2012年3月21日 CRM不到位+安全意识不强导致通信联系中断

1 概述

2012 年 3 月 21 日，南方航空有限公司 B737-700/B-2916 号机执行 CZ350（吉隆坡至广州）航班任务，在珠海进近管制区域陆空通信联系中断 8 分钟，期间未造成其他航空器避让。

2 事实情况
    当日，南航广州飞行部驾驶 B737-700/B-2916 飞机执行 CZ350 （吉隆坡-广州）航班，于北京时 13:20 从吉隆坡起飞，左座第一机长，右座第二机长。在巡航阶段机组换座，左座第二机长，副驾驶上右座负责无线电通信。预计 TAMOT（香港与珠海进近管制区交接点）时间16:40，在香港区域飞行期间，紧急频率 121.5 持续出现很大的啸叫声，机组调小了 121.5 监听音量。

16:40 香港管制指令机组“保持 4500 米过 TAMOT，联系珠海进近120.35”。副驾驶复诵正确，但是在调置频率时，误将频率调置为120.75（广州区调频率），并准备在过 TAMOT 时再联系珠海进近。此时，第一机长代替副驾驶上右座飞行，换座后只进行了落地前的准备，未进行通讯交接程序，过 TAMOT 也没有主动呼叫珠海进近。

直到 16:48第二机长发现飞机下降剖面偏高，又未得到管制员的下降指令，于是引起警觉，检查当前使用频率，发现频率调置错误，后将频率调至120.35MHz 与珠海进近取得联系，珠海进近将飞机交由广州进近指挥，期间未造成其它航空器避让。

3 人员情况

3.1 机组成员

第一机长，持有编号为 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 的航线运输驾驶员执照，最近一次复训时间 2011 年 11 月 26 日，体检合格证在有效期内，总飞行经历时间 5417 小时， B737 机型经历时间 2342 小时， B737机型机长经历时间 887 小时。

第二机长，持有编号为 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 的航线运输驾驶员执照，最近一次复训时间 2011 年 12 月 31 日，体检合格证在有效期内，总飞行经历时间 5387 小时， B737 机型经历时间 2376 小时， B737机型机长经历时间 385 小时。
副驾驶，持有编号为 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 的商用驾驶员执照，最近一次复训时间 2012 年 1 月 3 日，体检合格证在有效期内，总飞行经历时间 661 小时， B737 机型经历时间 661 小时。此次飞行为第一次执飞国际航线。

三名机组成员近期的飞行时间、执勤时间、休息时间均符合局方和公司的要求，飞行前未饮用酒精成分饮料和服用任何药物。

3.2 管制员

当班管制员证照有效，执勤时间满足要求。该事件发生期间，管制员按程序指挥，处置得当。
4管制指挥

通过珠海进近管制中心进行调查，同时调取了与 CZ350 航班陆空通信联系中断期间的录音情况。

16:40 管制员发现 CZ350 航班高度 4500 米过 TAMOT 进入珠海进近管制区，但没有在频率 120.35MHz 里呼叫珠海进近。

16: 41 管制员在频率 120.35MHz 里连续三次呼叫 CZ350 航班，均未收到回答。同时，监督位管制员向香港管制部门确认了对 CZ350航班的转交频率为 120.35MHz。

16:42 管制员在应急频率 121.5MHz 里呼叫 CZ350 航班，未收到回答。

16:43 管制员开始多次在主用频率 120.35MHz 及应急频率121.5MHz 呼叫 CZ350 航班，并在对外公布的 124.25MHz 及 124.75MHz频率里呼叫 CZ350 航班，期间还寻求了同管制区内的 CSN3798 航班的协助，但仍未收到机组回复。同时监督位管制员向广州进近、广州区调核实并交换了 CZ350 航班没有联系的信息。

16：48 CZ350 航班在频率 120.35MHz 主动呼叫，与珠海进近建立联系，管制员询问通信联系中断原因，机组答复将频率调成了广州区调。随后，管制员指挥 CZ350 航班在 121.05MHz 联系广州进近，与珠海进近脱波。

根据录音整理，南方航空股份有限公司 CZ350 航班在珠海进近管制区域内陆空通信联系中断 8 分钟。

5 航空器情况
B-2916 飞机适航，没有 MEL 保留项目。

6气象

航路天气正常，机组未进行绕飞，按照航路飞行。

7其他

落地后，机组成员立即向公司报告了事件经过，如实填写《飞行报告表》,

在接受调查时态度诚恳，主动积极配合，公司安监部门规范填报了民航局 

SAFETY 网。
8 原因分析及存在问题

（1）机组驾驶舱资源管理不到位，飞行作风不严谨。副驾驶在改变通信频率时，机组间没有执行标准喊话并进行交叉检查，调错频率又未能及时纠正是本次事件的直接原因。机组在管制空域交接的进近繁忙阶段进行换座，换座后机组没有对当时的飞行情况进行详细的交接，在飞越交接点 TAMOT 时未落实向珠海进近管制员报告的通讯程序，以致失去了对通信的有效监控。违反了南航《飞行运行手册》第5.10 条“飞行机组的替换和休息”规定。

（2）该机组安全意识不强，调低了应急频率 121.5MHz 的监控音量，未能监听到管制员在应急频率里的多次呼叫，违反了《一般运行和飞行规则》第 91.183 条“按仪表飞行规则飞行的航空器驾驶员必须在指定的频率上保持守听”及南航《飞行运行手册》关于监听的相关规定。调查也表明，在香港空域， 121.5MHz 里持续的噪声干扰到机组的通讯， 导致机组将该频率监控音量调小，是造成监听不到位的客观原因之一。
9 结论

根据《民用航空器事故征候》（ MH/T2001-2011） 4.11 条“双向陆空通信联系中断，造成调整其他航空器避让等后果，或者区域范围内双向陆空通信联系中断 10min（含）以上，进近或塔台范围内双向陆空通信中断 3min（含）以上”，本次南方航空股份有限公司 CZ350航班在珠海进近管制区陆空通信联系中断 8 分钟，已构成一起责任运输航空一般事故征候。
10安全建议

（1）公司应加强安全教育，提高安全意识。针对本次事件中机组违反《一般运行和飞行规则》以及公司《飞行运行手册》中关于通讯监听的相关要求，建议按公司相关规定进行严肃处理。

（2）事件反映该机组安全意识不强，驾驶舱资源管理要求落实不到位，飞行作风需进一步严谨强化。建议公司对机组进行相关规章及程序理论培训及考试。

（3）建议公司将事件向公司全体飞行人员进行通报，本结合本次事件进一步加强新版事故征候标准的宣贯学习，充分理解新版标准中通讯中断的相关条款的意义，切实提高安全运行品质。