2012年7月1日 违反标准规定+安全意识薄弱+准备不足导致通信中断

1概述

2012年7月1日，上海航空有限公司B767-300/B-5018执行MU591浦东-莫斯科航班，在巡航阶段，发生了一起无线电双向通信中断21 分钟的运输航空一般事故征候。

2 事实信息

2.1 事件经过  

7月1日，上海航空有限公司B767-300/B-5018号机执行MU591 浦东-莫斯科航班，左座机长主操纵，右座副驾驶负责通信和配合。飞机在起飞爬升和巡航阶段，无线电通信正常。进入郑州区域后，使用主频率119.35通信，16：00（北京时间，下同）左右，机组因颠簸要求上升高度，管制员指挥保持高度7800M，机组复诵正确，随后右座副驾驶摘下耳机上洗手间，机长未佩戴耳机接替通信，此时右座手持话筒发话按钮开始卡阻（译码显示卡阻时间为 16:01），机组均未发现此故障。

副驾驶重新回到驾驶舱后，机组二人均未佩戴耳机，此后机组在较长的时间内未对无线电静默采取应有的措施，也未在主通信频率和应急频率主动沟通管制员。

16：06郑州区调呼叫该机未通。郑州区调将情况通报太原区调，太原区调将情况通知东航AOC，16:25左右公司签派通过卫星电话联系到机组，机组接完电话后，机长将第一部主通信频率换为121.5，于16:25:55呼叫太原管制，因未收到回答，机组检查通信设备，发现右座手持话筒发话按钮卡阻，随即恢复通信设备（译码显示通信设备恢复时间为16:26:25），于 16：27 与太原建立联系，按指令转频128.75，后续飞行正常。期间，陆空双向通信中断时间21分钟。

2.2 机组情况

（1）机长, 男，1973年2月出生。现为B757/767机型A类教员。聘机长日期为2003年5月29日。任教员日期为2008年3月9日。最近一次熟练检查日期为2012年3月8日。飞行经历总时间为12119 小时，其中本机型为 11771 小时。持有效航线执照，编号为xxxxxxxxxxx。身体合格证编号为xxxxxxxxxxxxxxx。

（2）副驾驶,男，1984年12月出生。现为B757/767机型副驾驶五阶段。最近一次熟练检查日期为2011年11月30日。飞行经历总时间为2017小时，其中本机型为1736小时。持有效商用执照，编号为xxxxxxxxxxxxxxx。身体合格证编号xxxxxxxxxxxxxxx。

机组成员的执照和体检合格证都在有效期内，近期飞行经历满足要求，运行时间符合规定。

2.3 飞机情况

经查阅维修记录，今年以来B5018飞机通信系统在航班运行过程中曾发生过数次故障，机组在飞机技术记录本上反映过类似问题，机务也对相关故障进行了检查和测试。

2.4 通信设备工作原理

根据B767飞机维修手册23-51-00中描述：无论是机长还是副驾驶的手持话筒发射按钮（PPT）被按压，均会导致驾驶舱内的扬声器禁音。

飞机返回上海后，机务人员对B-5018号飞机甚高频(VHF)进行了现场测试，结果如下：

（1）使用第一部甚高频通信，当手持话筒发话按钮卡阻时，无法从驾驶舱扬声器内听到另一部甚高频的通信情况。

（2）使用第一部甚高频通信，当手持话筒发话按钮卡阻时，佩戴耳机可以收听到另一部甚高频的通信情况。

（3）右座手提式麦克风发射按钮，按下时存在无法正常复位的情况。

3 原因分析

（1）机组飞行作风不严谨，守规意识差，未严格执行公司《运行手册》中关于“在巡航阶段，机组成员中至少保持有一名飞行员戴耳机通信”的规定。两名机组在较长时间内，均未佩戴耳机通信，当手持话筒发话按钮卡阻后，无法收听到主用频率和应急频率内的指令。

（2）机组飞行前准备不充分，工作随意性大。在飞行过程中未认真对照航图，不清楚郑州和太原管制区域的交接点，当飞机通过PADNO时，未主动与管制员联系申请转换频率，造成了通信故障没有被及时发现。

（3）机组安全意识薄弱，工作责任心不强，未认真落实公司关于加强无线电管理的相关规定。未对无线电通信设备进行有效监控，对较长时间的无线电静默缺乏警觉性，对可能发生的严重后果估计不足。

4 结论

根据《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001-2011）4.11 条规定，该事件构成一起人为责任原因的运输航空一般事故征候。

5 安全建议

（1）公司应立即开展一次安全整顿，深入查找问题和隐患，制定切实可行的整改措施，防止人为原因不安全事件的再次发生。

（2）公司应认真组织开展安全教育，及时将该事件传达到飞行机组，对典型性、倾向性问题展开集中研讨。

（3）公司应进一步加强飞行队伍的作风建设。制定方案，明确目标，突出重点，完善措施，围绕当前安全形势，强调以SOP为抓手，强化飞行人员严格按标准程序操作的意识。

（4）公司应针对当前季节特点，组织专题技术研讨，针对公司目前正在开展的“防雷击、防重着陆、防通信中断、防松懈麻痹”专项整治活动，进一步细化防通信中断的硬措施，制定通信设备使用规定，并抓好落实。