2010 年8月12日 恶劣天气＋风切变＋决断能力不足导致重着陆并且擦发动机

2010 年8 月12 日，XX公司A320飞机执行南京-东京航班，在东京机场着陆时落地载荷2.49G，且左发动机底部擦伤，构成一起运输航空严重事故征候。现将调查情况报告如下：

1 事实信息

1.1 事件经过

8 月12 日，XX公司A320飞机执行南京-东京航班。上午6:35 （北京时间，下同）左右，机组在AOC办理完放行手续，并与签派员进行了沟通，了解到东京机场天气能见度大于10公里，但阵风较大，机组进行了飞行前直接准备，决定由机长主操纵。飞机于8:13 起飞，航路飞行正常，进入东京区域后通过机载设备获得D-ATIS，显示东京机场天气是220°/19Kt，阵风30 Kt，天气符合着陆标准。随后机组完成了进近前飞行准备。飞机下到1800ft 截获16L的航道，交由塔台指挥，塔台报告地面风210°/21 Kt，阵风30Kt，并通报10分钟之前有一架B767飞机报告在500ft下有风切变，机组针对风切变完成补充简令，决定继续进近，飞机于11:01在16L跑道落地，在着陆过程中机长感觉飞机操纵困难且落地较重。飞机滑到停机位后，日本地面机务向机组报告左发动机有擦伤。

1.2 天气实况

8 月12 日11:00东京成田机场16L跑道实况：能见度9999，地面风210°/20Kt，阵风33 Kt，风向在170°到250°之间变化。

1.3 签派放行情况：

经调查8月12日当天，该航班放行正常，讲解席签派员和带班主任都向机组通报了东京天气，提醒风和阵风都较大，但符合放行标准。监控中气象情况与预报一致，签派员未再与机组联系。

1.4 飞机信息及损坏情况：

（1）飞机的基本信息

该机机型：A320-214，出厂日期：2005 年6月28日。截至2010年8月12日飞机使用时间17579小时，使用循环10654起落。

（2）飞机的技术状态

该机2010年8月6日在南京完成33A检工作。8月12日机务人员按工作单完成该机的航前维修工作，该机无保留故障项目，飞机状态适航，签署放行；当日执行航班期间也无任何故障报告，各系统工作正常；放行、维修人员的证照齐全、授权有效。

（3）飞机损伤情况

地面检查15号载荷报显示2.49G，机身外表检查左发动机风扇包皮下部有擦伤（长1200MM 宽400MM），且包皮有变形。DFDR 数据显示RALR（垂直速率）＝10.7 ft/s 超过手册标准。目前，公司方面依据飞机制造厂家空客公司的方案正在对该机做进一步检查。

1.5 QAR 译码分析

03:00:52（UTC 时间，下同），无线电高度86英尺，表速154海里/小时，下降率496英尺/分钟，航向161°，风向187°，风速30海里/小时。

03:00:55，无线电高度50英尺，表速135海里/小时，下降率896英尺/分钟，航向168.4°，风向237.7°，风速31 海里/小时。（由于风向的增加，表速由154 海里/小时逐渐降至135海里/小时，地速132 海里/小时基本不变，期间飞机下降较快。）

03:00:56，无线电高度23英尺，表速131海里/小时，下降率752英尺/分钟，航向168.8°，风向237.7°，风速31海里/小时。左座机长带杆输入量8.4°，侧杆向右输入量8.4°；右座副驾驶带杆输入量13.4°，侧杆向右输入量6.9°，副驾驶参与操纵。

03:00:59，无线电高度1英尺，表速131海里/小时，航向164.5°,风向209.5°，风速10海里/小时，左右主轮同时接地。左座机长推杆输入量4.9°，侧杆向左输入量12.7°；右座副驾驶带杆输入量2.5°，侧杆向右输入量0.2°；飞机上仰姿态达8.1°，向右蹬舵量11°。飞机第一次接地垂直载荷G值达1.734。

03:01:00，无线电高度6英尺，表速132海里/小时，航向158.2°，风向209.5°，风速10海里/小时，左座机长推杆输入量13.6°，侧杆向左输入量9.7°；右座副驾驶带杆输入量0.1°，侧杆向左输入量0.1°。飞机右主轮离地跳起。

03:01:01，表速133 海里/小时，航向153.6°，风向209.5°，风速10 海里/小时，左座机长带杆输入量15.9°，侧杆向左输入量8.2°；右座副驾驶带杆输入量16.5°，侧杆向右输入量3.7°。飞机左坡度达9.1°。飞机左发擦地，右主轮二次接地，造成垂直载荷G 值达2.492。

2 原因分析

（1）当天机组在使用东京机场16L跑道进近时，由于受台风边缘天气影响，风向风速极不稳定，尤其在100 英尺左右时，风向和风速的相对减小造成了表速的持续下降（在6秒钟时间内，表速由无线电高度86英尺时的154 海里/小时降至7英尺时的125 海里/小时），导致飞机下降偏快。飞机进跑道后无线电高度40 英尺左右时，风向增加了约50 度（风速不变），事实造成了飞机操纵上的困难。

（2）机长在较复杂的天气情况下对飞机掌控能力不足，由于受不稳定侧风影响，当飞机进入跑道后，飞机进入较为不稳定的状态，下沉较快，机长修正未果；在23 英尺时副驾驶违反机型操作要求，在没有提醒口令的情况下擅自参与操纵，与机长同时带杆。在不明当时侧杆双输入操纵状态和操纵飞机的可控性超出正常范围时，机长未能果断复飞，导致飞机在带左坡度、左舵和右侧风共同作用下，右主轮二次接地时擦发动机和重着陆。

（3）机组对飞机着陆前可能的风切变虽然做了准备，但对可能出现飞机状态大的变化和操纵中的困难缺乏预见性和实质性准备，以至于对突发的情况缺少应对措施，勉强操纵飞机着陆。

3 结论

受当日东京机场不稳定侧风影响，当飞机进入跑道后，飞机进入较为不稳定的状态，下沉较快，机长修正未果；副驾驶违反机型操作要求，在没有提醒口令的情况下擅自参与操纵，与机长同时带杆。在不明当时侧杆双输入操纵状态和操纵飞机的可控性超出正常范围时，机长未能果断复飞，导致飞机在带左坡度、左舵和右侧风共同作用下，右主轮二次接地时擦发动机和重着陆。

根据《民用航空器事故征候》标准第3.12 条，构成一起机组人为责任原因的运输航空严重事故征候。

4 安全建议

（1）公司应针对运行中存在的实际问题，严把训练质量管理关。要有针对性地对飞行人员的技术状况进行梳理，对存在的突出问题和难点加以深入研讨。针对个人的技术弱点和难点，可在模拟机训练中予以重点关注，并对相关科目加以调整。

（2）公司应严格运行标准，在特殊机场、复杂天气条件下应安排飞行教员或资深机长执行，科学排班，合理搭配机组力量，提高运行安全裕度。

（3）飞行机组应加强航空业务理论学习，加强对复杂天气及特情的研究，严格遵守标准操作程序。要认真总结以往教训，严格遵守空客公司侧杆操纵的金科玉律，严禁双输入。

（3）公司应运用SMS（安全管理体系）的方法查找安全管理和生产运行中的风险源，提高运行过程中的风险防范能力，从根本上提高安全运行水平。