2010年8月24日 违反标准程序+决断意识太弱+管理监督不到位+能见度不足导致进近高度太低撞地坠毁

2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。其事故示意图如图1所示。

                       图1 伊春8·24事故示意图

国家安监总局在其官方网站发布河南航空有限公司黑龙江伊春8·24特别重大飞机坠毁事故调查报告。报告认定此次事故是一起责任事故。

1伊春林都机场的气象条件

在当月24日格林尼治时间13时（北京时间21时）气象条件为：150度磁方位角方向1m/s微风，能见度8000米，无重要云，气温/露点13摄氏度，修正海压1014 hPa。

在当月24日格林尼治时间14时（北京时间22时）气象条件为：150度磁方位角方向，1m/s微风，能见度1000米，薄雾，无重要云，气温/露点12摄氏度，修正海压1014 hPa。

在当月24日格林尼治时间15时（北京时间23时）气象条件为：无风，能见度600米，雾，无重要云，气温/露点13摄氏度，修正海压1015hPa。

1.1事故的直接原因

一是机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定，在低于公司最低运行标准（根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米）的情况下，仍然实施进近。

二是飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。

三是飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

2飞行事故人误分析

2.1飞行事故人误分析框架构建

人为因素分析和分类系统（HFACS），从“组织影响”、“不安全的监督”、“不安全行为的前提”以及“不安全的行为”四层进行人误事件的调查与分析[4]，系统性强，可剖析出造成人误的组织管理因素；HERA-JANUS模型充分考虑人的认知机制，分类识别个体人误的内部和心理致因，同时也关注相关条件对人误的影响；CREAM模型是基于情景依赖控制模型COCOM(Contextual Control Model)，强调情景对认知的影响，既可追溯分析人误的根原因，也可预测分析人误概率，其“前因一后果”追溯图多得到网状的人误原因辨识结构，层次和系统性不强。通过查阅文献，发现分别采用这三种人误分析方法得到的人误显隐性致因中，潜在诱因最终都与技术、环境甚至组织管理的不完善有关。因此，为了更好地挖掘8·24飞行事故中的人误致因，笔者拟集合CREAM模型、HERA-JANUS模型和HFACS系统对人误的显隐性致因进行分析整合。下图1为此次事故的人误分析框架。

图1  8·24事故人误分析框架

确定事故中的不安全行为及其失误模式

2.1.1事故基本情况

2010年8月24日，河南航空公司E190机型B3130号飞机机组首次执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务，在黑龙江省伊春市林都机场低能见条件下实施五边进近时，飞机进入辐射雾无法找到跑道，最终因飞机高度过低撞地失事。具体事故发生过程如下 ：

20:51飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。起飞前，签派员曾电话告知机组，由于首次执飞伊春，能见度标准要加800米；

21:10，机组首次与伊春塔台建立联系，塔台管制员向机组提供的天气实况和进近许可：本场静风，能见度2.8公里，有雾，使用跑道12，VOR/DME进近；

21:16，塔台提醒机组：本场刚起的雾，五边上雾有点浓…主要是五边，五边那雾有点浓；

21:23-21:26，飞行机组陆续完成 30 号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，确认甚高频全向信标/测距仪(VOR/DME)进近的最低下降高度为440 米；

21:33:06，飞机进入程序转弯后20秒，副驾：跑道挺亮；

21:36:34，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，飞机进入辐射雾；

21:36:49，飞行机组脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行；

21:37:31，飞机穿越最低下降高度 440 米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道；

21:37:52，机长询问副驾高度情况，副驾报告：“一海里，三百二，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距伊春机场1.6NM，高度335米，比标准进近垂直剖面低 47 米；

21:37:59，副驾提醒机长：下降率减小一点吧；

21:38:05-21:38:08，飞机无线电高度自动语音连续提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10 英尺)，随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，机组始终未看见跑道，未建立着陆目视参考，未采取复飞措施;

……

2.1.2 事故中的不安全行为及其失误模式

机组的不安全行为是事故发生的直接原因，经查阅8·24事故的相关影视、报告资料，发现导致此次事故的机组不安全行为主要为：

不安全行为1：机组在不具备进近条件的情况下，执行进近程序（根据河南航空公司有关规定，伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米，而机长首次执飞伊春机场时能见度最低标准应为3600米）；

不安全行为2：飞行机组在进入特殊气象条件（辐射雾），未看见机场跑道、无法建立着陆目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆；

不安全行为3：机长在确认飞机高度时，副驾报告错误的高度信息；

不安全行为4：在出现无线电高度语音告警提示和看不到机场跑道的情况下，飞行机组未能采取任何挽救措施。

根据Reason的人误分类方法，将机组的不安全行为分为违规和差错。其中，违规包括习惯性违规和偶然性违规；差错包括知觉差错、技能差错和判断决策差错。根据事故调查报告和飞行技术管理记录显示，机长进近着陆阶段飞行数据超限问题频繁。显然，此次事故中机组不安全行为1、2项为违规行为，且为习惯性违规，而第3和4项属于差错行为。

2.2基于CREAM模型的人误后果-前因追溯分析

CREAM将引起人误事件的基本原因称为前因。本文根据8·24事故报告以及已有的分析内容将诱发此次事故的人误前因整合为：与人相关的前因、与机场环境相关的前因、与技术相关的前因、与信息相关的前因、与组织相关的前因。具体前因分类表如表1所示：

表1. 8·24事故前因分类表

CREAM追溯分析的基本思想是以失误模式为起点，选取某个可能造成该失误的前因作为后果，继续分析可能的前因，最终找到造成事故的根原因。下面将针对两种人误模式下的不安全行为分别进行根原因追溯分析。

1）违规行为原因追溯

对不安全行为1和2，结合前因分类表和事故发生具体情况，采用后果-前因追溯图进行了深入分析，如图2所示：

图2 违规行为的后果-前因追溯图

2）差错行为原因追溯

不安全行为3和4均为差错行为，差错可能出现在任务执行过程的任意节点，因此根据具体情况，采用后果-前因追溯图来进行深入原因的追溯，结果如下图3和4所示：

图3 差错行为（不安全行为3）后果-前因追溯图

图4差错行为（不安全行为4）后果-前因追溯图

通过分析可以看出，机组违规可能由于机组遭遇了边缘天气或受机场条件限制，也可能由于机组具有侥幸心理和冒险倾向；对差错行为的追溯分析发现，一切差错都始于人的信息获取和加工出错，而造成这种差错的隐性因素既可能是因为机组知识技能的不完善性，也可能是组织管理层对机组配备不合理或存在长期监管疏忽等问题。

2.3基于HERA-JANUS模型的人误分析

基于HERA-JANUS模型的8·24事故人误分析主要从辨识不安全行为的人误类型、确认人误细节和诱发人误的相关背景条件三个方面进行探索，对于这些分析方面的具体定义和解释见文献。前面已经辨认了机组不安全行为的人误类型，对违规行为不再分析认知失效机制。而对差错行为3和4继续进行深入的人误认知分析。

对人误细节的确定包括4大认知区域：感知区域、记忆加工、计划决策和反应执行。机组首先获取飞行环境和飞机状态的基本情况，进行知觉加工；然后，调取长时记忆中的相关规则和知识存储以及工作记忆中的任务、目标以及条件因素对信息进行判断；然后完成计划与决策，最终反应执行。结合上述内容，可以发现在8·24事故中不安全行为3副驾报告高度信息错误，该行为已经执行，属于反应执行区域失效；不安全行为4中近地告警响起时机组没有任何反应和措施，应该属于感知觉区域失效。

仅知道哪里出错了，却不知道为什么出现差错，对于制定保证安全的策略没有太多意义。因此，明确了人误细节后，有必要进一步分析人误认知区域失效的内部和心理机制。内部差错机制描述了每个认知区域差错的内在表现形式，表现为认知区域里认知功能的失效；心理差错模式主要描述导致认知失效的心理致因。结合8·24事故报告内容，对诱发飞行机组不安全行为3和4的内部和心理机制（“è”之前为内部差错模式，之后为差错的心理机制）分析如下：

不安全行为3：在飞机穿越最低下降高度440米后，机长向副驾确认高度信息时，副驾报告“…，320，刚好”，而当时飞机已经低于标准垂直剖面要求，因在辐射雾中机组也看不见跑道，副驾不仅没有意识到出现差错，也没有给机长任何建议。副驾的这一差错模式可表述为：反应执行错误→信息传递错误è认知混淆（外界信息过载、飞行环境复杂）→记忆容量过载（不能回忆早期机场管制的提醒）→期望效应（希望事情向好的方面发展）。

不安全行为4：出现无线电高度语音告警提示前，副驾曾提醒机长“下降率减小一点”，说明机组可能意识到存在风险，但仍然未能采取措施挽救飞机。针对飞行机组出现的这一差错模式可表述为：感知觉失效→过晚的视觉探测è进入管道效应（机组一心想要寻找跑道落地）→意识差错→低频率事件倾向（不充分的记忆积累）→没有时间充分判断飞机状态→有限的风险容忍能力→决策停滞（无计划决策）→无执行输出（面对告警信息，未能采取任何措施）。

人误的发生不仅与人自身认知失效相关，也与其所处的背景环境有关。笔者对诱发此次事故相关背景因素从飞行机组、管制班组、执飞机场条件和规章要求四个方面进行分析，结果如下：

飞行机组：此次飞行机组机长和副驾均为首次执飞哈尔滨至伊春 VD8387 定期客运航班任务，无人带飞。

管制班组：机场管制员曾在21:16分提醒飞行机组，本场起雾，五边上雾有点浓（请机组自行决断）；21:28分再次提醒飞行机组，机场垂直好，水平能见度很差；在飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员在发布着陆许可的同时提醒飞行机组最低下降高度为440米。

机场条件：伊春机场地处山谷交会漫滩处，夜航条件，机场上空能见度2800米，五边有浓雾（辐射雾）；无盲降系统，仅有(VOR/DME)系统和简易跑道进近灯光，无跑道中线灯。

规章要求：据河南航空有关规定，首次执行伊春机场飞行任务时能见度需加800米；采用VOR/DME进近的最低下降高度不低于440 米。

通过上述分析可以看到，对于已发生的事故，无论违规行为或者差错行为，最直接的原因都是人的认知差错，从人的认知机理剖析人误的内部和心理致因对评估机组行为可靠性十分必要。同时分析诱发这些人误的相关因素，有助于发现潜在风险在整个运行系统中所处的位置，这有助于管理者及时发现在保障航空安全的过程中所存在的潜在风险，并制定防御措施。

2.3基于HFACS系统的人误致因整合

在上面两节中已经分别用CREAM和HERA-JANUS模型对此次事故中的人误从个人认知、相关环境及监督管理方面进行了较为细致的辨识。本节在前两节分析的基础上，以HFACS模型为基础整理出此次事故的因素（表2）。

表2.基于HFACS系统的8·24事故分析结果

2.4 8·24事故分析结果讨论

采用CREAM和HERA-JANUS模型从人的认知和信息处理角度分析此次事故中的人误事件，得出造成事故的个体和组织管理致因后，结合HFACS模型系统整理了诱发事故的多层次原因。通过对8·24事故分析，可以得到以下结论：

1）在此次事故中，飞行员作为飞行安全的最后一道防线，在最后关头的种种认知失效和心理（冒险、侥幸、管道）倾向正是酿成悲剧的直接原因。在今后的飞行选拔和复训中，加强飞行员心理选拔门槛，强调心理素质势在必行。

2）飞行机组的知识、技能、边缘天气处置能力、团队意识等的不足都是造成其在紧急关头无法做出理性判断和决策的重要因素。因此，在飞行安全管理中必须严格把关CRM培训考核，实施不定期心理和技能评估，以提高飞行机组的抗压能力、风险警惕性和容忍力以及行为可靠性。

3）分析发现导致事故发生的潜在风险包括了机场设施配备、气象服务、塔台管制、航空公司管理等一系列方面。这再次提醒我们终止事故链对航空安全威胁的重要性。作为航空安全管理部门、航空公司和飞行机组，都应该时刻提高警惕，实现有章可循、有章必循、互相监督，以提高人因可靠性和整个航空系统的安全性。