航员。1987年7月，在民航飞行学院进行由领航员改驾驶员训练，在飞行学院飞过Y5和Y7机型。1990年9月改装B757机型。1995年3月任机长，1995年11月国际（地区）航线单飞。1996年4月任教员。现任B757飞行教员，B757机型总飞行时间9 460小时。1999年8月完成模拟机复训，持有有效驾驶员执照。

见习正驾驶×××，1963年5月出生。1984年空军航校毕业。1993年3月空军转业民航后，经SAAB340机型过渡，同年11月改装B757机型。1996年9月放2/2天气标准，同年12月改装B777机型，在B777机型担任右座副驾驶。1998年10月恢复B757机型，1999年9月转见习正驾驶。B757机型总飞行时间3 200小时，持有有效驾驶员执照，技术标准为见习正驾驶。

通讯员×××，1949年1月出生。1969年7月航校毕业。一直从事飞行通讯工作。持有有效飞行通讯员执照。

机械员×××，1940年8月出生。1963年航校毕业。一直从事飞行机械工作。持有有效飞行机械员执照。

正驾驶×××，1951年4月出生。1972年7月航校毕业。先后飞过Y5和双水獭。1988年1月改装B737机型。1994年5月改B757机型。B757机型总飞行时间53 92小时。持有有效驾驶员执照，技术标准正驾驶。

机组成员于1998年11月体检合格，体检合格证在有效期内。飞行前8小时，机组成员未饮用含酒精饮料和服用药品，飞行前体检合格。

1.3 飞机和发动机情况

飞机型号B757－21B，波音公司生产，出厂序号25083，总飞行时间20 365:15小时，大修后使用时间8 233:52小时。

发动机型号RB211-535E4，序号：左发30615，右发30730，总使用时间：左发23 032:06小时，右发19 917:41小时。事故发生前飞机记录本无保留项目，适航指令全部按时完成，飞机定检无适航性保留项目。

译码显示，此次事故期间，该机双发N1、EGT、EPR等参数稳定，无发动机工作异常现象。

1.4 通信、导航和天气情况

CZ341航班在航路上及与香港管制区建立通讯后，在整个飞行过程中，通讯、导航设备及管制指挥正常。从天气预报、卫星照片、气象云图和译码数据分析，在事故发生地区相应的高度上未发现明显的不稳定气流。

1.5 飞行数据记录器译码显示

当飞机下降到20 608英尺、航向154.9度、空速284海里/小时，下降率21 52英尺/分，俯仰角－0.5度，左升降舵9.14度，右升降舵10.28度。

此后第1秒钟，高度无变化，航向152.8度，空速283海里/小时，下降率1 048英尺/分，襟翼开始放出，俯仰角6.9度，左升降舵－2.81度，右升降舵－3.78度。

第2秒钟，高度无变化，航向151.3度，空速282海里/小时，开始由下降转为上升，上升率1 104英尺/分钟，襟翼放出左0.8、右0.9，缝翼伸出，俯仰角9.3度，左升降舵－11.34度，右升降舵－11.95度。

第3秒钟，高度上升至20 640英尺，航向154.5度；空速279海里/小时，上升率608英尺/分，俯仰角－3.7度，襟翼左0.9、右1.0，左升降舵-2.37度，右升降舵－1.14度。

第4秒钟，高度20 544英尺，航向154.0度，空速276海里/小时，下降率2 328英尺/分，俯仰角－6.0度，襟翼左0.9、右1.0，左升降舵0.62度，右升降舵1.49度。

第5秒钟，高度20 544英尺,航向152.4度，空速276海里/小时，下降率3 432英尺/分，俯仰角－1.4度，襟翼左1.0、右1.0，左升降舵1.49度，右升降舵2.11度。

第6秒钟，高度20 512英尺，航向152.1度，空速277海里/小时，下降率2 600英尺/分钟，俯仰角1.6度，襟翼左1.0、右1.1，左升降舵-0.62度，右升降舵1.41度。

从译码数据中发现，自下降到20 608英尺、航向154.9度后的6秒钟内，飞机襟翼由收上位放出到“1”，同步出现襟翼超限信息（FLAPLIMIT），缝翼由收上位伸出至起飞位。飞机俯仰姿态相应地经历了急剧变化过程：飞机机头急剧上仰，随后骤然下俯，再急剧上仰。第一个2秒钟内，俯仰角由-0.5度上仰到9.3度；第二个2秒钟内，俯仰角又由9.3度下俯到－6度；第三个2秒钟内，俯仰角再由－6度上仰到1.6度。其间垂直过载出现相应变化：由正常1.0g 上升到最大达2.819g ；随后进入失重，最小值－l.324g ；再转为正常。飞机出现相应的垂直运动：由下降转入上升，随后再进入下降。操纵方面也出现相同过程：左升降舵由0度变至9.14度，然后变到-11.34度，再变到l.49度；右升降舵由0度变至10.28度，然后变到-11.95度，再变到2.l1度。

第26秒钟后，襟翼由“1”变为“0”，缝翼也随之收上，飞机恢复正常。

2 原因分析

通过对飞行记录器译码数据、模拟机验证和调查分析,事发时，机组按指令下降，机长调了MCP板高度窗、航向，接通高度层改变电门，校对了修正海压，完成了进近检查单。当飞机进入正常下降时，机长可能无意识地将襟翼手柄位移，致使襟翼放出至“1”位。由于该机襟翼/缝翼没有超限保护装置，在任何高度和速度下，只要手柄离开收上位，均可将襟翼/缝翼放出。襟翼放出后，前缘缝翼也随之伸出。此时由于空速大于放襟翼速度，飞机出现襟翼超限警告信息，自动驾驶仪为了满足240海里/小时的最大放襟翼速度，操纵飞机抬头减速，俯仰角由-0.5度变为9.3度，飞机从下降转为上升状态。见习正驾驶发现飞机姿态发生变化，即稳杆制止机头上仰。随后又出现机头骤然下俯，飞机俯仰角由9.3度变为-6.0度，见习正驾驶又将飞机拉起改平，俯仰角由－6.0度变为1.6度。

在上述俯仰姿态几次剧烈的变化过程中，垂直过载相应发生剧烈变化，造成机组成员和乘客多人受伤。事发后，乘务组在多名组员受伤的情况下，带伤全力救护有明显外伤的乘客。因时间短促（很快落地），未能及时统计出其他受内伤乘客人数，所以报告驾驶舱有5～6名乘客受伤，需要两辆救护车。当时，飞行组感到事发突然，全力以赴检查飞机、发动机工作情况，集中精力操纵飞机，保证安全着陆；考虑到飞机已经进入进近飞行阶段，且机组中只有一名飞行通讯员懂英语通话，通讯员恐怕转换频率向地面保障部门报告空中发生的特殊情况，会漏听管制指令，因而没有报告。飞机落地后在地面滑行的过程中，飞行通讯员转换频率向地面保障部门报告有乘客受伤，需要两辆救护车。飞机停稳后，乘务组统计出实际需要送院治疗的乘客多于最初的统计数量。香港机场反应迅速，及时增派救护车将全部伤员送院治疗。

3 事故结论

在下降过程中，机长可能无意识地将襟翼手柄位移，襟翼/缝翼放出，致使飞机俯仰姿态、垂直过载产生了剧烈变化，导致部分乘客及机组成员受伤，造成一般飞行事故。

4 教训及安全建议

（1）建议航空公司加强机组资源管理的研究和训练，提高机组的整体素质。

（2）建议航空公司加强国际、地区航线机组的搭配，提高机组整体的英语陆空通话水平。

（3）建议航空公司加强机组和乘务组特殊情况处置程序的改进和训练。有关手册中相应程序的修改部分，报民航中南管理局批准后实施。

（4）在《旅客须知》及广播中加入要求旅客在整个飞行过程中系好安全带的内容，以防突然颠簸造成人员受伤。

（5）建议飞机制造商（波音公司）对该型机加装防止襟翼超限放出的保护装置，从根本上消除这一隐患。

（6）机组违反了该公司运行手册关于驾驶舱机组成员系好安全带的规定，超员在驾驶舱工作，致使正驾驶×××无安全带，在飞机发生剧烈俯仰运动时受轻伤。