2012年1月30日 未执行标准喊话+CRM混乱+情景意识差导致高度偏离管制指令造成冲突

2012年1月30日，深航B737-900/B-5105号飞机执行ZH9801（深圳-北京）航班任务，在北京区域下降过程中，偏离管制指令高度，与中联航KN2944（长治-北京）航班造成飞行冲突，管制指挥飞机避让，雷达显示两机之间最近间隔4公里，垂直高度差60米。 

1 事实情况 

1.1 事件经过 

当日，深航 B737-900/B-5105 号飞机执行 ZH9801（深圳-北京）航班，12:42起飞（北京时间，下同）。

14:35与北京12号扇区建立联系，飞行高度 10100 米，机组使用英文通话。中联B737-800/B-5399 号飞机执行 KN2944（长治-北京）航班，14:20 起飞，飞行高度6900米保持，两机同向飞行。

14:39:26由于需要穿越前机高度，管制员指挥ZH9801航班下降7500米保持，下降率3000英尺，副驾驶复诵无误。 

14:41:52管制员指挥深航ZH9801航班HG后直飞VYK。 

14:42:18深航ZH9801航班通过7800米下降时，管制员提醒深航ZH9801航班保持7500米，机组复诵无误。 

14:42:27 机长调动方式选择面板高度旋钮至 25600 英尺（7800 米）。此时，乘务组进入驾驶舱送水并了解北京地面温度。 

14:42:52雷达显示深航ZH9801航班高度7380米，STCA告警，管制员发现高度偏差后，指挥深航 ZH9801 航班右转航向 090，保持 7500米。 

14:43:13管制员指挥中联航KN2944航班左转航向270，下降率

3000英尺，下降6300米避让。 

14:43:37管制雷达显示深航ZH9801航班高度6950米，中联航

KN2944 航班高度 6890 米，两机之间距离间隔 4 公里，垂直间隔 60 米。 

如图：

14:43:57管制雷达STCA告警解除。 

整个过程中两机TCAS均未告警。 

1.2 B-5105号机QAR数据译码分析 

14:42:21方式选择面板选择高度24600英尺（7500米），飞机实际高度25142英尺，垂直导航方式由“MCPSPD”转变为“ALTACQ”方式。 

14:42:27 方式选择面板选择高度 26000 英尺，飞机实际高度

24867 英尺，垂直导航方式由“ALTACQ”转变为“V_S”方式，方式选择面板选择垂直速度保持-2208英尺每分钟。 

14:42:32方式选择面板选择高度保持25600英尺（7800米），飞机实际高度24717英尺。 

14:43:15 方式选择面板选择垂直速度由-2208 英尺每分钟改变为-1504英尺每分钟。 

14:43:31飞机实际高度最低为22822英尺。 

14:43:37飞机实际高度为22881英尺。 

1.3 机组人员情况 

机长：左座（PF），国籍：巴西，执照号码：000055XXXX3001，总经历时间19000小时，其中在深航经历时间4623小时，B737机型经历时间11035小时，B737机长经历时间5960小时，体检合格证日期2012年1月12日。2006年8月9日入职深航，2006年11月7日被深航聘为B737机长。 

副驾驶：右座（PM），执照号码：222401XXXX123X，总经历时间3931小时，其中在深航经历时间3671小时，B737机型经历时间3671小时，体检合格证日期2011年8月9日。2006年7月进入飞行部，现技术标准F4，F4经历时间2501小时，ICAO英语四级。 

经调查，机组执勤时间、休息时间、健康状况以及派遣符合规定要求。 

1.4 管制人员情况 

管制员：2008年7月参加工作，2009年获得管制执照（有批文无执照），执照签注类型（含英语等级）为区域（ICAO4），体检合格证号码：110101XXXX82011，体检级别Ⅲa，当时值EC席（拿话筒对空指挥）。 

管制员，2005年8月参加工作，2006年获得管制执照，执照号码：20060XXXX95，执照签注类型（含英语等级）为区域（ICAO4），体检合格证号码：370681XXXXXXXX0067，体检级别Ⅲa，当时值 PLC 席（负责协调）。 

经调查，以上人员不存在超时问题。 

1.5 航空器情况 

飞机型号：B737-900         

注册号：B-5105 总飞行小时：15752.10         

总飞行循环：8554

经调查，执行ZH9801航班时飞机处于适航状态，无影响飞行操纵的保留项。 

1.6 天气情况事发时，无重要天气和重要云。 

2原因分析 

经过对飞机QAR译码分析，结合技术资料、空管雷达录像录音、机组调查笔录等，综合分析认为造成该事件有以下原因： 

2.1 机长擅自改变选择高度，且未执行标准喊话。 

在管制员提醒保持7500米时，机长对管制指令高度存在疑问的情况下，未提出异议，而是在未执行标准喊话通知管制员和副驾驶的情况下，擅自改变方式选择面板上的选择高度是造成此次事件的直接原因。 

2.2 机长情景意识不强，理论知识不扎实。 

机长在擅自改变方式选择面板上的选择高度后，未在第一时间意识到这一动作已经改变了飞机的垂直导航方式。根据B737FCOM描述“如果接通ALTACQ方式并且选择了一个新的MCP高度，此高度与之前所选择高度的差值超过100英尺，这时V/S方式自动接通”因此，当机长擅自改变方式选择面板上的选择高度后，飞机的垂直导航方式已由“高度截获（ALTACQ）”方式自动转换为“垂直速度（V/S）”方式，且目标垂直下降率为飞机当时实际的垂直下降率-2200英尺每分钟，因此飞机以该垂直速度继续下降，且理论上，此时的飞机没有下降的目标高度。在这种情况下，机长重新选择的目标高度25600英尺的指令未生效。由于精力分配不当，机长并未监控到这一垂直导航方式的变化，忽略对飞机实际高度检查和监控，从而未能及时采取纠正措施。按FCOM描述，飞行员“可选择指定的垂直速度飞向或飞离所选择的高度”。 

2.3 当事机组协同配合存在缺陷，驾驶舱资源管理混乱。 

当时机长负责操纵飞机，副驾驶忙于通讯、进近准备、修改进场程序及着落跑道。在机长重新选择高度前，副驾驶看到飞行方式通告牌上垂直导航方式显示“ALTACQ”，但未及时报出；当机长对管制指令产生异议时，在未通知副驾驶的情况下擅自改变选择高度后，导致飞机的垂直导航方式显示“V/S”。同时，副驾驶并未注意到机长的这一动作。因此机长和副驾驶均未看到飞机的垂直导航方式发生变化。当飞机在接近预定高度7500米时，副驾驶作为PM未监控到飞机高度，并执行标准喊话。另外，因机组在乘务员进入驾驶舱服务时未能合理分配精力，失去了发现高度错误的时机。 

2.4 机组应急处置反应慢。 

当管制员发出右转避让并恢复高度的指令时，机组才意识到高度错误，且没能第一时间停止高度下降，加剧了飞行冲突。 

3结论 

机长擅自改变选择高度，且未执行标准喊话是造成此次事件的直接原因，机长的情景意识弱、驾驶舱资源管理混乱是造成此次事件的深层次原因。根据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2008）4.1条规定，此次事件构成一起机组责任原因的运输航空事故征候。

4安全建议 

（1）公司应加强对外籍飞行员的管理，完善外籍飞行人员安全教育制度，加强外籍飞行人员的SOP培训，继续推进外籍飞行人员资质能力检查，加强对外籍机组运行过程和飞行品质监控，建立多渠道信息反馈机制，及时发现并消除安全隐患。 

（2）公司应加强驾驶舱资源管理的培训，严格执行公司的标准飞行程序，执行检查单要不折不扣，不能走过场，防止出现“错、漏、忘”动作。 

（3）公司应加强飞行员理论知识和特殊情况处置培训，不断强化严格执行SOP的意识。在复训、转升、航线等各类检查中对机组执行标准程序和喊话的行为进行重点检查和把关，切实提高机组的特情处置能力，增强情景意识。在出现不正常情况时，能够第一时间作出正确判断，果断采取措施，避免发生更严重的事件，深化对飞行员资质的管理。 

（4）公司应加强与外籍搭组的副驾驶培训和选拔，提高此类副驾驶的综合能力，完善选拔和考核制度，严把与外籍搭组副驾驶放行关，合理搭配机组资源。