2012年4月15日 飞行员与管制的无线电通话没有遵守标准程序+航前准备不足导致通信中断

1 概述

2012年4月15日，国航B777-300ER/B-2088号飞机执行CA934（巴黎-北京）航班任务，飞机于02:35（北京时，以下同）起飞，03:12-03:37期间，在卢森堡至哥本哈根区域中断与空管的通讯联系。
2 事实情况
2.1 飞行经过

当日，国航飞行总队机组执行CA934(巴黎-北京)航班任务，起飞在座情况：左座 PF、右座 PM、第一观察员、第二观察员。以下为机组描述经过：

02:35，巴黎正常起飞后，飞机进入平飞，机组换组休息，右座PM下座，右座换副驾驶第二观察员。换座后ATC在128.275频率指挥航班直飞“ SPY”，此时机组监听VHFR的121.5频率里出现高分贝的干扰声，且啸叫声持续，右座暂时关掉 VHFR，与ATC进行交流，左座把VHFR121.5频率监听音量调低。管制指挥联系频率132.635，并直飞“ CDA”，此后，机组忘记将VHFR对121.5频率的监听调到正常状态和音量。

在直飞“CDA”过程中，132.635频率指挥换频联系126.465，机组与132.635频率证实后，与126.465建立联系，管制员回答“ CA934，雷达识别”。在126.465频率里，机组能听到其他飞机与管制员的陆空通话。03:35，左座机长离开座位上卫生间。右座副驾驶感觉到长时间未听到其他飞机通讯，于是联系126.465频率六次，呼“ control，airchina 934 radio check”，始终无人回应，于是使用121.5频率尝试与管制员取得联系，呼“ control， airchina 934 call you on 121.5”管制员给予回应，并告知一个联系频率。这时收到国航运控中心上传的ACARS信息：“ CA932 TELL ME YOU CANTACT 120.935 NOW TKS.”因飞机已在121.5频率建立了联系，所以右座开始联系121.5频率里告知的频率，并与之建立联系，换应答机并又换ATC指挥的下一个频率。

03:37，左座机长回位，19:38与管制在128.175建立正常通讯，通讯恢复正常。再次收到 ACARS上传信息：“ THIS IS FRA DISP.CALL ME PLS,RIGHT NOW”，于是在通讯恢复正常后机长给国航欧洲分控中心拨打了卫星电话，报告了事件经过。

2.2 机组情况

该航班机组值勤时间、休息时间、机组派遣符合规定。机长、负责通讯的右座副驾驶均多次执行过欧洲航班，但此次均为首次执行巴黎航班。
2.3 飞机检查情况

飞机落地后，机务对飞机进行了通讯设备全面检查和测试。检查正驾驶、副驾驶各话筒、耳机工作正常，音响工作正常；VHF1、VHF2、VHF3、HF1 收发测试正常，通讯系统测试正常。该机放行前没有相关故障保留，近一个月通讯系统没有故障。
2.4 数据译码情况

由于舱音记录器记录时间为两小时，飞机落地后已距中断通讯 8小时，记录器中已经没有中断通讯时的驾驶舱录音。经确认QAR数据完整，QAR译码数据如下（VHF-L为第一部甚高频、VHF-R为第三部，巡航高度为33000英尺）：

03:11:50-03:12:36， VHF-L 先后三次接通，持续时间分别为 3秒、5 秒、 2 秒；

03:12:45，VHF-L接通，持续时间1秒；

03:34:23-03:35:32，21 分钟后，VHF-L再次接通，先后五次接通，持续时间分别为3秒、2秒、 2秒、 4秒、 3秒；

03:36:29-03:37:23。 VHF-R先后三次接通，持续时间分别为4秒、 2秒、 4秒；

03:37:56-03:38:26VHF-L先后三次接通，持续时间分别为 2秒、1秒、10 秒；

03:38:37 之后，VHF-L 间断接通，后续正常；
2.5 国航另一航班 CA932 机组反馈情况

2012年4月15日，国航机组驾驶B777-300ER/B-2085飞机执行CA932（法兰克福-北京）航班任务，03:22，在LANGEN管制区（134.7MHZ），机组在121.5MHZ中听到 ATC多次呼叫 CA934，CA932机组随后在134.7MHZ和 121.5MHZ尝试呼叫CA934。LANGEN管制员也希望通过CA932机组转报 CA934 联系120.935MHZ。在未得到CA934的回应后，机组于03:27和03:30 通过数据链联系 CA934，仍未得到回应。随后，通过卫星电话将情况通报北京签派，由北京签派联系CA934。大约 03:35 左右，机组听到 CA934 与 ATC 在 121.5MHZ 建立双向通信。
2.6 与欧洲空管部门了解情况

事发后，国航分别与事发管制区带班主任和调查人员取得联系，并提交了机组报告和公司有关中断通讯程序，对方提供了管制指挥转换频率时的通话录音记录，以及对该事件的调查情况。通话基本内容如下：

03:01:26，管制通过 132.635 频率指挥高度 33000 英尺，机组复诵正确；（前面的通话均正常）

03:11:46，管制指挥转换频率至136.465，机组回答换频 126.465；管制没有发现机组复诵错误并进行纠正； （126.465 是距本空域 600海里以外的法国南部空域通讯频率）

03:13:46，DHE管制呼叫机组，未应答；后几次呼叫无应答；

03:19:13-03:27:08，之前的管制区NEC、NCC分别呼叫机组，无应答；

03:27:46，空管要求CA932协助呼叫CA934机组；

03:27:56、03:31:27，CA932 通过121.5频率两次中文呼叫CA934,无应答；

03:36:30，CA934在121.5频率中呼叫；

03:37:03，Maastricht管制呼叫机组，机组应答；

03:37:13，管制指挥调整频率至136.485，机组复诵正确，后续通讯正常。
根据管制记录时间，CA934 航班在03:12-03:37期间，持续25分钟中断通讯联系，管制称飞机在给定的高度和正确的航向上飞行，在到达丹麦边境前应没有最新管制指令。对方调查人员表示，该事件未造成影响，将视为一般事件（minorevent）予以关闭。
2.7 处置经过

03:35，国航欧洲分控中心接到巴黎ATC电话告知，国航CA934与空管中断通讯联系，请协助通知CA934航班联系频率135.290，并表示曾通过CA932 航班呼叫 CA934 机组，但没有取得联系。签派员于19:37 通过 ACARS通知 CA934 机组联系空管。03:40，巴黎 ATC来电称已经与CA934 恢复联系，称中断通讯大约 30分钟，要求了解机组操作情况。

03:43，CA934机组根据国航欧洲分控中心上传 ACARS 电报要求，通过卫星电话向国航欧洲分控中心简述了事件经过。

03:45，国航欧洲分控中心向公司 AOC 值班签派员和运行主任报告该事件信息。AOC 值班签派员立即将该事件信息通报至公司值班领导、飞行总队和航安部。航安部值班员收到信息后，立即将事件信息分别通报公司领导、中航集团航安办、北京监管局。

04:12，国航欧洲分控中心通知巴黎营业部，请求营业部协助联系巴黎 ATC，对 CA934航班与ATC失去联系一事进行说明，并了解是否产生了不良后果。巴黎站长回电告知负责CA934的管制员已下班，次日将再次联系ATC。

15:00 左右，国航巴黎航站站长向事发地（卢森堡区域）空管了解到事件信息：中断通讯时间为 15 日 03:18—03:39，在卢森堡区域中断，进入哥本哈根区域后恢复通讯，中断通讯期间，未造成飞行冲突。卢森堡空管当日值班主任表示想向机组了解事件经过，以及国航通讯失效操作程序，便于周一会开会研究此事。

17:30，国航电话联系卢森堡空管当日值班主任，对事件发生表示歉意，同时报告了机组飞行经过，对方希望得到机组书面材料。22:00 左右，国航通过国航欧洲分控中心将机组的书面报告以及《运行手册》 12.3 无线电通讯失效程序内容传真至事发区域空管部门。

3 原因分析

（1）管制指挥机组转换频率至 136.465，机组误听了管制指令，复诵并调定频率 126.465，管制员没有发现机组复诵错误并进行纠正，是造成此次中断通讯的主要原因。

（2）机组未按规定落实应急频率 121.5 守听要求，致使通讯中断后空管和 CA932 航班均未能通过频率 121.5 及时呼叫到飞机。

（3）机组航前准备不足，对所飞区域的通信频率不够熟悉，飞行中使用不属于本空域的通讯频率后，未意识到频率错误。机组虽然在通讯较长时间静默后，主动联系空管并进行通讯测试，但时机偏晚。

4 结论

此次通讯中断事件的主要原因是机组误听管制员指令后，管制员未能发现机组复诵错误并进行纠正；机组未按照要求严格守听应急频率也是事件发生的一个重要原因。根据《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001-2011）第 4.11 条规定，该事件构成一起运输航空一般事故征候。

5安全建议

（1）国航要加强对新版事故征候标准的宣贯学习，将事故征候标准中通讯中断的要求传达到生产一线。同时要狠抓飞行作风建设，严格要求机组按照标准程序正确设置和交叉检查通讯频率，并按规定收听应急频率。

（2）国航要针对近期发生的中断通讯等不安全事件，制定切实有效的规范机组通讯用语、转换通讯频率、通讯设备使用、应急频率长守、通讯记录等方面的标准操作程序。

（3）国航应更加严密生产组织活动，充分考虑到机组的飞行经历等因素，避免因生产组织缺陷导致产生运行风险。