1999年11月 注意力分配不当+外部观察不足+等待线位置不清导致跑道入侵的可能

ASRS报告如下：

航空安全报告系统（ASRS）准入编号：454940

1 概况

年、月份：1999年11月

当地时间：0601到1200

单位：PVD，Theodore Francis Green Sate机场（图1）

地点：Providence，RI

飞行状态：目视气象规则（VMC）

航空器1：Saab Scania

航空器1的驾驶员：机长8500小时；第一副驾驶

报告人：航空器1的驾驶员

事件的描述：近似跑道侵入

事件的后果：未采取任何行动

事件描述：塔台指挥我们“通过滑行道C滑行到跑道34在跑道5右等待”。当找们一边滑行一边查看检查单时，我们接近了跑道，但是我发现一条老的跑道等待位置线被涂成黑色的（它还反射着阳光）。我们刚滑行到这个等待位置线，地面管制就命令我们“停止”。这时，我意识到我正在接近的等待位置线不是正确的位置线。我们在跑道前安全地停下来，此时正有一架航空器从该跑道上起飞离场。

2 准备情况以及评议

进行航空安全报告系统（ASRS）报告的驾驶员了解周边环境，而且使用的机场图被认为是正确的。航空器当时正在滑行，而驾驶员在这个时候变得有些困惑，不能够辨别正确的跑道等待位置线。请注意在“事件描述”中的“当我们一边滑行一边査看检查单”，还请注意，等待位置标志的位置以及标记牌没有包括在机场图内。

图1 Theodore Francis Green Sate机场（该机场图不适合用于航行目的）

3 事后分析

正是由于一个机警的管制员告诉机组将其航空器“停止”，才得以对一个正在运行的跑道避免造成跑道侵入以及可能侵入另一架航空器的滑行路线上，因此，这个事件得以安全地解决了。

这个事件可以被划分成“驾驶员偏差”，这个结论也显示在原始报告“问题所在：机组中人的效能”中找到。可以把该跑道侵人事件的严重度划分成B，因为航空器被命令立即停下来，这对于防止该航空器进入正在有航空器起飞的跑道是必要的。

从ASRS报告中还可以发现3个具体的问题：

问题1：机长的话显示，他注意到了。 “一条老的跑道等待位置线被涂成黑色的（它还反射着阳光）”。在一些情况下，跑道标志的颜色显得像黑色。

问题2：机长对跑道等待位置线变得有些困惑。从驾驶舱往外进行观察本来可以为机长提供目视提示，例如跑道与滑行道的交叉点。只要看看机场图就会发现，滑行道C与跑道5R/23L交叉，这条滑行道穿过这条跑道一直到跑道34结束。当该航空器的机组接近跑道5R/23L交叉点时，他们本来可以看得见这条跑道的，或许还能看见在这条跑道上的其他正在等待起飞的航空器（可以通过起飞离场航空器起飞时打开的着陆灯来帮助看见）。

问题3：驾驶员好像关注驾驶舱内正在发生的事情的精力多于关注驾驶舱外的。当时，在跑道5R/23L上有航空器正在起飞，因此空中交通管制才发布跑道外等待指令的。

4 教训

该事件性质本身不严重，因为没有发生实际的跑道侵入。然而，事实证明拥有一个机警的管制员是多么的重要，因为正是由于这个管制员发布的无线电呼叫“停止”才制止了跑道侵入以及可能后续发生的灾难。而驾驶员没能看见跑道5R/23L以及在那条跑道上正在起飞离场的航空器。

教训1：在某些灯光照明情况下，跑道等待位置标志以及其他的跑道/滑行道标志可能显示黑色。不再使用的标志必须全部予以清除或者涂抹掉，而不是就在原来的上面涂点漆就了事。这里没有标记牌，只有道面标志。

教训2：航空器滑行时，注意保持观察，保持抬头观察驾驶舱以外的情况（在此案例中，驾驶员太关注驾驶舱内的事情了）。除了在附行道道面上喷涂的等待位置线以外还有其他的目视提示，例如，跑道5右与滑行道C交叉成直角。而这个本来可以成为一个可以看得见的目视提示，即这是等待位置，不得穿越跑道。

教训3：如果在滑行时变得困惑，把航空器停下来（但不是停在跑道上），请求管制员帮助。先停下来多花点时间寻求管制员的帮助，这可以防止小差错演化成大型事故。

教训4：跑道等待位置标志以及其他表面标志应在其旁边同时配备标记牌。