2009年７月23日 期望效应+情景意识减弱+无线电通信信息模糊+注意力固着+工作负荷大导致跑道入侵

1 航空器严重事故征候事件的调查过程及进展

1.1 严重事故征候概要

此次事件属于“试图在使用中的跑道上落地”一类，根据日本民用航空规程第166-4号，条款2定性为严重事故征候。

2009年７月23日，日本标准时间09:09，一架航班号为2200的日本快运航空公司的迫格拉斯DC-9-81（注册号JA8499 ），在大阪国际机场32L跑道落地后正常滑向停机位。这时，一架航班号为2400的日本通勤航空公司庞巴迪DHC-8-402（注册号JAB44C),正处在32R跑道的最后进近阶段并已收到着陆许可。由于JA8499侵入32R跑道，JA844 C在09:11依照塔台管制员的指令进行了复飞。

JA8499上共有74人（1名机长、5名机组成员和68名乘客），JA844C上共有52人(1名机长、3名机组成员和48名乘客）。两架航空器都没有受损也没有人员受伤。

1.2 严重事故征候事件调查大纲

1.2.1 调查机构

日本交通运输安全委员会指定了一名调查负责人和两名调查员负责2009年7月23日的严重事故征候调查。

1.2.2 国外机构的代表

一名来自航空器设计和制造国美国的代表参与了此次严重事故征候调查。

1.2.3 调查的实施

2009年7月23日和24日，现场调查和访谈；

2009年8月3日，访谈。

1.2.4 当事人对此次严重事故征候的陈述

当事人提交了对此次严重事故征候的陈述。

1.2.5 参与国家的意见

鼓励参与调查的国家发表意见。

2 事实信息

2.1 航空器履历

一架日本快运航空公司的道格拉斯DC-9-81客机(注册号JA8499)(在下文中将简称为“航空器A”),2009年7月23日08:03从仙台机场起飞，09.09在大阪国际机场(下文中将简称为“机场”) 32L号跑道着陆后正常滑向停机位。

航空器A的飞行计划概要如下：

飞行规则:仪表飞行规则（IFR)

起飞机场：仙台机场

巡航速度：458节

巡航高度：FL280

航路：GOC(DAIGO VORTAC）一W18（航路一NAKTU（报告点）一V58（航路)一XMC ( Kowa VORTAC)—OHDAI(报告点)—YAMAT（报告点）一KODAI（报告点）

目的地机场:大阪国际机场

预计总飞行时间：１小时３分钟

一位机长在左座操纵飞机，一位副驾驶在右座监控飞机。

一架日本通勤航空公司的庞巴迪DHC-8-402客机，注册号JA844C（下文中将简称为“航空器B"), 08:02从鹿儿岛机场起飞，事件发生时正在32R跑道的最后进近段且收到着陆许可。

航空器B的飞行计划概要如下:

飞行规则：仪表飞行规则(IFR)

起飞机场：鹿儿岛机场

巡航速度：345节

巡航高度：FL230

航路MIDAI（报告点)—M750(RNAV航路)—MADOG（报告点)—Y753(RNAV route)—JAKAL（报告点）—MUGIE（报告点)—HONMA（报告点)—KAINA（报告点)—SKE(Shinoda VOR/ DME)

目的地机场：大阪国际机场

预计总飞行时间：1小时3分钟

一位机长在左座操纵飞机，一位副驾驶在右座监控飞机。

根据ATC通话录音、雷达航迹记录、两架飞机的飞行记录器的记录（下文简称为“DFDR”）以及两架飞机机组成员和管制员的陈述，事件的发展过程记录如下。

2.1.1 基于ATC通话录音，雷达记录和DFDR记录器的飞行经历

09:05:25一位地面管制席位的管制员（以下简称“塔台”）通知航空器A,3分钟前在32L跑道落地的航空器报告在W6滑行道附近可能有鸟击并询问航空器A是否决定落地。

09:06: 37航空器A表达了继续向32L跑道进近的意图。

09:07:17塔台向航空器A发布了落地许可，航空器A收到并进行了复述。

09:08:42航空器B报告“距离跑道5海里”并收到在32R跑道落地的许可。

09:09:15航空器A在32L跑道着陆。

09:09:26塔台向航空器A发布指令“在W９右转，在32R跑道外等待，有进近飞机”。

09:09: 31航空器A回答“收到，W9，穿过32R跑道，JEX2200”并用日语说“我没有发现跑道上有鸟的尸体”。

09:09:38塔台用日语回答“明白，非常感谢。”

09:10:24航空器A穿过W9等待点并侵入32R跑道。

09:10:24塔台向航空器B发布指令“立即复飞，跑道上有航空器”。

09:10:29航空器B复述了复飞指令。

2.1.2 机组陈述

（1）航空器A机长

在距离32L跑道约10海里，高度约3000英尺处，我们收到W6附近可能有鸟击的通知。当被问及我们的意图时，我要求进行跑道检查。鸟击的信息也传递给其他航空器，其中一架飞机调换为32R跑道进近。不一会儿另一驾飞机收到一条消息说W6附近发生的鸟击不会影响32L跑道的运行。因为这条消息我要求按计划着陆。因为飞机比较轻并伴随有顶风所以着陆后速度减小得很快。

我们的停机位是22，按照计划我应当通过W9到达那里。因为速度提前减了下来，所以我比平时更注意W6附近情况。

我们有充足的时间等待塔台的滑行指令。为了其它飞机，我告诉副驾驶在下一次与塔台的通话中加入我们没有在W6附近发现鸟类尸体的报告。过了一会塔台给了我们使用W9以及使用跑道的滑行指令。现在我记不清指令是穿越跑道还是在跑道外等待。我尽力去回忆，但还是不确定。我只记得当时副驾驶回答“穿越32R跑道”并用日语加上“没有发现鸟类尸体”，塔台用日语回答“非常感谢”。在W9滑行时，我们通过执行预定程序来确认重要的指令。我说“穿越跑道32R"，并且得到了副驾驶确认。我记得很清楚，像往常一样我确认了飞机的左侧他确认了飞机的右侧并说“右侧正常”。但是W9斜着穿过32R跑道，进一步确认右侧没有飞机并不容易。他说右侧正常也是在他所能看到的范围内。稍后我了解到航空器B正在32R五边进近。大阪国际机场作为我们的基地机场已经5年了。当我们没有收到由“塔台”转向“地面”的转频指令时我感觉有些不对劲儿了，我听到一条复飞指令发给正准备在32R着陆的航空器。我意识到我犯了一个错误，但我想不清楚到底哪里出了错。那时的情况我记得不是很清楚。在接下来的通话中，塔台说从未给我们发过穿越跑道的指令。我代替副驾驶回答“我明白”。没有任何通信设备和悠机的异常情况。

（2）航空器A，副驾驶

在和塔台进行厂一些关于鸟击的情报交流之后我们在32L跑道着陆。

在着陆后的滑行过程中，在通过W6的某处，机长说“在下次通话中，告诉塔台我们没有发现鸟或任何外来物。”我想我回答他“收到”。与此同时塔台的滑行指令与机长的指令重叠而至，塔台的指令听起来像是“W9，CROSS 32R"。我复述“W9, CROSS RUNWAY 32R后加上了机长指示我报告的内容：W6附近区域没有发现异常。塔台用日语回答“谢谢”。

对于在32L着陆然后穿越32R跑道来说，有两种获得许可的方式：

第一种是指令“W9, CROSS RUNWAY 32R，CONTACT GROUND”一起发布；第二种是指令的后半部分“CONTACT GROUND”在我们进入W9后才发布。

我们通常会在到达W9中间点前收到转频到“地面”＇的指令，但这次我们没有收到让我觉得有歧蹊跷。就穿越32R跑道指令的发布而言，得到直接穿越跑道和在跑道外等待的指令几率基本相同。

我想我收到塔台“可以穿越”的指令是基于以下三点原因在: 在穿越跑道前我没有有在跑道两端看到任何正在进近或即将起飞的航空器；我很清楚的对塔台说“CROSS RUNWAY 32R”但塔台唯一的回答是“谢谢”；机长在滑行时说“同意穿越”。

当我们穿越跑道时我观察外面并确认没有航空器在滑行道C5和R1，当我们差不多已经穿过跑道时，机长让我向塔台证实转换的频率。我立刻执行，但没有得到答复。

我们在靠近C5和R1中点的位置停下了飞机，机长联系塔台。我现在记不清具体说了什么但塔台说“没有发布过穿越跑道的许可”。机长对穿越跑道表示歉意，之后我们转换到地面频率并滑行到22号停机位。

在被指定为副驾驶后，我已经积累了该机型两年半的驾驶经验。在大阪基地，我有过一些鸟击事件的经历。在大阪运行时，我总是很注意着陆后穿越跑道的情况。

在此次事件发生时，机长和我的情况相同，我们已经连续飞了四天，这是最后一天的头一个航段。我有八小时的睡眠并且精神很好。航空器没有异常，我和机长的沟通也没有间题。

（3）航空器B，机长

当我们在5海里位置进行报告后，我们收到了着陆许可。在1000英尺报告后，航空器A慢慢进入32R跑道。我和副驾驶也观察到了它的动态。

我预计会收到取消着陆许可或者复悠的指令。因为有在距离跑道2海里600英尺处才收到着陆许可的先例，我对此是有思想准备的。我们马卜就收到执行复飞指令。就我们看到的情况来说，没有达到紧急或者危险的状况。在距离跑道2.5海里高度700英尺处我们进行了复飞。

在复飞过程中我低头看到航空器A正在穿越跑道。

当时ATC通信相当繁忙，但是很清晰。

2.1.3 塔台管制员的陈述

（1）见习学员

当我告知正准备起飞的JAL2081航班可能有鸟击后，它要求稍等起飞。我同意并等待它的下一步意图。航空器A在32L跑道五边进近，我猜当时大概有10海里。我询问他的意图，他要求检查跑道。我让其他管制员去和负责跑道检查的相关部门协调。这是我第一次处理鸟击事件。过了一会儿，一位空中交通信息服务官员报告跑道使用没有问题。我把这一信息传递给了其他的飞机。航空器A一直在频率里守听并决定按原划着陆。我给他发布了32L跑道的着陆许可。

航空器A着陆后用日语报告没有发现鸟的尸体。因为我已向航空器B发布了32R跑道的着陆许可，所以我给航空器A发出了“HOLD SHORT OF RUNWAY 32R”的指令。因为我告知在跑道外等待的原因是有飞机正在进近，所以导致我想当然认为没有问题以致于没有再次确认它复述内容是否正确。当我转而注意航空器A时，它正在穿越跑道。于是我向航空器B发出了复飞的指令。

我当时忙于为准备着陆和起飞的航空器排序，并确保它们建立足够的间隔。我在进场排序方面有一些困难。我试着让头脑冷静并保持飞机间隔，我指令进场航空器在特定时间着陆。因为有很多航空器更改使用32R跑道着陆，我认为很多离场航空器正排队等待进入32R跑道。

用日语传递鸟击信息并将其加入到ATC英语通话中在一定程度上增加了作负荷。

在事件发生那天我并没有因为倒班工作而感到疲惫。在完成第一次地面管制员见习后，我在9点前开始了塔台见习。当我开始在大阪机场见习后，时间是指定的；而现在，我可以自己选择时段所以我特意选择繁忙的时段来锻炼自己。

ATC通信和NOTAMs都没有异常

（2）领班（一位监督见习学员的空中交通管制员）

因为有鸟击的可能所以我让一名空中交通飞行情报服务官员趁跑道没有被占用时去检查跑道当我们确定有鸟击发生时，将暂停飞机进场，并对跑道进行检在见习学员要频繁的通报鸟击信息。她此前没有处理鸟击情况的经验，可以看出她当时压力很大。

航空器A告诉我们没有发现鸟的尸体。我不确定这一消息是否影响了我，当我听到“ROGER,W9”时，“RUNWAY CROSSING”这句话从我脑中一闪而过这是因为我向这架航空器发出过在跑道外等待的指令

JAL2081开始移动时我将注意力转向了32R跑道，航空器A侵入该条跑道，而航空器B正在五边进近，高度约500英尺。通过时机预判，如果航空器A一直以那种速度穿越跑道，在航空器B到达跑道端前还是有可能向其发布着陆许可的。但是考虑到给航空器A的指令“HOLD SHORT OF THE RUNWAY”可能使其停在跑道上，唯一的选择就是让航空器B复飞。

这一严重事故征候发生在2009年７月23日09:10左右，位置在32R五边进近航道，距离跑道端1海里处下滑道接获区域。（数据1估计的地面航迹，数据2道格拉斯DC-9-81（航空器A)，数据3庞巴迪DHC-8-402（航空器B），附件1无线电通信（CVR节选））

2.2 个人信息

2.2.1 机组成员

（1）航空器A，机长，男，40岁

2004年7月15日获得航空公司运输机驾驶员执照

1998年4月28日获得道格拉斯DC一9机型等级认证

１级民用航空健康证有效期至2009年12月５日

总飞行时间:8449小时10分钟

过去30天飞行时间：37小时51分钟

此机型总飞行时间:6516小时50分钟

过去30天此机型飞行时间：37小时51分钟

（2）航空器A，副驾驶，男，34岁

2001年8月29日获得航空公司运输机驾驶员执照

2007年3月30日获得道格拉斯DC一9机型等级认证

2001年9月5日获得仪表等级注册

1级民用航宣健康证有效期至2009年11月21日

总飞行时间1481小时10分钟

过去30天飞行时间:56小时29分钟

此机型总飞行时间:1138时05分钟

过去30天此机型飞行时间:56小时29分钟

2.2.2 空中交通管制员

（1）见习学员，女，39岁

空中交通管制员执照

1995年4月1日获得塔台管制执照

1995年4月1日获得鹿儿岛塔台管制执照

民用航空健康检查证明有效期至2010年6月30日

（2）领班主任，男，45岁

空中交通管制员执照

1994年７月1日获得塔台管制执照

1994年７月1日获得大阪塔台管制执照

民用航空健康检查证明有效期至2010年6月30日

2.3 气象信息

09:00机场航空天气观察数据如下：

风向070，风速6节，风向变化010-100, 主导能见度25千米，1/8云量的积云，云底高2000英尺，4/8云量的积云，云底高2500英尺，温度28℃，露点21℃，修正海压29.66 inHg。

2.4通信

塔台和航空器A或B的通信正常

2.5机场和地面设施信息

大阪国际机场有两条平行跑道：东跑道32R（方向14L/32R，长1828米，宽45米）；西跑道32L（方向14R/ 32L，长3000米，宽60米）。

因为两条跑道长度不同，32R跑道主要用于螺旋桨飞机和机型小于A320（包括A320)的喷气式飞机使用，32L跑道用于型号更大的航空器起飞和着陆因为航空器在32L跑道落地后需要穿越32R跑道．所以应该格外注意起飞和进近着陆的航空器。机场平均每天有370架次的落地航班。最繁忙的时段大概就是09:00到10: 30和20:00到21:00, 21:00是跑道关闭的时间

2.6飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器

每架航空器都装配有飞行数据记录器（下文简称“DFDR"）和驾驶舱语音记录器（下文简称“CVR”)。

航空器A的DFDR是Sundstrand的产品（现在属于Honeywell序列号980-4100-DXUS)，可以存储25小时的信息，CVR也是同一公司产品（序列号980-6005-076ULD)，可以存储30分钟的信息。它们都记录了事发时的情况。

航空器B的DFDR是Honeywell的产品（序列号980一4700一027）可以存储25小时的信息，CVR也是同公司产品（序列号980一6022一011）可以存储25小时的信息。DFDR记录可以被检索到，然而因为在事发后执了其它航班任务所以CVR的记录被覆盖掉了。

通过DFDR上同步传输键控信号以及对比CVR无线电通信和ATC通信记录的时间，发现两架航空器DFDRA和CVR的日期和时间都是正确的。

2.7  CVR信息

从CVR中抽取的09:05:25后的信息见附件1

通过对语言数据在电脑上进行波形分析，发现有两个波形完全重合:机长的波形对应为“you add that”是“As far as we can see there is no bird carcass, in the next communication to the Tower, you add that”全部语句的一部分。塔台的波形“JANEX2200”是机长指示开始两秒钟后的指令“JANEX2200, TURN RIGHT W9.HOLDSHORT OF RUNWAY 32R FOR ARRIVAL TRAFFIC”中的一部分。（见附件1无线电通话（CVR节选））

在机场附近空域的航空器由一部机场监视雷达（ASR）和一部二次监视雷达（SSR)监测；地面上的航空器由高清晰度机场地面监控设备（ASDE）监测。所有飞机的位置数据被送到一部自动雷达终端系统（ARTS）处理。数据显示事件发生时两机间隔大概1.6海里；换句话说，航空器B当时在距离32R跑道入口约1海里处。

2.8 补充信息

2.8.1 ATC条款

（1）第“(6)a.”款，第2章“ATC许可”，子章节（Ⅲ）“机场管制程序”，ATC服务规程第三章“ATC运行程序”，土地、基础设施、运输与旅游部，民用航空局(CAB）规定了机场管制服务所使用的ATC术语如下：（节选）

Holding short of a runway 

(6)a．当交通情况要求航空器留在跑道外，指令此航空器跑道外等待。

“HOLD SHORT OF RUNWAY（跑道号） （如果需要加上交通信息）”此句用法在第二章“定义”中进行了说明，子章节1“总则”有如下规定（节选）：

注释说明

[ ]：适当的数字，术语插入此处

( )：如果需要加入信息

（2）项目“(7)”，第二章“准备的总体规定”，子章节（Ⅰ)“总则”，ATC程序在ATC运行程序中有如下规定：“日语和英语可以作为ATC用语，然而，英语是无线电通话的标准用语。”

第五章“无线通话”规定了无线电通信的规则“通信中应当使用标准用语并且用语应简洁。”

2.8.2 由期望引起的错误

《人的因素》中阐述了以下的观点（节选）。

期望和差错

即使空中交通管制员的实际回答是“不允许…”，但如果飞行员的期望是“允许”，他也会觉得自己听到了允许指令。考虑通信中可能会出现的断意，曲解，噪音，丢失等因素，通话中丢失越多的细节，期望的影响就会越大（可能会造成灾难性后果）。

2.8.3 机场的跑道运行情况

大阪机场当局、大阪地区民用航空局、MLIT制定了跑道运行规程，描述如下:

跑道使用原则上遵循以下规则，但依据飞行员要求或者管制员指令要求可以适当改变。

（1）32R跑道

螺旋桨飞机和喷气式飞机的最大起飞重量小于B737—800或者A320。MD-90和MD-81除外。

（2）32L跑道

其他没有在（1）中提到的喷气式飞机

3 分析

3.1 飞行员资格执照

航空器A的机长和副驾驶都持有有效的飞行员技能执照和民用航空健康证书。

3.2 管制员执照

见习学员持有有效的健康证明，领班主任持有有效的空中交通管制员执照和健康证明。

3.3 天气影响

天气情况没有对此次严重事故征候造成影响。

3.4 航空器A的情况

（1）着陆之前

如附件1中所述，塔台在09:08:45给航空器B发出了在32R跑道着陆的许可，但这正好是航空器A最后进近着陆阶段，机长和副驾驶都把精力放在接地前的操作上。

根据机长的陈述，他说他后来意识到航空器B正在32R跑道进近，判断很可能他听到了发给航空器B的着陆许可，但并没有引起重视。

根据副驾驶中的陈述，航空器A穿越跑道期间在向外观察。如果他脑海里有航空器B的印象，他应该能发现在距离32 R跑道接地点大慨1海里处空中有航空器B(如2.8所描述)。事实上他并没有发现该航空器，机长和副驾驶都没有完全注意到该许可是很有可能已经发布的，尽管他们在航空器A着陆时听到了这个指令。

（2）着陆之后

根据所述，我们认为很可能在使航空器的速度迅速减小以便观察跑道后机长指示副驾驶向塔台报告W6附近的情况，因为此前他得到可能有鸟击的信息

根据所述，机长所说全文“As far as we can see there is no bird carcass, in the next communication to the Tower, you add that”中“you add that”的波形和塔台所发指令“JEX2200，TURN RIGHT W9，HOLD SHORT OF RUNWAY 32R FOR ARRIVAL TRAFFIC”中的“JEX2200”的波形在时间上完全重合。

从“TURN RIGHT＂开始的关键指令没有和机长的指示重叠，但是它紧接着机长的指示，因此我们认为可能副驾驶的注意力并没有完全集中到“TURN RIGHT＂后开始的指令部分。

另一方面，副驾驶所说的大声喊出的“RIGHT SIＤE,CLEAR”在数据中只找到“RIGHT SIDE（后面的话语含糊不清)”（附件1开始于09: 09: 45)。这一喊话是在跑道上滑行即将进入W9时完成的（图1)。另外，根据图2所示，从副驾驶位所能看到的范围判断，他无法发现一架正在32 R跑道进近的航空器。根据以上提到的事实，我们认为很有叫能副驾驶的意思是“在我能看到的范围内W9和32R跑道是无障碍物的”，并不是说没有航空器在32 R跑道进近。机长对于这一情况的反应是“CROSS RUNWAY 32R"我们认为报告W6附近的道面情况对管制员和其他飞行员是有益的。

（3）机组成员对于管制指令的反应

如上述中所述，情况发展如下所述：机长的指示刚刚完毕，塔台指令“TURN RIGHT”就接踵而至，很可能副驾驶还无法完全理解塔台的指令。

以下几点因素可能使副驾驶的复述违背了塔台的管制指令。

（1）由于没有意识到发给航空器B在32R跑道着陆的落地许可，他没有想到会有飞机正在五边进近，同时他期望得到穿越跑道的指令。

（2）他的注意力集中在机长的指示上。

另一方面，在让副驾驶传递关于鸟击情况的信息后，机长也没有完全理解塔台的指令。

当塔台并没有对副驾驶的复述做出更正的回复时，他理所当然的认为已经被许可穿越跑道。

以下几个方面可能使副驾驶没有意识到他的复述是错误的。

（1）塔台并没有更正他的复述

（2）机长说“CROSS RUNWAY 32R"

（3）当他们在穿越跑道前左右观察时并没有发现航空器B。

副驾驶在他的陈述中说：“通常我们会在到达W9中间点附近收到联系地面席位的指令，但这次却没有收到，所以我觉得可能出问题了。”因为当塔台指令航空器A在跑道外等待时就不会给出转频到地面的指令。关于没有收到转频指令的对话在到达W9中间点前就已经完成，这时他们仍然有时间在W9停止点前停下来。如果机组中有一人和塔台联系并确认，这次的严重事故征候就可以避免。

3.5 习学员的情况

（1）ATC英语术语和日语混合使用增加了负担

如上中所述，原则上标准无线电通话应当使用英语，但使用日语也是可以的。当只用ATC英语术语无法表达一个情况时可以使用日语。和使用规定的英语术语相比混合使用不同的语言加重了使用者处理信息的负担。

（2）工作繁忙

根据所述，事件发生在早晨一个繁忙的时段。在无线电通信中加入必要的鸟击信息并询问机组意图很可能使见习学员的工作量超过了平时的负荷，再加上当时还有很多进港飞机要求从32L变更到32R跑道落地。

当见习学员给航空器B发出在32R跑道着陆的落地许可后，她确信航空器A已经在跑道外等待。

见习学员正处于培训期，她并没有处理鸟击情况的经验。在一个繁忙时段发布鸟击信息并确认机重事故征候的发生。

（3）对于错误复述的反应

在上文中(2)的情况下，见习学员指令航空器A“TURN RIGHT W9, HOLD

SHORT OF RUNWAY 32R FOR ARRIVAL TRAFFIC,”并通报了有进近飞机。

与指令相反，航空器A复述为“ROGER W9，CROSS RUNWAY 32R”同时用日语说“没有发现鸟的尸体。”见习学员用日语回答“明白，非常感谢。”直到航空器A穿越跑道她都没有发现复述中的错误。

以下几方面可能对见习学员没有注意到航空器A机组的复述错误造成影响。

a．见习学员认为，加上航空器B在五边进近的信息可以使航空器A清楚在跑道外等待的原因，她的指令已经可以被完全理解。

b．见习学员的注意力被航空器A关于鸟击情况的日语通报所转移，该通报紧接着航空器A用英语复述指令。

c．因为在一个繁忙时段处理鸟击信息，这增加了她的负担使她要花更多的精力关注陆续到来的航空器。

（4）航空器B的复飞指令

根据所述，当见习学员看到航空器A正在穿越32R跑道时马上就让航空器B执行了复飞程序；

3.6 领班主任的情况

根据所述，领班主任说“航空器A告诉我们没有发现鸟的尸体”我不确定这一信息是否影响了我，但当我听到“ROGER，W9”时并没有注意到“RUNWAY CROSSING"，这可能是因为让航空器A在跑道外等待他同时表明当航空器生侵入跑道时也正把精力转移到32R跑道上拜始移动的JAL2081。通过这些叙述，我们认为领班主任很可能也相信航空器A会在跑道外等待。

然而领班主任在知道见习学员是首次处理鸟击的情况之下仍旧将重任交给她。他应该更多的监控见习学员情况处理方式是否得当并关注她所发布的重要指令。

3.7 航空器B的情况

如附件1所述。航空器B在距离跑道5海里处做了位置报告并收到了着陆许可。所述，航空器B机组时刻监视着航空器A的动态并且航空器B有足够的高度，所以他们并不需要做出紧急的避让动作。

3.8 预防此类事件的措施

这一严重事故征候事件的发生是一系列人的因素发展的结果没有听清管制员的指令，没有听到错误的复述。这些人的因素如果错误仅通过纠正人的行为(比如教育相关人员或者注意力）可能收效甚微。确实需要时间建立整合的硬件环境，以减少人的错误发生。需要为飞行员和管制员各自制定相应的预防措施，使两方面更好的合作，并加速安全系统的硬件整合。

3.9 此次冲突的严重性

根据所述，在航空器B复飞时其距离航空器A大约1.6海里，能见度好。根据ICAO防止跑道侵入手册（Doc 9870）的跑道侵入严重性分类，这次事件属于C类（此类的特征是有充足的时间和／或距离避免发生碰撞）（参看附件2跑道侵入严重性分类）

4 可能的诱因

这一严重事故征候事件很可能是这样发生的：

航空器A机组曲解了管制员在跑道外等待的管制指令并错误复述为“CROSS RUNWAY”。管制员没有发现他的错误复述。航空器A侵入了跑道。结果是造成已经得到着陆许的航空器B复飞。

5 参考资料

5.1 CAB, MLIT采取的措施

CAB（日本民用航空局）为了防止类似的跑道侵入参件再次发生萍制定切实可行的措施，在2009年8月21日启动“预防大阪国际机场跑道侵入参件再次发生计划”。以下是此计划的概要:

（1）提高飞行员注意力的措施

a.保持跑道引导灯光持续开放

b.安装一些新的滑行道标志提前一年开始本来计划在2010年开始的等待位置标志安装工程，加入黄色背景黑色字体的新停止标志。

（2）防止误/漏听

a. ATC专业术语中关于“runway crossing”和“holding short of the runway”确有一些相似处，已经开始对术语进行重新评估。

b．防止漏听的方法是简化和清晰化ATC指令ATC指令已经被简化：当管制员发布“runway crossing”或“holding short of therunway”的指令时不要和其他管制指令混合发布而只发布此类指令。

c.认真收听机组的复述并确认

当飞行员复述管制指令“runway crossing clearance”或“holding short of therunway”正确时，管制员尽可能回答“AFFIRM"（表示复述正确）。

5.2 日本快运航空公司采取的措施

在严重事故征候发生当天，公司就将此信息传达给所有飞行机组并发布指令要求重新梳理已经发布的”陆空通诂指引与运行手册增补8-4指南（2008年4月1日第57版）”和“防止跑道侵入（2008年12月9日版）”。在对以上两个文件的重新梳理中，着重强调了以下几点:

（1）飞行操纵人员和飞行监控人员要正确理解管制指令。一旦存在理解上的差异，只要不危及飞行安全就不要执行任何指令。如果飞行操纵人员和飞行监控人员对所给的管制指令不明确，应当向空中交通管制员重新确认。

（2）如需确认指令，使用术语“Say Again”或“Confirm ”，而不是要求简单的重复指令。

（3）在进入跑道前提醒自己正进入一个关键和特殊的区域（在该前提下穿越大阪机场32R跑道时必须发布“Hold”指令），确信收到的管制指令真实可靠，并在进入跑道前做交叉检查。

附件1无线电通话（CVR节选）

附件2

跑道侵入严重度分类

基于ICAO Doc9870AN/ 463《跑道侵入防范手册》，跑道侵入严重度分类如下：