2012年3月2日 CRM分工混乱+注意力固着+不按规定监听频率导致飞行中通信中断

2012 年 3 月 27 日，吉祥航空 A320/B-6619 号机执行 HO1137（虹桥-天津）航班任务，在北京区域 14/15 号扇区失去通信联络约 8 分37 秒，期间造成管制员调整其他航空器，事件情况如下：

1 事实情况
1.1 飞行经过

2月 27 日，吉祥航空 A320/B-6619 号机执行 H01137（虹桥一天津）航班任务。18:34 飞机于从虹桥机场起飞，在爬升过程中，由于 121.5 频率有干扰声，机组担心干扰正常通讯，遂将该频率音量调小。飞机过航路点“ UDINO”后，转频至北京区调频率 127.35，北京区调指挥机组经 P64 飞“ BTO”。飞行巡航期间，飞机出现较明显横侧抖动，机组检查各项数据正常，断开自动驾驶仪，调节方向舵配平回零位，抖动消失。接通自动驾驶仪正常飞行几分钟后抖动现象再次出现。在随后的飞行过程中，机组几次接通/断开自动驾驶仪以消除抖动,进行观察。随后，副驾驶在机长指令下，查阅飞机技术记录本和其他相关资料，并对该问题进行研究和探讨。其间，北京区调指挥“吉祥 ll37 直飞 Pl8”，机组复述并执行该指令。在讨论过程中，因通讯声音较大，机组又将第一部 VHF 波道音量调小。19:52，管制员指挥 HO1137 调整表速，但未收到机组回复，管制29员多次呼叫无效后，按照通信失效工作程序，开始在备频 118.95、应急频率 121.5、以及飞机可能联系的频率 125.6、134.05 进行呼叫，均无法与 HO1137 联系上，管制员随后通过空中其他机组联系 HO1137，同时电话联系天津、北京 06 号扇区，让其帮忙在各自频率里联系HO1137，均无效。因在 HO1137 之后 30 公里，有同高度飞行的东方2851（南京至北京），与 HO1137 存在追赶，管制员指挥东方 2851 向左 20 度，改出航路避让，建立安全间隔后飞回航路。20:01,当飞机距航路交接点“ BTO”前约 10 海里时，机组发现未收到管制员指挥管制扇区转换的指令，便在频率 127.35 主动联系北京区调。在呼叫过程中，机组发现音量置于较小的位置，遂调大音量，并与北京区调建立联系，机组询问“北京区调，吉祥 1137 声音好不好”。随后，空管指挥机组转换频率，并正常下降。飞机于 20： 17 在天津机场安全落地。

1.2 航空器适航情况

2012 年年 3 月 27 日， B-6619 号机适航，无 MEL 保留项。另据调查，该机长在 3 月 19 日驾驶 B-6619 号机执行航班过程中，飞机曾出现过类似抖动，机组填写了技术记录本，并向机务人员反映。机务对飞机进行了检查，并要求机组继续实施航线观察。

1.2人员资质

机长， ICA0 英语四级；执照编号： 61010319740413281X；总飞行时间 5292 小时，总飞行经历时间 5132 小时， A320 系列机型总飞行经历时间 4184 小时，本机型责任机长时间 2129 小时；最近一次复训/熟练检查日期： 2012 年 2 月 28 日，合格；副驾驶， ICA0 英语四级，执照编号：340104198302251055；总飞行时间 3638 小时，总飞行经历时间 3356 小时， A320 系列机型总飞行经历时间 3106 小时；上次复训/熟练检查日期： 2012 年 1 月 28日，合格。

2 原因分析

（1）机组违反规章要求。机组违反《一般运行和飞行规则》第91.137 条 b 款“航空器驾驶员在该空域中必须与空中交通管制保持双向无线电通信联系”和《中国民用航空空中交通管理规则》第 51条“航空器在飞行的全过程中，航空器驾驶员应当在规定的频率上守听，未经管制员批准不得中断守听”的要求，擅自将无线电音量调小，造成飞行过程中无法正常收听到管制员的指令，导致通讯中断。

（2）机组驾驶舱资源管理缺失，任务分工不明确。机组在处置、观察及讨论飞机抖动时，过多关注于飞机状况，缺乏对无线电通信的有效监控。

（3）机组缺乏应急频率常守的意识。根据机组反馈“其在飞机爬升过程中，由于 121.5 频率有干扰声，机组担心干扰正常通讯，遂将该频率音量调小”。但机组在飞机改平，进入巡航阶段后，仍长时间未将该频率音量调至正常，说明机组在应急频率常守的意识淡薄。

3 结论

此次事件的主要原因是机组驾驶舱资源管理缺失，未能按照规章31要 求 对 无 线 电 进 行 守 听 。 根 据 《 民 用 航 空 器 事 故 征 候 标 准 》（ MH/T2001-2011）第 4.11 条规定，该事件构成一起运输航空一般事故征候。

4 安全建议

（1）公司应认真吸取此次事件的经验教训，结合此事件，加强对新版事故征候标准的学习、宣贯，并将相关要求传达到生产一线。

（2）公司加强空地无线电要求的培训，要求飞行员严格遵守无线电通讯的相关规定，严格落实无线电使用的标准程序，防止思想松懈麻痹，消除无线电通信中存在的安全隐患。

（3）公司要加强飞行员驾驶舱资源管理培训工作，并结合模拟机训练，提高飞行员的 CRM 能力，确保飞行员在不正常情况下，职责分工明确，机组配合规范化、标准化和程序化。

（4）公司应考虑修订相关的程序和要求，要举一反三、吸取教训，制定切实有效的机组关于规范通讯用语、转换通讯频率、 通讯设备使用、应急频率长守、通讯记录等方面的标准操作程序。

（5）按照公司相关制度要求，对相关责任人进行处理。