2009年3月6日 决断意识不足+能见度低+违反着陆标准+SOP不到位导致飞机重着陆

1 概述

2009年3月6日，XX公司B737-700飞机执行深圳-黄山航班，在黄山机场着陆与复飞过程中偏出跑道，构成一起严重事故征候。

2 事实信息

2.1 事件经过

3月6日凌晨，XX公司B737-700飞机执行深圳-黄山航班。飞机于当日凌晨02:30（北京时，以下同）从深圳起飞，预计03:55 到达黄山。03:25:28，机组与黄山塔台建立联系，塔台管制员指挥该机作13号跑道VOR/DME 进近。3:43:30，塔台通报机组地面起雾，能见度降至1公里。03:46:45，机组报告能见跑道，管制员同意机组落地，并通知灯光站将跑道灯光调至4级。高度30英尺时，飞机突然进入平流浓雾，失去目视参考，机组未果断复飞。03:48:52，飞机右、左主轮先后接地，垂直载荷达1.763G。在此过程中机组加油门复飞，03:48:54，飞机离地；03:49:05，机组报告塔台复飞。复飞后机组申请备降杭州。飞机于04:28 在杭州萧山机场安全落地。

2.2 机场情况

黄山机场跑道长2400 米、宽45 米。13号跑道VOR/DME 进近程序最低标准C 类航空器：能见度为2800 米，最低下降高度为206 米。3月6日凌晨03:05，机场场务按规定进行航前跑道巡查，跑道一切正常；上午09:40 跑道例行巡检时发现，距跑道西北端850米跑道中心线附近道面有杂草和泥土，道肩和土质地带位置有碾压过的轮胎痕迹。

2.3 天气情况

黄山机场3月6日凌晨天气观测情况：00:00-03:00，能见度5000米，云底高240米-480米,小雨、轻雾，少云，风向360度-210 度，风速1-2 米/秒。03:42 气象值班观测员电话通知塔台本场起雾，有效能见度为1000 米；03:43 特选报：静风，能见度1000米，轻雾，云况：1-2 个量云，云底高240 米；3-4个量云，云底高600米；满天云量，云底高900米。温度3 摄氏度，露点3 摄氏度，修正海平面气压1022 百帕。

2.4 机组陈述

事发机组陈述主要内容如下：

第一次与黄山塔台联系后，得知当时机场13号跑道天气符合VOR/DME进近标准。在接到管制员黄山机场能见度下降至1公里后，机组自认为飞机已过最后进近点（FAF），进入最后进近阶段，且空中垂直能见度较好；当飞机在VOR/DME8 海里左右时，已能见引进灯；DME4.5 海里时能见跑道，便请求落地。在得到塔台给出可以落地的指令后，继续进近。在五边上半段，高距比正常。在短五边机组还一直保持目视进近，机长操纵飞机准备着陆，当高度30英尺时，飞机突然进入浓雾，产生光屏，失去目视参考，看不到跑道。副驾驶连续两次提醒复飞后，机长加油门复飞。复飞后指引杆未出现，右座副驾驶又提醒按TO/GA 按钮，机长将TO/GA 按钮按下。复飞后经黄山塔台协调，机组决定备降杭州。在飞往杭州途中，右座副驾驶感觉复飞过程中飞机有点不太正常，询问机长是“动作偏粗”，还是“飞机接地了”？机长感觉不明显。为证实，机组从ACARS 系统打印出着陆载荷，显示0000，机组不理解。飞机在杭州落地后，机组检查了飞机轮胎和外部状况，未见任何异常，与机务正常交接。

2.5 管制员情况

当时塔台值班管制员接到天气变化特选报告（能见度降至1000 米）后便立即通报该机组。

2.6 飞机检查情况

该机于当日11:47 从杭州萧山机场起飞，12:24 在黄山机场落地。检查发现：左主内轮靠起落架减震支柱一侧的胎肩上有轻微磨损，左内襟翼下部发现少量黄褐色泥点痕迹。未发现其它问题，飞机适航。

2.7 QAR 译码情况

03:48:49，飞机无线电高度30英尺，左右油门杆36 度慢车位，N1 为34.8%、N2 为30.6%，空速128 海里/小时；

03:48:51，飞机无线电高度16 英尺，左右油门杆36、37度慢车位，N1、N2 为29.8%，空速125 海里/小时；

03:48:52，飞机主轮接地，垂直载荷1.763G，左右油门杆分别增加至72、83 度，N1 为29.6%、N2 为30.4%，空速123 海里/小时；

03:48:54，飞机左主轮离地，左右油门杆分别达83 度最大位，N1 为38.6%、N2 为51.4%，空速122 海里/小时；

03:48:55，飞机右主轮离地，左右油门杆分别保持83度，N1 为58.4%、N2 为74.6%，空速125海里/小时；

03:49:04，飞机无线电高度200英尺左右，“TO/GA”按钮接通，N1 、N2 分别为92.9%。

2.8 现场痕迹

现场勘察情况：

飞机右主轮先接地，接地痕迹在跑道中心线左侧道面，距跑道中心线距离20.4米，离13号跑道头最近距离810米。从遗留的轮胎痕迹发现：右主轮接地滑跑37米并间断了38米后偏在左侧道肩上。右主轮接地滑跑14.3米后，左主轮在跑道左侧道肩、距跑道边线5.6米处接地，在道肩上滑跑了53米后进入草地，在草地上又滑跑约83米。飞机左主轮在跑道外滑跑共约136米，偏离跑道边线最远距离10米。飞机在接地滑跑150米后起飞离地。现场没有勘查到飞机前轮接地的痕迹。

3 原因分析

（1）综合QAR 数据和陆空通信录音时间比对分析，当塔台通报地面起雾、能见度1000米时，飞机正处于五边向台过程中，尚未飞越最后进近点（FAF）。机组在明知能见度低于VOR进近最低标准（2800 米）的情况下，继续操纵飞机进近，违反了CCAR121.667 条着陆最低标准的相关规定：当能见度低于所用仪表进近程序规定的最低能见度时，飞机不得飞越最后进近定位点继续进近。

（2）机组应急处置能力弱，在失去目视参考后未果断复飞。机组对机场能见度变差的通报未引起警觉，在决定继续进近后，也未针对此情况采取相应的预案。当高度30英尺，飞机突然进入浓雾、跑道不能见的情况下，机组未能及时果断复飞，贻误了最佳处置时机，直至飞机接地前才加油门复飞，导致飞机着陆与复飞时偏出跑道。

（3）黄山机场助航设施、设备需要完善。黄山机场没有跑道视程测距仪，仅有遥测设备，能见度为人工观测数值，客观上不能及时预报准确的跑道视程；跑道没有安装中心线灯。

4 结论

机组在飞机飞越最后进近点之前，在机场能见度低于最低运行标准时盲目进近；在跑道不能见的情况下，未果断采取复飞措施，导致飞机着陆与复飞过程中偏出跑道。根据《民用航空器事故征候》标准3.12 条规定，构成一起运输航空严重事故征候。

5 安全建议

（1）公司应进一步明确运行政策、运行标准，采取有效措施提高飞行机组安全意识、规章意识和决断意识。加强机组航空理论知识学习培训，加强飞行人员复杂天气情况下处置程的学习和训练，提高飞行员的决断能力，防止盲目蛮干。

（2）公司应完善SOP中的标准喊话内容，加强驾驶舱资源管理的培训。公司应落实标准喊话，培训机组使用更加规范、统一的标准喊话用语，如制定在低云、低能见度飞行中进行决断的标准喊话范例，使机组的标准喊话做到及时、准确。要求机长对副驾驶的喊话应及时回应。

（3）建议在黄山机场增加跑道视程仪、云高仪等自动观测设备。

（4）黄山机场应尽快完成跑道中线灯的安装，在跑道中线灯未安装之前,由华东局航务处牵头，商机场处、空管处研究，适当提高跑道运行最低标准。

（5）当天气标准不符合规定时，管制员应及时提醒机组采取复飞措施。