2012年2月9日 奥凯航B737-800/B-5571号飞机复飞时仰角过大事件（机组未严格落实进近简令、喊话不标准、未严格按照SOP操作）

2012年2月9日，奥凯航空有限公司（以下简称奥凯航）B737-800/B-5571号飞机执行BK2844海口-天津航班，飞机于2月10日1:51（北京时）在天津落地。在天津机场进近阶段，因机组操纵错误导致飞机复飞时仰角过大，速度过小。

1 事实情况

2012年2月9日，奥凯航B737-800/B-5571号飞机执行BK2844海口-天津航班任务。机长BUGRINSKIYIGOR（伊格），副驾驶黄翔。本次航班执行任务的飞行机组2人、客舱乘务组5人、安全员2人、旅客174人，共计183人。

飞机在进场下降过程中，管制员给出进近方式为雷达引导34L盲降进近。右座副驾驶对导航设备频率进行了设置，左侧主用调的是VOR频率112.1MHZ，备用调的是ILS频率111.5MHZ，右侧主用调的是ILS频率110.5MHZ，备用调的是VOR频率112.1MHZ。自动驾驶接通的是A通道。机组并未意识到自动驾驶仪应选择B通道才能截获右侧的ILS频率110.5MHZ。

1.1进近过程中，副驾驶负责操作，机长负责监控和通话。

17:32(世界时，下同),无线电高度（以下简称高度）2000FT左右，DME9NM，副驾驶操纵飞机由34L跑道左四边转向五边，机组反映当时天气状况良好，跑道能见，截获航向道（实际是VOR航向道，当时机组认为是ILS航向道）后，使用APP不能预位，塔台提醒飞机高度偏高，副驾驶问机长是否要调下降率，机长说可以，副驾驶用V/S方式下降。机组在查找不能截获下滑道原因时，发现选择A通道是错误的，17:35:10，高度1322FT，DME3.5NM，航向346，机组断开自动驾驶A通道，接通B通道；17:35:17，机长将左侧ILS频率由备用111.5MHZ改为110.5MHZ，然后转为主用。找到原因后，机组试图按照盲降方式重新截获，17:35:23，高度1177FT，DME3.25NM，机组断开自动驾驶；此时因偏差较大，17:35:34至17:35:37，DME2.75NM，飞机短暂截获ILS航向道后马上丢失；管制员再次提醒机组飞机位置不对。1000FT左右，副驾驶问机长怎么办，机长问副驾驶意见，副驾驶说复飞吧，机长说可以，报告塔台复飞，塔台同意并给了航向和高度。副驾驶按了ＴＯ/ＧＡ电门复飞，当时高度707FT，襟翼放在15°，机组解释因着陆姿态不正常，襟翼就未放到30°。

飞机复飞后，仍然是副驾驶操纵飞机，飞机姿态变化较大，仰角变化区间为0°到36.2°，上升率变化区间为-1238FT/分钟到6645FT/分钟，空速变化区间为177.8KNOTS到119.5KNOTS。

17:36:13，上升率达到最大值6645FT/分钟；17:36:15，仰角达到最大值36.2°，高度1780FT，空速133KNOTS；17:36:19，空速达到最小值119.5KNOTS，高度2069FT,仰角18.3°。期间机长将起落架收起，发现机头上仰，仰角过大，机长和副驾驶同时推杆，将飞机姿态恢复正常。飞机于17:51在天津机场安全落地。

1.2QAR译码情况

17:32:00至17:32:46,航向由080逐渐转为347，截获VOR航向道，高度2000FT左右，DME9NM，襟翼5°，自动驾驶接A通道;

17:33:18,高度1884FT，DME7.75NM，VOR航向道丢失；

17:33:25，高度1926FT，DME7.5NM，航向340，重新截获VOR航向道；

17:33:40，襟翼放至10°；

17:33:43，起落架放下；

17:33:44，襟翼放至15°；

17:33:52至17:34:31，使用V/S方式下降，高度由1930FT下降至1483FT，DME由7.5NM至4.75NM，；

17:34:15，高度1679FT，DME5.5NM，VOR航向道丢失；

17:34:56，高度1347FT，DME4NM，再次使用V/S方式下降；

17:35:10，高度1322FT，DME3.5NM，航向346，自动驾驶接通B通道，A通道断开；

17:35:17，高度1255FT，DME3.5NM，航向353，左侧ILS频率由111.5MHZ改为110.5MHZ；

17:35:23，高度1177FT，DME3.25NM，自动驾驶断开；

17:35:34至17:35:37，高度1047FT至1016FT，DME2.75NM，短暂截获ILS航向道；

17:35:38，高度1001FT，DME2.75NM，ILS航向道丢失，使用V/S方式下降；

17:35:51，下降率达到最大值1350FT/分钟；

17:35:54，高度707FT，DME2.25NM，空速161KNOTS，接通TO/GA电门复飞；

17:36:00，高度621FT，达到最低点；

17:36:12，起落架收起；

17:35:54至17:36:20，航空器姿态变化较大，仰角变化区间为0°到36.2°，上升率变化区间为-1238FT/分钟到6645FT/分钟，空速变化区间为177.8KNOTS到119.5KNOTS。17:36:13，上升率达到最大值6645FT/分钟;17:36:15,仰角达到最大36.2°，高度1780FT，空速133KNOTS；17:36:19，空速达到最小值119.5KNOTS，高度2069FT,仰角18.3°；

17:36:27，襟翼收到10°，高度2234FT，空速145.8KNOTS。

17:36:30，襟翼收到5°，高度2243FT，空速152.5KNOTS；

17:36:42，襟翼收到1°，高度2329FT，空速180.5KNOTS；17:37:06，高度3000FT，航向085。

QAR显示在此次进近过程中，飞机始终未截获下滑道。QAR中未出现抖杆失速警告。

2 原因分析

（1）机组未严格落实进近简令。下降准备由副驾驶完成,但机长没有认真核实，未及时发现进近方式选择错误，左侧备用ILS频率调错。

（2）发现位置偏差以后，机组没有立即采取正确的修正措施。在天气情况良好且能见跑道的情况下,机组没有立即断开自动驾驶改为人工飞行,而是急于改变自动驾驶飞行方式和频率，错过了修正时机，使偏差加大。

（3）机组标准喊话不到位,协同能力低，机长监控不到位，接操纵过晚。在复飞过程中机组没有“交操纵”、“接操纵”的标准喊话,没有明确进行操纵交接。在飞机位置发生偏差以及决定复飞时,机长没有立即接过操纵,放手量过大，直到飞机出现仰角过大时,机长才接手，副驾驶也未主动提出交接。

（4）机组未严格按照标准程序操作。在未截获下滑道情况下下降高度；在1000英尺没有建立稳定着陆形态情况下继续进近，反应迟缓，复飞不果断。

（5）机组复飞动作不熟练，飞机姿态控制差。飞机在襟翼15°状态下复飞，4秒后变为正上升率，13秒后才收起落架，上升率持续增加，仰角增大，速度减小，上升率最大达到了6645FT/分钟，上升率在3000FT/分钟以上维持了16秒，仰角最大达到36.2°，25°以上持续了10秒，空速最小值为119.5KNOTS，低于128KNOTS持续了8秒。

3 结论

根据咨询通告《其他不安全事件样例》（AC-396-AS-2010-05）第1.8条规定，该事件为一起机组原因导致的严重不安全事件。