2008年6月 决策错误＋不按标准程序执行＋天气恶劣＋情景意识缺失导致严重的飞行事故征候

本文拟对2008年6月某日B738型飞机在武夷山机场着陆时偏出跑道并在跑道外滑跑复飞，构成一起严重飞行事故征候的典型事件进行分析，谈谈决断能力在保障飞行安全中的重要作用。

6月某日22点20分，某航空公司B738型飞机在武夷山机场使用03 号跑道进近，在决断高度300英尺，副驾驶喊出“决断高度跑道不可见”，几乎同时，机长喊出“看着一点啊”，飞机继续进近。97英尺，雨量持续增大，视线变差，在目视判断和操纵有一定困难的情况下，飞机依旧进近，仍未复飞。68英尺，机长判断飞机位置偏左，便向右压坡度修正；10英尺，副驾驶发现飞机位置接近跑道右边灯，喊出“偏右，偏右”，机长依旧未复飞，决定着陆，错失了最后复飞的机会，导致飞机带右坡度、右交叉接地并偏出跑道，最后在跑道外滑跑复飞，从而构成了这起严重飞行事故征候。

尽管构成此事件的原因有多种因素，如天气不好、能见度差；机场跑道无中心线灯；机组喊话不标准等原因，但主要原因还是机组的情景意识、决断能力差。机组在决断高度因能见跑道产生分歧，第一次未能复飞，可以理解；但是，97 至68 英尺继续进近过程中，雨量持续增大，观察比决断高度时困难，并且开始偏左，机组未能重新分析判断新的情况而做出决断，错失了一次良好的复飞机会；到了10 英尺，观察还是困难，副驾驶喊出“偏右”，从68英尺的偏左到10 英尺的偏右，说明飞机的状态已不稳定，而且可控余度更小，这时如果机长能决断复飞，飞机将回到安全、可控、稳定的状态，遗憾的是机长还是决定着陆，错失了最后的复飞机会，从而导致了这起严重的飞行事故征候。这次事件，机组一而再、再而三地失去复飞的机会，情景意识、决断能力何其差，由此可见。

从许多航空事件中可见，情景意识、决断能力差是导致不安全事件发生的主要因素之一，这是人为因素当中重要的部分。目前，国内对管制员、飞行员的培训、复训和日常训练着重于管制技能和飞行技术的培训，对情景意识、决断能力的培训和研究重视程度不够，而此种意识、能力对管制员、飞行员（特别是放单两三年的管制员和机长）是特别重要和需要的。