2011 年4月20日 机组落地操作不当、情景及决断意识不强、飞机性能不熟悉、飞机设计缺陷导致航空器受损

2011 年4 月20 日，XX公司CRJ-200/B-3018 号机执行浦东至襄阳航班任务，在襄阳机场着陆过程中飞机两次跳跃，造成飞机前起落架区域严重受损，飞机不能自行脱离跑道，襄阳机场临时关闭。现将调查情况报告如下：

1 事实情况

1.1 事件经过

当日，XX公司CRJ-200飞机执行浦东至襄阳航班任务，机组共计5人，机上旅客44人。

10:31（北京时间，下同），飞机进入襄阳机场管制区，飞机按照管制员指令实施襄阳机场19号跑道NDB进近程序。飞机由右座副驾驶主操纵，高度1300 英尺建立正常着陆形态，目视能见跑道，在高度800英尺脱开自动驾驶仪。机组反映进近过程中飞机仪表指示及飞行操纵正常。10:41，飞机着陆，飞机着陆重量为20.8吨。

根据飞行人员笔录及飞机译码数据分析，飞机在第一次落地过程中机组未将油门收至慢车位，飞机左主轮单轮接地，接地后机组持续带杆，导致飞机跳跃。左座提示“不要带杆了”后飞机快速下沉。下沉过程中左座、右座同时带杆，飞机两主轮同时接地后第二次跳跃。跳跃过程中飞机仰角持续增加至最大10.55 度，右坡度1.8 度；发动机油门收至慢车位，空速表持续减小至126节；飞机扰流板全部自动放出，抖杆器和推杆器相继工作。飞机第三次以-1.49 度仰角前轮及两主轮三点同时接地。接地后驾驶舱主飞行显示器（PFD）黑屏，无线电失效（只能收听，不能发射），飞机不能自行脱离跑道，停止在距跑道中心圆34 米处。机长关闭发动机，通知乘客就地下机。下客后，机长关闭APU 并断电，拔出CVR 跳开关。

1.2 跑道检查和测量情况

事发后，机场单位对跑道进行了检查，确认道面无异物，跑道灯光正常。B-3018飞机在着陆过程中两次跳跃三次接地，第一接地点在瞄准点附近，距离19号跑道端420米，第二接地点距离第一接地点136.4米，第三接地点距离第二接地点76米。

1.3 飞机受损及修复费用

（1）经事发单位机务、庞巴迪调查工程师、庞巴迪应急修理小组MRT（Mobile Repair Team）检查，确认飞机损伤主要集中在前机身站位200至站位280、16号长桁以下区域。

（2）事发单位委托庞巴迪公司对B-3018飞机进行修理。修理方案由庞巴迪公司制定，并由庞巴迪应急修理小组MRT实施。庞巴迪应急修理小组MRT对飞机修复主要开展了以下工作：

1) 驾驶舱地板及地板以下受损区域，机身组件整体更换；

2) 对受损电子组件、导线、液压管路和钢索等进行检查、修理和更换；

3) 起落架检查、修理和更换；

4) 其他相关部件的功能测试。

（3）本次受损飞机的修复费用为1,918,396美元。

1.4 飞机适航情况。

（1）飞机三证齐全，飞机记录本4月16 日后无故障记录，飞机适航。

（2）该机由庞巴迪公司于2000 年12 月5 日交付事发单位，截至事发当日总飞行时间为26497 小时，总飞行循环架次为18568 次。

（3）飞机最近C 检工作于2010 年8 月在事发单位进行6C 检，事发前三个月该机无前起落架区域相关定检工作记录。

1.5 天气情况

当日襄阳机场10:00天气实况：180 度风，9米每秒，能见度大于10公里，温度23摄氏度，修正海压1012百帕。

1.6 舱单分析

飞机实际起飞重量22814公斤，飞机最大起飞重量24040公斤；飞机实际着陆重量20614公斤，飞机最大着陆重量21000公斤；飞机起飞重心范围11.29，落地重心范围9.79；起飞配平7.7MID。以上数据均在飞机性能范围之内。

1.7 飞行数据记录器（FDR）译码

10:41:22 飞机第一次左主轮，接地垂直载荷1.375G，仰角1.58 度，坡度-1.2 度，驾驶杆杆位5.91，空速132 节，左右扰流板1.4（未放出），油门左发47.2%、右发47.7%。飞机接地约0.25 秒后弹起，滞空约1.5 秒。

10:41:24 飞机第二次左右主轮同时接地，接地垂直载荷1.613G，仰角4.48 度，坡度0.8 度，驾驶杆杆位10.28，左右扰流板1.4（未放出），空速132 节，油门左发41.3%、右发38.9%。飞机接地0.7 秒左右后弹起，滞空约2.25 秒。

10:41:25，飞机在空中，触发抖杆警告。飞机仰角6.86度，坡度0.8 度，驾驶杆杆位7.66，左右扰流板-42.2（伸出状态），空速128 节，油门左发36.7%、右发34.3%。

10:41:26，飞机在空中，继续抖杆警告，推杆器工作。飞机仰角10.55 度，坡度1.8 度，驾驶杆杆位-7.88，左右扰流板-42.2（伸出状态），空速130节，油门左发32.9%、右发31.5%。

10:41:27 飞机第三次前轮和左右主轮同时接地，抖杆警告消失，推杆器停止工作。飞机接地垂直载荷1.633G，仰角-1.49 度，驾驶杆杆位-5.25，扰流板-42.2（伸出状态），接地表速126 节，油门左发32.5%、右发31.1%。后续时间飞机在跑道上滑行。

1.8 舱音记录器（CVR）译码

舱音记录器第一至第四声道的混和舱音记录了约30分24秒的舱音信息，所录信息包含事发段舱音。与飞行数据记录器（FDR）记录数据比对，CVR 记录截止时间为10：41：27（机轮第三次重落地时间），CVR 停止记录前记录了约1秒的抖杆警告音响。

1.9 模拟机验证

调查组根据译码数据，5月24日赴青岛飞行模拟机训练中心，在该中心CRJ 机型D 类模拟机对本次事件进行了模拟验证，测试经过及验证结果如下：

（1）设置飞机高空平飞状态，收油门至慢车位，模拟机表速降至约112-110nm/h 时，先出现灯光和音响警告，继而抖杆；表速降至约109-107nm/h 时，驾驶仪自动断开并同时触发推杆器自动工作进行推杆；加油门增速至113-115nm/h时，推杆器自动断开并回中立。测试证明该模拟机具备失速保护功能，且失速保护系统工作正常。

（2）调查组共进行了10 次事发条件下模拟测试，其中3次飞行数据与事件相接近：飞机两次跳跃三次接地，其中第二次接地较重后跳起时油门收至慢车、扰流板全部展开，将飞机姿态带至约12°至13°同时向带右坡度约3°至4°时，飞机主警告灯光和音响出现，同时抖杆，继而推杆器工作。飞机仰角迅速减小并下沉接地，三点同时接地或很小的负姿态接地。测试还进行了2 次上述条件下只带杆不带坡测试，得到触发推杆器工作的仰角约为14°-16°。

（3）通过模拟机验证得到以下事实结论：

1) 该机型在着陆操作不当产生跳跃时，如果飞机姿态修正不当、导致仰角迅速增大，会触发接抖杆器和推杆器自动相继工作；

2) 飞机姿态带有坡度会导致飞机的失速裕度减小，抖杆器和推杆器工作的时机提前；

3) 飞机扰流板在着陆操作不当产生跳跃时，可以在空中自动放出；

4) 该机型推杆器没有低高度抑制功能。

1.10 飞行训练

查阅事发单位飞行员训练大纲及飞行训练手册，均没有该型飞机低高度失速处置训练内容及要求。调查了解庞巴迪公司在该机型的使用手册、维护手册、训练手册，及后续的技术通告和咨询通告中，均没有对该型飞机低高度失速保护告警及处置做出提示和训练要求。

2. 原因分析

（1）机组驾驶技能不足。飞机进跑道后状态正常，副驾驶王磊在操纵飞机着陆时油门未收至慢车位，油门保持油门左发47.2%、右发47.7%，导致飞机第一次接地后跳跃。

（2）飞机产生跳跃后处置不当。飞机跳跃后，机组未采取稳杆操作，而是在跳跃过程中带杆，导致飞机仰角持续增加，触发飞机抖杆器和推杆器相继工作，造成飞机第三次以负迎角姿态接地。

（3）机长情景意识和决断意识不强。飞机产生跳跃后，机长在没有对发动机油门位置和飞机姿态做出明确判断前，盲目带杆修正，没有果断采取复飞。

（4）机组缺乏该机型低空失速理论知识。厂家及航空公司均未对机组进行该机型低空失速原理以及处置培训，是导致机组在面对此类情景时处置不当的重要原因。

（5）推杆器自动工作。该机型失速保护系统中，推杆器没有低高度抑制功能。在推杆器自动工作时，机组因未接受过此类训练，导致没有及时反应并采取措施，致使失去对飞机姿态的有效控制。

（6）扰流板空中自动放出。本次事件飞机在着陆产生跳跃过程，扰流板在第二次跳跃、飞机空地电门处于空中位时，随油门收至慢车位（N1低于40%）自动放出。飞机大翼升力瞬间减小，大翼产生的低头力矩随之骤减，致使飞机仰角进一步增大，触发飞机失速保护系统工作；

（7）推杆器与扰流板同时保持工作状态。根据译码数据，本次事件中扰流板与推杆器相差1 秒先后进入工作状态。推杆器的作用是使飞机低头并增大飞行速度；扰流板放出在着陆过程中作用为破坏大翼升力以及对飞机进行减速。本次事件中推杆器和扰流板同时保持工作状态，致使飞机操纵处于矛盾状态。

3 事件结论

本次事件发生的原因是机组驾驶技能不足，情景及决断意志不强，对该机型基础理论特性掌握欠缺，没有接受该机型低高度失速培训训练。事件中飞机严重损伤的主要原因飞机推杆器在低高度环境下自动工作，飞行员因未接受的此类科目训练导致失去对飞机姿态的有效控制。根据事发单位上报的修费费用（约192万美元），未超出航空器价格的10%（新航空器约为2500万美元）。根据《民用航空器事故征候》标准第3.8 款的规定，该事件构成一起飞行机组人为责任原因的运输航空严重事故征候。

4 安全建议

（1）公司应加强对飞行人员驾驶技术培训，严格要求飞行人员按照飞行手册要求进行操作，完善飞行标准操作程序；

（2） 公司应加强对该机型飞机跳跃后的处置的理论和实践培训，在模拟机训练科目中增加着陆过程时推杆器工作的处置训练内容；

（3） 建议民航局组织相关专家及厂家对本次事件中飞机性能部分进行研讨，避免国内同型飞机再次发生此类事件。

（4）建议民航局对本次事件飞机重着陆后舱音记录器自动停止工作进行进一步调查。