2010年12月18日 副驾驶违反标准操作程序+机长决断意识不足+CRM存在问题+公司运行不规范导致飞机冲出跑道

2010 年12 月18 日，XX公司MA60飞机执行烟台-大连航班。飞机在大连机场着陆滑跑过程中，偏出跑道。现将调查报告汇报如下：

1 事实情况

1.1 飞行经过

当日，XX公司MA60/B-3709 号机执行烟台-大连航班。8:52，飞机从烟台机场起飞，空中飞行正常。在大连机场进近阶段，机组收到28 号跑道ILS 进近许可。9:29，收到大连塔台可以落地指令。9:32，飞机安全着陆。飞机着陆姿态、接地位置、接地速度正常。当飞机在跑道中心线上滑跑减速至92 海里左右时，右座副驾驶擅自将飞机舵面锁定手柄搬至锁定位，舵面被锁定。由于受左侧风（190 度、5米/秒）的影响，飞机开始向左偏离跑道中心线，机长蹬右舵进行方向修正，但方向舵此时不起作用。在未采取其他方法控制方向的情况下，飞机偏出跑道边线。当飞机偏出跑道后，机长发现舵面锁已上锁，果断将前轮转弯电门转换到地面滑行位，使用转弯手轮将飞机滑回跑道。飞机在跑道外滑行387 米，偏离跑道左边线最远点19.2 米。压坏2 个跑道边灯和1 个滑行道边灯。滑回跑道后，机组判断可以自主滑行，经请示塔台同意从D联络道脱离，跟引导车正常滑行到停机位。在此过程中无人员受伤。

1.2 现场勘察情况

根据现场留下的轮胎印记测量，飞机开始偏离跑道中心线位置距28号跑道入口720米；左主轮偏出跑道边线位置距28号跑道入口930米，前轮偏出跑道边线位置距28号跑道入口954米，右主轮偏出跑道边线位置距28号跑道入口1047.8米；前轮偏离跑道边线最远距离16.7米，左主轮偏离跑道边线最远距离19.2米；飞机滑入跑道边线位置距28号跑道入口1300米，跑道外滑行387米。机场跑道边灯RE74、RE75 和滑边道边灯1A3B 被飞机轮胎压坏。RE75 和1A3B 灯罩被压碎，损坏严重。

1.3 航空器损伤情况

由于飞机压碎灯罩并滑入草地，灯罩碎片和草地里的砂石对飞机机身、发动机桨叶和轮胎造成损伤。

1.3.1 机身损伤情况

旅客登机舱门（机身左侧）后部机身蒙皮共有三处损伤，其中最大损伤处面积为5×5mm ，且此处漆层脱落后，蒙皮表面的氧化层受损。

1.3.2 发动机桨叶损伤情况

右侧发动机螺旋桨：序列号为20070223 的桨叶镍镉保护层翘起，长度20mm，且沿横向撕裂并翘起10mm。序列号为20070117 的桨叶有1.5×3×0.5mm 的掉漆且可以看见闪电雷击保护金属丝网。序列号为20070417 的桨叶，镍镉保护层有 10×4×1mm 和5×5×1mm 的两个坑。序列号为20061224 的桨叶裸露10×12 mm 的玻璃纤维。左侧发动机螺旋桨：序列号为200803011 的桨叶有4×5×0.5mm 掉漆且可以看见闪电雷击保护金属丝网。序列号为200803013 的桨叶镍镉保护层撕裂14×15×7mm ，可见玻璃纤维。序列号为200802019 的桨叶有40×103 mm 的掉漆，且闪电雷击保护金属丝网脱落；另一面桨叶尖缘保护层裂开50×30 mm 。序列号为200803010 的桨叶有5×2mm、4×5mm、1×10mm 三处掉漆和一处4×5mm 的三角损伤，可见金属丝和玻璃纤维。

1.3.3 轮胎损伤情况

前起落架右侧轮胎胎面多处被刮伤。右主起落架内侧轮胎胎面多处被刮伤，个别刮伤处内仍残存玻璃碎渣。

1.4 机场灯具损伤情况

滑边道边灯1A3B，跑道边灯RE74、RE75 被飞机轮胎压坏。11：40，机场灯光值班员将RE74 灯具修复，其它灯具损坏严重。

1.5 航空器情况

该飞机为新舟60（MA60）型号，出厂序号 MSN 0509，2010年7月30日交付使用，2010年8月1日正式投入运营，至事发当日机身总飞行时间891小时，总起落846。该机装备两台PW127J涡桨发动机，双发使用时间均为891 小时，846循环。飞机螺旋桨型号247F-3，使用时间891小时，飞行循环846。该机自正式运营至今技术状态良好，无重大故障记录，于2010 年11 月29 日完成A2 检，各类维修记录齐全。飞行记录本近期记录中无任何机组反映故障。

1.6 塔台管制员情况

管制员监控到飞机切过C联络道时的滑行轨迹偏在跑道中心线的左侧，立即提醒机组注意滑行路线。

9:27:27，管制员指挥机组28号跑道ILS进近，建立ILS报。

9:29:20，管制员向机组通报风向和风速，发布落地许可。

9:32:50，管制员提示机组注意滑行路线，同时指挥空中和地面相关航班等待。

1.7 天气实况

当日9：30天气实况：风向190 度、风速5米/秒，能见度8公里，碧空，温度+8℃，修正海压1016 百帕，无重大变化。

1.8 机场保障情况

大连机场ILS 系统工作正常。10:35，机场场务人员测试跑道摩擦系数值为0.59，属于正常范围。跑道无污染，助航灯光系统运行正常，处于适航状态。

1.9 载重平衡情况

该航班机组成员7人（飞行机组4人，安全员1人，乘务员1人，随机放行人员1人）。旅客30人，其中大连7人，沈阳23人。行李92公斤，其中大连7公斤，沈阳85公斤，均按舱单配载。燃油2240公斤，起飞全重19178公斤，起飞重心21.49%，落地重心21.43%，在手册允许范围内。

1.10 维修情况

XX公司和飞机制造商西飞公司当天派出有关技术人员到达大连机场，对飞机的损伤情况进行了检查。12月19日，螺旋桨制造厂家美国汉胜公司技术代表到达大连，再次对飞机进行了检查，并给出螺旋桨桨叶放行标准和修理方案。XX公司工程技术人员综合西飞公司和汉胜公司的建议，制定出修理方案，并得到华北局适航审定处的批复。按照既定的修理方案，完成右前轮、右内主轮的更换和损伤超标桨叶的更换工作，并按新舟60 发动机试车手册对发动机进行试车检查，测试正常。经大连监管局适航维修处检查，飞机处于适航状态。

1.11 译码情况

事发后，大连监管局委托民航科学技术研究院对事发飞机的FDR、CVR 和QAR 进行译码。民航科学技术研究院对数据进行了分析，并提供了分析报告。报告摘录主要内容如下：

9:32:34，空速99节，地速97.75节，磁航向为285度，方向舵为-0.352度。此后1秒方向舵变为-6.562度，飞机航向开始减小。

9:32:36，方向舵为-2.578，此时空速89节，地速93.75节；

9:32:37－9:37:31，方向舵位置在0～0.824 度范围内变化。

9:32:44，飞机开始偏出跑道边线，此时航向281度，空速80节，地速为81节。

9:32:53，飞机偏离跑道中心线距离最远，偏离距离大约为18米。此时空速23.812节，地速为46.625 节，此后飞机开始向跑道方向转回。

9:33:02，飞机回到跑道边线位置。

9:33:26，飞机回到跑道正常滑行位置。在整个航段中，未出现警告，主要参数未见异常。

2 原因分析

（1）右座副驾驶违反机组操作手册中标准操作程序，擅自将舵面锁锁定（按照新舟60 机型《飞行机组操作手册》规定，飞机在停机位关车后，机组才能锁定舵面锁），造成左座机长无法控制飞机方向，导致飞机向左偏出跑道。

（2）机组特殊情况处置准备不充分，决断意识不够，当飞机开始向左偏离跑道中心线时，机组没有果断采取其他有效的方法控制飞机方向。

（3）机组资源管理存在问题，配合不到位，在飞机偏出跑道过程中，没有提醒，也没有标准喊话。

（4）飞行运行不规范，训练管理不严格，关于舵面锁的使用随意性大，不按操作程序要求使用舵面锁在该机型上不是个例问题。

3 结论

这是一起由于机组操作错误而导致的不安全事件。根据《民用航空器事故征候》[MH/T2001-2008]第3.12 条的规定，该事件是一起机组人为原因导致的运输航空严重事故征候。

4 安全建议

对XX公司提出以下建议：

（1）严格落实标准操作程序，切实纠正运行中存在的不规范问题，防止飞行中的随意性和盲目性。

（2）强化机组特殊情况的准备和训练，提高机组特情的处置能力和决断意识。

（3）加强公司训练管理，统一标准，加强对飞行人员SOP的培训。

（4）加强机组资源管理及执行SOP 的监督检查，提高机组整体协调配和能力。