2012年1月4日 海航A330-300飞仰角过大事件（未执行SOP程序、机组缺少沟通交流、CRM管理存在不足、处置不当、公司政策带来的压力）

2012年1月4日海航A330-300/B-6529号机执行HU7601（北京－上海）航班任务过程中，在北京首都机场起飞时，“机组未输入起飞性能，起飞离地40米，飞机仰角25度，机组收光油门，瞬时仰角较小到-3度”。

1事实情况

1.1飞行经过

1月4日，海航A330-300/B-6529号机执行HU7601（北京－上海）航班任务，左座机长：张学利；右座副驾驶：田振峰，起飞全重167860KG，机上乘客288人，机组成员14人。

机组在交接时，获知飞机8号轮温度指示不工作，经查MEL可以放行，但在中断起飞时要考虑此因素。该机计划起飞时刻15:20（北京时间，下同），由于前一航段（成都-北京）延误，飞机在15:30左右才首次申请推出，使用36R跑道，LADIX8A离场。

15:30左右，机组联系管制，管制说因流控需等15分钟左右。

15:50左右，机组联系管制，管制告知5分钟后推出。

15:55左右，管制给出推出指令后又立即取消，解释是去往济南、上海方向的飞机由于技术原因停止放行，等候时间不定。（等待期间，机组对旅客做了三次延误广播，由于时间充足，机组分别查了36R和01号CONG2机场分析：36R跑道起飞数据140/140/144/F70,01号跑道起飞数据141/141/145/F68，飞机由副驾驶操纵，为增加裕度选择顺风10节）。

16:15左右，管制给出指令可以立即推出，但必须在16:30前起飞。此时，航班与计划起飞时刻比，已经延误55分钟。

16：17，飞机推出，机组按照指令“F-W2，36R跑道外等待”滑行，期间机组执行起飞前检查单线上部分。滑行中机组误将滑行道A0道口当作W2道口并滑入，发现后将情况报告了塔台。

塔台收到报告后，指挥飞机经A0穿越36R,改跑道01起飞，离场LADIX8B。在经A0滑往01跑道过程中，机长滑行，副驾驶负责修改跑道和离场方式，此时MCDU显示“CHECKTAKEOFFDATA”，副驾驶询问机长是否要将起飞性能数据修改为01号跑道起飞数据，机长表示差距不大，不用修改，副驾驶理解为不用重新输入起飞性能数据。由于前面的滑行错误，副驾驶认为自己不适合操纵起飞，将自己MCDU放至航段页。此时，机上两部MCDU都为航段页，由于滑行速度较快，机长没有检查新输入的起飞数据。

16:35左右，飞机按塔台指令从Q0进入01号跑道，没有执行起飞前检查单线下部分。在加油门到EPR1.1时，由于轮胎温度指示300，呈琥珀色，起飞测试没有通过。机组开风扇1分钟，温度没有明显下降，遂通报塔台还要等1分钟，塔台回答最多能等30秒。

16:40，飞机30秒后测试仍未通过，机组通报塔台不能起飞，申请退出跑道。塔台指挥飞机从Q1道口左转脱离（期间，导致国航CA1705航班中止进近）。飞机转到K滑行道时机轮温度下降，于是机组向塔台申请起飞，塔台指挥飞机由Q0进入01跑道再次起飞，此时，机组也没有执行起飞前检查单线下部分。

16:49，飞机在01跑道起飞。机长加油门至FLEX，ECAM显示“使用TO/GA推力”，机长加油门至TO/GA（TO/GAN1约为85%、FLEXN1约为78%）、100节时机组交叉检查，均未发现速度带上无V1、V2指示。

16:53:37当速度接近140节时，副驾驶发现无V1指示，于是按记忆报出V1，机长带杆起飞，带杆时空速147节。

16:53：45，飞机离地，空速167.2节、仰角6.6度，带杆量1.6，离地后机长增加带杆量至5，飞机姿态迅速增加。

115:53:49，飞机仰角达到25.3°，此时无线电高度124英尺，空速178节，为抑制仰角增加，机长将油门杆在1秒内由TO/GA位收到慢车位（油门杆在-0.4度），并在停留8秒后，向前稳杆（稳杆量最大8.2）。此时飞机仰角、空速逐渐减小，空速下降到130节，期间ECAM出现REDARROW（起落架未放）警告。

15:53:59，机组注意到飞机速度降低，将油门重新加至TO/GA。期间飞机空速最低降到125.6节，仰角减小到3.1度，无线电高度从最高845英尺掉到最低760英尺。16:54:01，飞机状态稳定后机组将油门收回至CLM位，飞行恢复正常。塔台管制员监控到飞机姿态出现剧烈变化，询问机组原因，机组回答遇到风切变，管制于是向后续飞机通报了“有前机遇到风切变”信息。（由于调查距事件发生已经超过1个月，已经超过空管录音保存时限，上述时间节点系根据机组口述和QAR译码推断得出）

1.2 QAR译码

1.2.1 QAR数据显示（以下时间为UTC时间）

8:53:45：飞机起飞离地，空速167.2节，油门TO/GA位。

8:53:50：无线电高度124英尺，仰角25.3º，左发N1：77.2%，右发N170.5%，油门杆角度-0.4度，8秒以后机组开始加油门到TO/GA位，在此过程中触发REDARROW（起落架未放）警告；

8:53:58：无线电高度751英尺，左发N126.7%，右发N126.8%；

8:54:02：无线电高度845英尺，飞机达到最小空速125.6节；

8:54:01-54:11：飞机无线电高度从846英尺下降到759英尺，此后飞行正常。

图1：无线电高度、油门杆位置示意图

                                                图2：俯仰角、油门杆位置示意图

图3：空速、油门杆位置示意图

1.3天气状况

经查询天气实况如下：METARZBAA040830Z29005G11MPS260V350CAVOK01/M22Q1032NOSIG=

正常天气报：北京4日下午16:30，风向290度，风速5米/秒，阵风11米/秒，风向变化260度到350度，天气OK，温度１度，露点零下22度，修正海压1032，没有重大变化。

由天气实况报可知，当时天气条件良好。

1.4飞机起飞性能参数情况

经查阅北京首都机场01号跑道A330-300机型襟翼形态2，重量167897KG的起飞性能数据，得出V1：124节、VR：133节、V2：136节；QAR显示飞机实际VR：147节。

根据海航运控部技术性能室提供的在飞机平飞，气压高度1000英尺，重量167897KG，襟翼形态2，油门慢车状态下的理论失速速度为112.2节；QAR显示气压高度1000英尺，重量167897KG，襟翼形态2，油门慢车，飞机仰角12度的状态下飞机实际空速129.2节。

1.5机组陈述摘录

交接飞机时，飞机起落架有一个轮胎温度限制，温度指示不工作。检查MEL（最低放行清单）飞机可以放行，但有温度限制。飞机原计划使用36R跑道起飞，后更改为01号跑道起飞。飞机起飞加油门过程中ECAM提示油门TO/GA，机长将油门加到全推力起飞位，当飞机滑跑速度140海里时，机长发现无V1等起飞速度参考显示，同时副驾驶也喊出V1(此时机长意识到可能没有人工输入V1，但考虑到有轮胎MEL限制，并且速度已经达到V1，机长决定继续起飞）。飞机起飞爬升过程中，由于使用的是全推力，加上飞机的重量较轻，速度增加特别快，机长拉杆将飞机姿态增大，直到大约24度左右，但飞机速度还是继续增加，并且已经接近红区的超速速度。由于担心超速，机长将油门收回，此时ECAM出现“起落架未放下”警告，机长意识到油门收的太多了，又立即将油门加到TO/GA位，速度正常时油门收至CLM（爬升）位，飞机恢复正常爬升。

2原因分析

1、当班机组未执行SOP程序，导致飞机在更换跑道后没有及时更新起飞性能数据。机组在驾驶舱准备时查阅了《机场起飞性能分析手册》，但副驾驶执行更换跑道程序后，没有按照机型SOP要求将新的起飞性能数据在MCDU中重新输入，机长也没有进行交叉检查。同时，机组没有遵循A330机型的检查单要求操作，完成更换跑道后的补充简令，导致飞行程序漏项。

2、机组在起飞过程中缺少沟通，CRM管理存在不足，同时副驾驶理论知识掌握不足。塔台指挥更换跑道后，机长忙于操纵飞机滑往01跑道，机组两位成员缺乏必要的沟通，由于此前进跑道错误，副驾驶自认不能操纵的情况下，将两部MCDU都放至航段页，失去了检查的机会；根据调查和机组反馈，更改跑道后MCDU提示信息“CHECKTAKEOFFDATA”，副驾驶对此信息没有进行仔细核实与实际的状况是否一致，同时错误的理解了机长保持原数据的指令，也没有进行标准喊话；副驾驶理论知识欠缺，没有掌握好空客飞机在换跑道后原先输入的性能数据会丢失，应重新输入新的数据的理论知识。

3、机组处置不当。机长在使用TO/GA推力起飞时没有意识到飞机处于小重量、大推力状态，在无V1指示时对即将出现的起飞无SRS指引状况没有心理准备，在抬头阶段发现无SRS指引时，没有按照手册双发起飞典型姿态要求将仰角控制在15度，致使起飞仰角达到25.3度，机长在修正过程中过度考虑数据超限，顾此失彼、操作动作粗猛：在无线电高度仅124英尺时采用在1秒内将油门杆由TO/GA位收到慢车位，并在慢车位停留8秒的危险动作；同时在修正大仰角时机组推杆量过大，导致飞机姿态急剧变化，10秒内飞机仰角变化超过20度，并且在起飞初始爬升阶段掉高度，使飞机处于一种不稳定状态。

4、公司过于注重QAR超限的安全政策和首都机场繁忙的运行秩序给机组造成较大的压力。公司安全政策、首都机场繁忙的运行秩序使机组在滑行过程中，连续出现滑错跑道入口、滑行中没有注意轮胎温度的差错后，产生较大的心理压力，在一定程度上影响了其后续行为。同时，当飞机在爬升过程中出现大速度的情况下，机组由于担心超出襟翼速度限制而采取了将油门杆从TO/GA位一下收到慢车位的行为，表明机组的决策在一定程度上受到公司过于注重QAR超限的安全政策的影响，为避免QAR警告而采取了危险动作。

5．公司违反《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR-121-R4）121.710条：“合格证持有人应当在72小时内向局方报告运行中出现的飞行机组成员、维修及其他运行控制人员发生的人为差错”的要求，未及时上报此次事件信息。

3结论

此事件是一起由于机组未严格执行规章标准和SOP而出现一系列差错，且在初始爬升阶段采取危险操纵动作，险些导致严重后果的危险事件。在事件中机组存在滑错滑行道口、更换跑道未重新输入起飞性能数据、进入跑道前未监控刹车温度、未作起飞检查单、未作简令和交叉检查、谎报遇到风切变等一系列人为差错。