2005年12月25日 违反低能见下标准着陆程序+没有保持飞机稳定进近的状态+机长决断意识差导致着陆时擦机翼

1 概述

一架西部喷气航空公司的B737-７00飞机（注册号C-GWJF，序列号32766）执行WJA798航班。该客机是从安大略湖的多伦多飞往新斯科舍省的哈利法克斯的定期航班。飞机在14号跑道接地前，能见度低，飞机滑跑偏右并且沿着跑道右侧前行。随后，飞机又向左边滑跑，左侧机翼撞击跑道。事件中没有旅客或机组成员受伤，尔后，飞机滑到候机楼。这起事故征候发生在2005年12月25日夜间大西洋标准时间19:24。

2 其他事实信息

2005年12月25日早上大西洋标准时间09:10，航班机组在萨斯喀彻温省的丽贾纳做执勤报告，拟执行从丽贾纳到卡尔加里、多伦多以及哈利法克斯的系列航班，他们当天的执勤任务将在哈利法克斯结束。在多伦多地面的时候，机组从运营人的签派人员处请求哈利法克斯机场最新的跑道视程（RVR)，通过飞机通信寻址报告系统（ACARS）他们得到了回复，被告知哈利法克斯的跑道视程为1100英尺，低于最低进近标准1200英尺100英尺。

但该报告没有指明，当然机组也没有要求，具体使用哪条跑道或跑道视程的报告时间。报告实际提供的是14号跑道的跑道视程，当时23号跑道的RVR是900英尺。公司运行手册中没有说明到底应如何告知机组使用跑道和通报RVR时间。

因为被告知哈利法克斯的不利天气，机长请求加注了额外的燃油。机长的计划是，当他们到场时如果能见度不低于着陆限制时，将在哈利法克斯23号跑道实施II类盲降的进近。如果在哈利法克斯无法着陆，则前往圣约翰、纽芬兰、拉布拉多等备降机场。在哈利法克斯上空，旅客被告知由于不利大气飞机有可能不能昔陆。17:48, 飞机载着132名旅客和6名机组成员离开了多伦多。在这个航段上，右座副驾驶担任主控飞行员，左座机长担任监控飞行员。

在前往哈利法克斯的航路上，机组又一次通过飞机通信寻址报告系统请求并接收到哈利法克斯的RVR报告。报告表明，哈利法克斯的RVR已经上升到1400英尺，高出最低进近标准200英尺。这个报告仍是针对14号跑道的，但报告本身仍没有指明它是哪一条跑道的RVR。机组继续认为它是23号跑道的RVR。当机组接收到哈利法克斯的通播，机组对自己的假设更加坚信，通播信息表明：使用的是23号跑道。基于通播信息，机组计划向23号跑道做二类盲降进近和自动着陆，并完成进近简令。直到着陆前，飞机一直按照自动驾驶仪飞行。

机组向麦克敦区域管制中心请求下降，并得到下降指令。在下降穿越16000英尺的时候，机组联系到哈利法克斯终端进场管制单位，告知管制员他们计划向23号跑道实施二类盲降进近和着陆。管制员告诉机组23号跑道进近末端的RVR为1000英尺，而14号跑道RVR是1200英尺。片刻之后，机组考虑到23号跑道的RVR低于着陆标准，向管制员作出请求并得到向14号跑道实施一类盲降的指令。这要求机组重新设置飞行管理系统计算机，并对新的进近再次做简令。

大约着陆前10分钟前，机组被告知另有一架飞机刚刚在14号跑道上着陆，并且此前该航班机组报告在离地250英尺高度升看到跑道灯。这个数值高出14号跑道盲降进近所需决断高50英尺。

当WJA798建立最后进近时，机组联系哈利法克斯塔台，塔台通告机组：地面静风，14号跑道RVR为1400英尺。塔台管制员许可WJA798落地。

在自动驾驶的操作下，飞机最后进近阶段稳定正常。监控飞行员在离地200英尺的高度（该进近的决断高）观察到进近灯光，主控飞行员的任务从监控飞行仪表转变为寻找着陆目视参考。在飞越进近灯光后，跑道环境变得非常黑暗，能见度很低，以致主控飞行员失去目视参考。

直到飞机离地67英尺、主控飞行员断开自动驾驶仪前，飞机一直保持对准跑道并处于盲降的下滑道上。但主控飞行员马上无意识地向着右翼顺时针压杆大约30度，并轻轻向后带杆。它导致飞机向右滚转并改平。于是，飞机高于下滑道飞行，且147度的航向也偏离于跑道方向3度。

在离地22英尺的时候，主控飞行员无意识在油门上摁下起飞/复飞电门，而不是断开自动油门电门。紧接着，机组立即选择了断开自动油门。运营人的标准操作程序要求，自动油门应在不低于50英尺断开。飞机偏向跑道中心线右侧。主控飞行员试图利用快速、有力的操纵盘通过左右操纵使飞机重新对正跑道。在偏离进近航径后，机长立即下令下降并左转，这表明他已经获得足够的目视参考来判断飞机的偏差。

在距离跑道入口2500英尺处，飞机带有16度左坡度，左侧主轮在跑道中心线和右边线之间重接地。同时，左侧机翼刮碰到跑道道面，持续时间大约1.5秒。左侧主起落架支撑后伸展到几乎全长的长度，左坡度也增加到18度。机翼二次刮碰跑道，持续时间大约2秒，飞机航向同时左偏到136度，向左偏离跑道方向8度。

大约距离跑道入口3550英尺处，飞机在左侧主轮接地5秒后两侧起落架均接地。在前轮接地后，机组粗猛刹车，减速飞机。前轮接地8秒后，主控飞行员接受他人提醒，启动双发反喷。在大约距离跑道入口5300英尺处，飞机反喷被启动。飞机减速至滑行速度时剩余跑道大约500英尺。尔后，飞机正常滑行到候机楼指定的登机门。

靠桥后，发动机关车。通过正常地面检测，发现飞机的左翼翼梢、外侧前缘襟翼、后滑行灯和外侧襟翼尾锥损坏。该飞机在维修完成前须暂停运营。

飞机系统没有发现其他的异常和失效。飞行数据记录器和舱音记录器拆卸后被送往运输安全委员会工程实验室以便分析。从两个记录器上都获取了高质量的数据。舱音记录器的断路器在飞机受损后没有被拔出来，导致两个小时的录音中仅仅只有进近和着陆阶段的最后5分钟被记录下来。舱音记录器在飞机着陆后继续运行导致事件信息被覆盖；因此，调查组失去了与事件可能高度相关的信息。

因为录音时间有限或事件发生后没有意识到数据会失去（详情见《国际民航公约》附件13）而让记录器运行，以致舱音记录器被覆盖的事件已经至少发生了8起。运输安全委员会近期针对舱音记录器的记录问题发布了一个航空安全咨询（A060008-1）公告。除了增加舱音记录器的记录时间外，机组和维护人员还需要增强意识，如果舱音记录器在发生重大安全事件后继续运行，势必将失去潜在的安全信息。

哈利法克斯国际机场有两条跑道：23/05和14/32 。14号跑道7700英尺长、200英尺宽，拥有简易的进近灯光系统和跑道校准灯光的一类盲降系统。23号跑道8800英尺长、200英尺宽，拥有二类盲降系统。二类盲降系统因为它拥有更强的进近灯光系统而优于一类盲降系统，二类盲降系统进近和跑道灯光系统连接到镶嵌于跑道表面的中线灯和接地区灯光。这些加强型目视助航设施有助于飞行员通过目视使飞机对正跑道中心线。

一类盲降和二类盲降的决断高分别是离地200英尺和100英尺。两条跑道都是在RVR的传输仪下工作的，因此飞机的进近都取决于最低进近标准。该进近标准禁止飞行员在RVR低于1200英尺时实施一类或二类盲降。

哈利法克斯机场在事故征候发生时被观察到的天气条件如下：地面静风；能见度1/8法定英里，有雾；垂直能见度100英尺；温度1℃，露点1℃；23号和14号跑道RVR分别为1000英尺和1200英尺。在事故征候发生前，天气在几个小时里的变化微乎其微。

机长总共拥有11000小时的飞行经历，其中B737机型3200小时。副驾驶拥有大约6 570小时的总飞行经历，其中B737机型620小时。飞行机组都通过现行规章下的检查和资格认证。

以下图表代表飞行机组的经历和按照小时计算的工作负荷。

以下关于一类盲降进近的内容是从运营人标准操作程序中摘录的：

监控进近

总则

低能见度情况下一类盲降进近需要利用自动驾驶仪和监控进近程序。

在以下情况下，须实施监控进近程序：

一类盲降的精密进近，任何时候所报告的RVR低于2600英尺或者缺少RVR，飞行能见度低于1 /2英里。

在开始进近前，副驾驶控制飞机，机长监控进近。为了便于接手，机长应该在离地1000英尺前把手放在油门杆上。机长在接地前接管飞机，副驾驶在进近、着陆和滑跑过程中监控飞行仪表。如果机长接管飞机后需要复飞，应执行复飞程序，副驾驶监控飞行仪表。

无论遭遇到怎样的跑道环境，为了保证监控进近下的飞行，须以适当的态度完成所有喊话。

副驾驶在决断高度（高）之前控制自动驾驶仪，如果所需的目视参考满足

于着陆条件，机长在决断高度（高）这个点喊话开始接管飞机。

至少到决断高度前或离地不少于5 0英尺，应保持自动驾驶仪接通。

如果机长在决断高度（高）上没有喊话或发出“复飞”指示，副驾驶须执行复飞。

如果机长选择着陆，副驾驶在接地前将继续监控飞行仪表并对偏差进行喊

话。技巧可以在进近关键阶段（过渡到翻转）平衡驾驶舱的工作负荷，并改善继续进近或中断进近的决策。这经常导致那些更富有经验的机组成员在最低气象条件下把飞机着陆下来。本次航班的机组并未做简令，也未实施监控进近。

运输安全委员会调查的一些事件中，很多都是由于最后进近阶段不能获取充分的目视参考而导致了事故。这些事件拥有一些共同点。所有事件都发生于夜间，能见度低于加拿大一类盲降系统运行下对蝇行员推荐的进近标准。在这些事件中，机组在最低标准下看到跑道并选择着陆，但随后很难保持目视参考、不能使飞机对正跑道。

加拿大运输安全委员会此前已经识别出在低能见度条件下实施进近的安全偏差，曾建议加拿大运输部减少偏差。本报告的安全行动组业已见到加拿大运输部致力于该建议的当前举措。

3 分析

调查尚没有发现飞机、机场设施、空中交通服务的缺陷。本分析将集中于该航班运行的某些方面，特别是那些被认为是存在因果关系的、促进事件发生的或被认为是现存的潜在安全风险。

从多伦多起飞伊始，该航班机组预期在哈利法克斯机场向23号跑道做二类盲降进近。这个预期是建立在从运营人签派人员处获取的ACARS报告以及哈利法克斯机场的通播信息。仅仅是在向哈利法克斯机场下降进场过程中，机组才意识到他们不能向23号跑道实施进近。跑道变更需要机组重新设置飞行管理计算机，实施向14号跑道的升一个进近简令，而且由于飞机到达14号跑道减少了飞行距离，从而需要加速下降。所有这些因素增加了机组的工作负荷，有可能诱导机组无意中忽略所需的监控进近程序。

机组没有做筒令也没有实施监控进近程序，它破坏了公司有效管理低能见度条件下的关键安全防线。在过渡到目视条件阶段，飞行员监控进近过程中驾驶舱负荷是共担的，它可以为继续着陆改进决策。飞行员监控进近也可能会导致一个经验丰富的机组在能见度较差的条件下驾驶飞机着陆。

自动驾驶仪断开后，副驾驶操纵飞机状况并不稳定，在接通起飞/复飞电门后，操作变得更加困难。当飞机做机动去修正偏差时机翼擦到跑道，直到前轮放下8秒后才启动反喷。这些行为很可能是由于机组在该机型上经验有限、压力较大、工作负荷高、夜色昏暗、低能见度等条件的共同作用结果。

机长一度取得足够的目视参考、正确判断飞机位置并对副驾驶作出修正指示。但机长并没有在飞机状况不稳定的过渡阶段接管飞机或指挥复飞，因为它相信副驾驶正在操纵飞机向跑道中心线修正、着陆应是可以弥补的。

飞机的两个主起落架在距离14号跑道入口3550英尺才接地。接地位置偏晚以及反喷的延迟启动导致飞机减速至滑行速度时仅仅只剩下大约500英尺的跑道。倘若是一个稍微污染的跑道冲出跑道的风险是极大的。

飞机着陆后发生不安全事件，但舱音记录器继续工作以致信息被覆盖，使调查组丧失获取与事件相关的潜在重要信息。装备舱音记录器的飞机都存在该问题，必须找到解决办法。

4 关于原因及成因的结论

（1）机组没有按照公司程序实施飞行员监控程序，破坏了在低能见度条件下管理着陆安全的关键安全防线。

（2）当副驾驶断开自动驾驶仪，从进近到着陆阶段，飞机的状况不稳定，导致飞机在机动修正过程中机翼擦地。

（3）在飞机从进近向着陆阶段的过渡过程中，副驾驶保持飞机稳定进近的能力不足，他所选择的起飞/复飞模式很可能因为在该机型上经验不足以及低能见度、高负荷压力等情况所致。

（4）从进近到着陆过渡阶段飞机出现不稳定状况后，机长没有接管飞机或者复飞。

5 关于风险的调查结论

接地偏晚以及反喷的延迟启动增加了飞机冲出跑道的风险。

6 其他结论

已经确定飞机机翼擦地而舱音记录器却没有关断，导致重要调查数据遗失，使调查组失去了可能获取的重要信息。

7 安全措施

7.1 西部喷气航空公司

（1）给予飞行机组在低能见度条件下进近模拟训练，由公司检查员完成航线检查。

（2）给签派人员发布便函，当给机组提供RVR信息时，必须包括使用跑道、时间和日期。该便函将包括在下一次修订的飞行签派运行指南的版本中。签派人员的培训中包括所需信息的指南内容。

（3）飞行机组培训程序的修订中引入一些附加的、值得关注的危险，诸如在仪表进近过程中低能见度情况下向目视参考过渡时，在这些条件下要求使用监控进近程序。此外，培训应包括：万一在决断高以下失去目视参考时所实施的程序，例如复飞/中断着陆程序。

（4）一类盲降进近和二类盲降进近程序保持相互协调，尽可能使曲个程序类似。

（5）对运营人公司运行手册的修订中强凋对进近最低标准的变化。

（6）运营人针对存在一类盲降进近条件下如何自动着陆的问题完成了内部风险评估，与加拿大空管、加拿大运输部和其他行业组织进行研讨。

7.2 加拿大运输部

修订航空规章，当能见度恶劣，飞机不可能成功进近时，禁止商用飞机运营人开始进近。规章将规定机组可以进近的最低天气标准。规章的修订将对跑道作出要求，它不是由传感器而是由仪表等级的飞行员或有资质的人员报告跑道情况。此外，规章应有助于协调加拿大规章与国际标准以及来自运输安全委员会的建议之间的关系。

这些改变于2006年12月1日生效，并应用于商用运营人。按照加拿大航空规章的子部分702 、703、704和705仪表飞行规则下运营的航空器，对于持有运营合格证的商用运营人而言，最大的变化是进近标准。对于进近标准的最小变化是仪表飞行规则下的商用直升机和私人运营人及通用航空的仪表飞行规则航空器的运行。

更多关于这项新的进近标准的规章信息，可以浏览加拿大运输部网页。下表对现行进近最低标准提供一个全面概述，最低标准在规章生效后启用。

8 附录B 舱音记录器的运行

A96A0035

一架B767-375在哈利法克斯着陆。飞机以离地20英尺的高度通过跑道入口，于入口后200英尺接地。飞机擦机尾，对尾橇和机身后部造成实质性损伤。飞机停靠后由于门舱音记录器一直没有断电，舱音记录器中的事故信息被覆盖。

A97A0136

在着陆尝试过程中，当超美洲豹直升机准备接地的时候，机组意识到直升机低于正常高度而起落架没有放下。机组准备盘旋，但是总距已经启用，飞机机头撞击到跑道道面。一旦盘旋，而起落架被放下时，飞机应可以平安着陆。

虽然规章没有要求飞机装备数字式飞行数据记录器和舱音记录器。在运营人被告知需要将记录器数据和组件提交、分析，事件信息已经被随后飞行的记录所覆盖。

A97F0059

在B767刚开始起飞滑跑，速度大约在20节，出现一个很大的爆炸声，飞机向左急剧滚转。起飞中断；左发出现火警。机组采取了必要的操作。关车后飞机被拖回候机楼。

由于事件后30分钟的舱音没有很好保护，舱音记录器的记录被覆盖，导致没有从舱音记录器获取任何有用信息。

A00A0185

一架定期航班F-28 MK1000飞机执行夜间客班飞行。着陆后，飞机冲出跑道末端。

舱音记录器和飞行数据记录器拆卸后送到运输安全委员会的工程实验室。舱音的回放表明，事件发生后记录器继续工作至少3 0分钟，覆盖了事件信息。

A01W0117

一架B737在西北的耶洛奈夫机场重着陆，三次接地。飞机遭受实质性损伤。舱音被覆盖，没有任何与事件相关的记录数据。

A03A0012

着陆过程中，飞行员在接地后失去对飞机的方向控制。飞机向左偏离跑道中心线，机长重新获得方向控制前左轮已经接近跑道边线。事件发生后，旅客正常离开飞机，前往指定登机门。

飞机的舱音记录器被送到运输安全委员会的工程实验室做分析。事件发生后舱音记录器没有得到保护，与事件相关的所有信息被覆盖。

A03P0259

飞机向基洛纳机场实施目视进近，机长错误把弗农机场当做基洛纳机场，并向着弗农机场做目视进近，在复飞前飞机已经下降到离地730英尺。开始复飞后，飞机接收到起落航线上的赛斯那152飞机所激发自的TCAS交通咨向信号。这架空客A320继续前往15英里外的目的地机场。

着陆后舱音记录器的数据没有得到保护，有关信息被覆盖。

A04A0057

一架B727-225货机执行夜间载货飞行。在前往麦克敦的航路上，飞行一切正常。在向目的地机场的进场过程中，在黑暗的恶劣天气条件下，飞行机组在第三次着陆进近前已经经历了两次失败的进近。

飞行数据记录器和舱音记录器从飞机上拆卸下来被送到运输安全委员会的工程实验室做分析。舱音记录器记录了3 0分钟的高品质音频；然而由于飞机着陆后CVR继续运行，所有飞行中的音频信息被覆盖。CVR没有记录机组着陆后对该事件的任何评论。