2010年1月13日 B737-700飞机执行南昌-虹桥航班进近时调错VOR/DME频率造成五边高度过低事件（情景意识缺失+CRM混乱+决断意识不强+公司对飞行员监控存在严重缺陷）

1 事实信息

1.1 事件经过

2010年1月13日，XX公司B737-700飞机执行南昌—上海虹桥航班。11：04 分在南昌起飞后一切正常（由于观察员不断咳嗽和喷嚏，机长同意其到客舱休息直至航班结束）。飞机到上海区域后，收到机场通播为36 号LOC/DME 进近，机组正常做进近准备。在接近本场13-14 海里时，因航向台故障，上海进近指挥改为36号VOR/DME 进近，同时交由虹桥塔台指挥。副驾驶协同机长做进近方式改变的准备，飞机由机长主操纵。由于机长误把JTN（九亭）VOR/DME 当作SHA（虹桥）VOR/DME 下降高度，当飞机下降到469英尺时出现“TERR”警告2 秒钟。当时天气晴好COVOK，机组未采取拉升措施，紧接着出现“PULL UP”并持续12 秒，这时机长断开自动驾驶仪，操作飞机上升至1067 英尺。状态稳定后机长目视跑道，飞机于12:01 在虹桥机场落地。

1.2 天气情况

当日，虹桥机场使用36号跑道起降，场压1033 百帕，航向台（LOC）进近，地面风320 度，风速6 米/秒，能见度大于10 公里，晴空，温度-2 摄氏度。

1.3 空管情况

11：49（北京时，以下同），上海进近管制员指挥该航班从2100米下降高度550米并按照36号跑道航向道进近（下滑道不工作），机组回答正确。11:50，虹桥塔台接到通导部门通知，36号跑道航向台故障，不提供使用，虹桥塔台立即通知上海进近，进近管制员通知该航班改用VOR 进近方式，机组回答正确。11:55:16 秒，该航班在高度550 米距接地点20公里左右，上海进近将其移交给虹桥塔台。11:55:35，该航班与虹桥塔台建立联系，由于该航班前方有XX航班落地和XX航班起飞，所以塔台管制员指挥其继续进近。11:58:35，该航班向塔台管制员申请落地许可，由于另一航班还在滑跑，塔台管制员回答其继续进近，并再次提醒机组36号跑道航向台是故障的，使用的是VOR 进近方式。11:58:54，塔台管制员向该航班发布了落地许可，机组回答正确。12时01分，航班正常落地。由于欧洲猫系统性能限制，为避免正常进近的航班在五边频繁出现低高度告警而干扰管制员的正常指挥，华东空管局管制部门目前使用的雷达自动化系统在虹桥机场和浦东机场五边均设置了低高度告警抑制区域，抑制区范围：N31度29分07秒E121度12分14秒、N31度30分02秒E121度24分53秒、N30 度55分19秒E121度28分11秒、N30度54分25秒E121度15分40秒四点连线范围之内（九亭VOR 经纬度为：N31度07分18秒E121度20分25秒）。当航班在此区域内低于扇区最低安全高度时，雷达自动化系统是不会出现告警的。在11:55:35 至11:58:35 之间，塔台管制员正指挥XX航班的落地脱离和XX航班的进跑道及起飞滑跑，均在观察跑道上的两机情况，没有通过雷达自动化系统发现该航班高度偏低的情况。通过事后雷达录像回放，11:58:35，当塔台管制员开始观察到该航班的飞行状况时，该机已经从最低110米爬升到300 米左右。在该飞机下降和上升的过程中，机组始终没有向塔台管制员进行任何通报。

1.5  QAR 译码情况

11:56:47 无线电高度（下同）469 英尺，发生“Terrain”告警（持续14 秒），距离九亭VOR/DME4.1海里；

11:56:49 高度456尺，“Pull Up”警告（持续12秒）；

11:56:59 飞机最低高度385 英尺,距离九亭VOR/DME3.6海里；

11:57:00 飞机开始上升，距离九亭VOR/DME3.5 海里，高度390 英尺；

11:57:20 高度565 英尺,距离九亭VOR/DME3 海里；

11:57:21 高度575 英尺，机组调出虹桥VOR/DME 频率，距离虹桥VOR/DME8.5 海里，飞机缓慢上升；

11:58:42 高度1048英尺，虹桥VOR/DME5.6 海里过九亭上空，飞机恢复正常高度。

根据QAR 数据显示：飞机在11点56分47秒至11点57分，高度469 英尺触发Terrain 近地警戒信息持续时间2秒，然后Pull Up 拉升近地警告信息持续时间12 秒，飞机在触发近地警戒信息之前保持700 英尺左右的下降率，触发之后飞机仍维持500-600 英尺的下降率，直到无线电高度表390英尺左右，重新建立正上升率，返回高度1048英尺左右，重新建立正常下滑。

1.6 信息报告情况

1月13 日事发后，机组未将此情况向空管和公司报告，飞机落地后继续执行昆明过夜航班；公司飞管部QAR 室译码发现问题后，信息一直在公司内部流转、查证，直到1月28日才报告局方。公司信息报告的具体情况如下：

1月14 日公司飞管部QAR 室因数据接收系统不稳定，硬件处于维护、调整状态未接收到1月13日该航班数据；

1月15日QAR 室接收到该航班数据，但未完成飞行数据真实性比对；

1月16-17日周末休息期；

1月18日飞行数据采集完整后，按疑似偏差事件处理流程规定，QAR 室需要2天时间证实情况；

1月19日QAR 室与机组核实了飞行数据真实情况，并报飞管部总经理和飞行部安全运行处；

1月20日、21日当事机长执行昆明驻外飞行任务；

1月22日飞行部B737机型大队召开飞行机组调查会，对于机组报告的低高度进近情况存在质疑；

1月23日-24日周末休息期；

1月25日，飞行部再次召开机组调查会，仍然认为飞行机组反映的情况不实，于当天下午4 点左右报告公司安运部；

1月26日、27日，安运部会同飞行部召开机组调查会，对当事飞行机组进行了细致、深入的谈话调查，随后将飞行机组反映的情况与QAR 数据进行分析比对，并完成初始调查报告；

1月28日，安运部、飞行部向民航上海监管局报告了“1.13”事件初步调查情况；

1月29日，根据局方领导指示，安运部将该事件的信息填报在民用航空安全信息网上。

2 原因分析

（1）机组进近准备不充分，检查单制度不落实，机组驾驶舱资源管理混乱。在管制员要求改变进近方式后，机组在未确认所需导航数据的指示的情况下，误将九亭 VOR/DME当作虹桥VOR/DME，盲目进近，导致飞机在九亭前3.6 海里下降至虹桥VOR/DME RWY36 进近的最低高度；

（2）机组决断意识不强，安全观念淡薄，在出现近地告警和拉升指令共达14 秒的时间内，机长错误地认为能见地面且飞机可控，未及时按照机型SOP 程序操作飞机、果断拉升。

（3）空管部门目前使用的雷达为避免正常进近的航班在五边频繁出现的低高度告警干扰管制员的正常指挥，设置了低高度告警抑制区域。塔台管制员在指挥飞机起降时，更多精力集中在调配安全间隔和飞机在跑道上的状况，忽略了对进近飞机状况的监控。

（4）XX公司不安全事件信息报告制度和飞行品质监控管理流程存在严重缺陷。“1.13”机组事发后虽然未主动向公司报告，但是公司飞管部QAR 室在1月15日接收到该 航班数据后，由于QAR 室采集到疑似偏差事件后有流程规定，花费了较长时间用于向机组核实数据信息，对异常数据敏感性不高，对事件的严重性及后果未引起足够重视，1月19才转报飞行部，未及时向公司安运部报告。飞行部在接到飞管部信息报告后，组织内部调查，直至1月25日下午四点才转报安运部。1 月28日，安运部、飞行部总经理向民航上海监管局报告了“1.13”事件信息和初步调查情况。

3 结论

该航班机组在虹桥机场36号跑道VOR/DME进近时调错VOR 频率，盲目进近和下降高度；在触发近地告警和拉升指令后决断意识差、未果断拉升，造成五边飞机低于安全高度。根据《民用航空器事故征候》标准3.2 条规定，构成一起运输航空严重事故征候。

4 安全建议

（1）公司应加强对机组驾驶舱资源管理的培训，严格执行标准操作程序，加强飞行机组在飞行关键时段的分工协作；切实提高模拟机训练质量，努力提高飞行机组的决断意识和特情处置的能力。

（2）公司应按照CCAR-396R2 要求进一步加强安全信息报告制度。要科学合理地规范公司内部信息报告程序和飞行品质监控运行管理流程，确保不安全事件信息能够在规定的时限内报送局方，防止信息瞒报、缓报事件的再次发生。

（3）公司应吸取近期不安全事件多发的教训，举一反三，立即开展安全整顿，进一步加强对飞行人员的安全教育，增强飞行人员的安全观念，着力治理思想松懈和规章意识不强的问题，切实解决少数飞行人员工作作风不严谨、执行程序随意性大的问题，防止同类事件再次发生。

（4）公司应加强飞行队伍和安全文化建设，进一步加强飞行机组的安全责任意识，提高诚信理念。公司应按照关口前移的思路，从源头上做好事先风险评估和防范工作，建立自我监督、自我完善的安全机制，畅通安全信息报告渠道，建立起更加公开、透明的安全信息政策，使“安全第一、预防为主、综合治理”的方针真正落到实处。

（5）空管部门在指挥调配飞机起降的同时，应加强对起降飞机高度与位置的监控，发现有较大偏差时，应及时提醒机组。