2012年7月4日 地面引导车员和翼尖观察员素质低下，机组过分依赖

2012年7月4日，中货航B747/B2433号机执行安克雷奇-亚特兰大CK233航班，因亚特兰大机场天气原因备降伯明翰机场。在地面跟随引导车滑行至扩展货机坪过程中，飞机左翼与机坪左侧的灯柱碰擦。 

1事实情况 

1.1事件经过 

2012年7月3日，B747/B2433号机执行安克雷奇-亚特兰大CK233 航班。起飞前由于亚特兰大机场预报天气不稳定，机长决定多加3吨油，飞机于 23：48（北京时间，下同）从安克雷奇起飞，由于亚特兰大（KATL）机场天气原因，大约在7月4日05：50，ATC指挥CK233 航班进行等待。当时CK233航班在纳什维尔国际机场（KBNA）附近等待，机组与运控中心进行联系，签派提示机组只能等待30分钟。机组向运控中心请示备降纳什维尔国际机场，但由于纳什维尔国际机场非中货航《运行规范》内许可的备降机场，因此签派要求机组按飞行计划备降伯明翰机场（KBMH）。7月4日06：45，飞机在伯明翰机场着陆，ATC指挥CK223从A1滑向货机坪，机组按照指令滑向货机坪，接着ATC指挥CK233继续滑行去扩展货机坪，由于该停机坪在杰普逊资料上无任何信息，机组向ATC询问滑行道PCN值和扩展停机坪是否适合B747-400F滑行和停机，ATC回答：“可以，之前有B747运行过”，也同时告之机组应在滑行引导线右偏40英尺通过。由于对于伯明翰机场不熟悉，机组告知ATC无法继续滑行，鉴于机场没有B747机型拖把，提出要求机场提供地面引导车和翼尖观察员引导飞机，随后机组关闭发动机。 

ATC 通知机场当局安排引导车和翼尖观察员,约 45-50 分钟后，所有地面保障到位，机组重新启动发动机，在飞机左右翼尖均有观察员，并在引导车的引导下，飞机以5海里左右的速度向前滑行。转弯进入机坪时情况正常，飞机继续跟随引导车沿中心线向前直线滑行，此时位于驾驶舱观察员位的机组成员发现左边机翼处的灯柱倒下，立即呼叫“STOP”，机长随即刹住飞机，而当时地面引导车和翼尖观察员没有任何信号指挥飞机停下。飞机停止滑行后机组向ATC报告，随后向公司运控中心报告碰擦灯柱事件。 

1.2 机组情况 

（1）机组成员情况 

机长：PF，技术标准为责任机长，执照号码：xxxxxx；总飞行时间：18984；总经历时间：18720； 

副驾驶： PM，技术标准为航线机长，执照号码:xxxxxxxxxx；总飞行时间：11415；总经历时间：11067； 

第二机长：OB,技术标准为 A 类副驾驶，执照号码：xxxxxxxxxxxx；总飞行时间:5591；总经历时间：4971。 

（2）该航班机组成员的飞行执照和体检合格证均有效，近期的飞行时间、执勤时间、休息时间均符合要求。 

1.3 飞机适航情况 

（1）飞机放行情况 

7月3日，B2433飞机执行CK233航班，航前飞机在安克雷奇正常放行。 

（2）飞机受损情况 

经地面检查，左侧翼尖固定前缘OLES1610至OLES1624位置蒙皮下弦10英寸损伤，防冰管路有6英寸的破裂；大翼上下蒙皮均无损伤；1E 号襟翼未见损伤；前缘襟翼全部放出后，前缘弧形面和结构均未见损伤；拆除底部圆形盖板目视检查干舱，未发现损伤，前梁也未见损伤，上弦和前桁未见损伤。

（3）飞机维修情况 

维修工程部根据 CIQ-RE-1209151，修复左大翼损伤，飞机于 7 月19日适航放行；7月20日早上6:10落地浦东机场。 

1.4 QAR译码情况译码显示

B2433飞机在06:45落地，07:12发动机关车，08:17 发动机重新启动，飞机以5-9海里的速度进行滑行，碰擦前的直线滑行速度为5-7海里。 

1.5 其他调查情况 

（1）FAA对该事件的定性 

2012 年 7 月 5 日，FAA 在官方网站上将该事件定性为：“CK233/B747飞机在KBHM（伯明翰）机场在停机时撞上灯杆，无人员受伤，飞机较小损伤”； 

（2）关于发生碰擦的停机坪情况 

1）发生碰擦的停机坪在杰普逊资料上无任何信息，也无相关通告关于该停机坪的运行限制，详见下图：

2）飞机实际发生碰擦的位置如下图：

3）该停机坪的运行是获得FAA批准的，有“GROUPVI”飞机运行程序；但是机坪内的几个停机位和相应的滑行线设计是基于“GROUPIII”以下类的飞机（B747-400 属 GROUPV 类飞机）。在该停机坪的设计展示图上明确标识B747-400飞机滑行时“Do Not Follow This Centerline”，但实际运行的停机坪上并无上述标识和警示，详见下图：

（3）ATC 曾经提醒机场当局：机场未公布该停机坪运行的重量和飞机种类，如果无引导车和翼尖观察员B747不可以滑行。 

（4）委托代理情况 

机场当局委托ATLATICAVIATION来负责代理CK233航班的相关备降事宜，当时提供引导的引导车和翼尖观察员均由该公司所提供。

2 原因分析 

1）伯明翰机场地面代理公司ATLATICAVIATION人员的专业程度较差，对扩展货机坪的滑行线使用限制不清楚。在进行地面引导时，引导车沿中心线引导，飞机沿中心线跟随引导车，所有人员都在各自位置，但是无人发现飞机与灯柱的危险接近，未能给予机组必要的支持； 

2）机场当局未公布扩展货机坪的运行程序，导致机组无法获知该停机坪运行相关程序和限制，以致在地面引导车的引导下，进入了不适合B747飞机的滑行路线； 

3）机组滑行时观察不周，完全相信并跟随引导车沿中心线滑行，对地面管制先前“在扩展机坪滑行线右侧40英尺通过”的提示未予重视，造成飞机左翼与机坪左侧的灯柱发生碰撞。

3 事件结论 

根据《民用航空器事故征候》标准4.19款，该事件构成一起运输航空一般事故征候。在该事件中，机场当局和地面代理公司负有管理责任，地面引导车人员和翼尖观察员负有主要责任，机组负有重要责任。 

4安全建议 

（1）公司相关部门应了解《运行规范》内备降机场的运行保障情况，完善备降协议，防止因某些地面设备的缺失而影响正常运行； 

（2）机组应加强地面滑行时的观察和判断，合理分配驾驶舱资源，防止类似事件再次发生。