2012年3月2日 CRM欠缺+飞行作风不严谨导致通信中断

2012 年 3 月 2 日，中国货运航空有限公司 B747/B-2430 号机执行 CK296（曼谷至浦东）航班，在广州管制区域陆空通信联系中断，未造成调整其他航空器避让等后果。

1 事实情况

1.1 事件经过

3 月 2 日，中国货运航空有限公司 B747/B-2430 号机执行 CK296（曼谷至浦东）航班，飞机于 20： 29（北京时，下同）从曼谷起飞，预计过广州区域 GOSMA 点时间 22：49，高度 12500 米。 22：47，广州区域 14 号扇区管制员指挥 CK296 航班联系频率 135.35，将其移交给 15 号扇区，随后,15 号扇区管制员发现 CK296 航班并没有联系自己。22：51 时起，广州区域管制员在对外公布的频率及应急频率 121.5里呼叫 CK296 航班，并让空中其它航班协助呼叫，均未收到回答。23：05，广州区域管制员在频率 121.5 中与 CK296 航班建立联系，向其询问失去通信联系的原因，机组答复在 133.35 守听。随后，正常脱波联系上海区管。期间未造成其它航空器避让。

1.2 人员情况

在座机长（ PM）和在座副驾驶（ PF）的飞行执照和体检合格证均有效，近期的飞行时间、执勤时间、休息时间均符合局方和公司的要求。

1.3 航空器情况

该机舱音记录器可循环记录 2 小时，飞机落地浦东后，通讯联系中断期间的舱音记录未能保存。

1.4 管制指挥

通过中南空管局区管中心，调取了与 CK296 航班陆空通信联系中断期间及前后时刻录音情况。

22：47 管制员在频率 133.9 中指挥 CK296航班联系频率 135.35，机组复述 135.35。随后，广州区管 15 号扇区管制员发现， CK296 航班并没有在频率 135.35 里联系自己。

 22：51管制员开始通过 135.35 等对外公布的频率及应急频率 121.5 里呼叫CK296 航班，并让空中其它航班协助呼叫，均未收到回答。

23：05CK296航班通过应急频率 121.5 与管制员建立联系，管制员指挥其转频率到118.9 与广州管制建立联系。

23：07CK296 航班在频率 118.9 中与管制员建立联系，随后管制员指挥其转频率到 133.5，机组复述 133.5。

23：09 管制员继续在频率 133.5 中询问 CK296 航班在过 GOSMA 点后所守听的频率是多少，机组回答 133.35。

根据录音整理，中国货运航空有限公司 CK296 航班陆空通信联系中断 14 分钟。

2 原因分析

（1）机组资源管理欠缺。在转换无线电频率时，调错了频率，未能严格执行 SOP，副驾驶对频率是否正确未进行确认，未进行交叉检查。

（2）机组飞行作风不严谨。未能按要求认真监听应急频率，管制员在 121.5 多次呼叫，未能监听到位。

（3）机组安全敏感度不够。在广州繁忙的空域内，连续 14 分钟，没有任何语音通信，对此没有警觉。

3 结论

根据《民用航空器事故征候》（ MH/T2001-2011）4.11 条规定，本次中货航 CK296 航班陆空通信联系中断 14 分钟，已构成一起责任运输航空一般事故征候。

4 安全建议

（1）公司应加强机组资源管理的培训。要求机组成员落实岗位职责，严格按 SOP 的要求，执行空中无线电转换频率程序，进行交叉检查，并严格按要求监听应急频率；

（2）公司应加强安全意识培训，提高机组安全警觉性，尤其是外籍飞行员，加强对相关规章培训，提高对国内运行特点的适应能力。