2012年12月27日 国航 CA1298 航班机长失能的事件（低血糖，人自身的脆弱性）

2012 年 12 月 27 日，中国国际航空股份有限公司（以下简称国航）B737-800/B-5170 号飞机执行 CA1298(乌鲁木齐-北京)航班，进近过程中，左座机长出现失能情况，改由正驾驶上座接替飞行，飞机于 21:45（北京时，下同）在北京安全落地。

1 事实情况

1.1 事情经过

2012 年 12 月 27 日，国航 B737-800/B-5170 号飞机执行 CA1298(乌鲁木齐-北京)航班，左座机长、右座副驾驶、后座观察员为正驾驶。机上机组 3 人、乘务 7 人、乘客 159 人。

18:25 飞机从乌鲁木齐起飞，起飞约 40 分钟后机组开始用餐，用餐时机长状态正常，后续巡航正常。进入北京区域后，机组原计划使用 KM01A 进港，跑道 36L。联系进近，ATC 指令 KM03A，跑道 01。机组修改 CDU，经机长证实并执行。飞机下降高度至 3900 米 HUR 附近时，正驾驶发现机长头上冒汗，且感觉机长身体虚弱，于是询问其是否感觉身体不适，要不要下座稍作休息，机长表示：“不需要”。飞至 PEK 时，正驾驶再次询问，并建议机长停止带飞，机长表示同意，并指示使用双通道自动驾驶着陆。

21:40 管制指令航向 270 加入四边时，机长示意正驾驶上左座，将座椅调至最后并解开安全带，此时机组其他成员发现机长身体虚弱，头上冒汗，说话声音很小，正驾驶立即通知客舱带班乘务长进入驾驶舱。乘务长进来后，看到机长的座椅已调到后边，身体呈后仰姿势，脸色苍白，衣服被汗水浸透，遂叫保卫员进驾驶舱帮忙（同时，头等舱乘务员将前厨房与头等舱之间的帘子放下，防止旅客看到前边的情况）。保卫员在乘务长的协助下将机长抬出驾驶舱，在此过程中感觉机长身体松软，没有反应。抬出驾驶舱后，保卫员对机长采取了掐人中等措施，约一分钟后，机长有反应动作。

21:41:45 正驾驶上座后向塔台报告机长身体不适的状况，请求落地后提供救护车，并通报正常落地没问题，之后向公司签派报告了相关情况。21:45 左座、右座使用双通道自动驾驶仪在首都机场 01 号跑道安全落地。21:50 救护车到达 354 机位。

21:51 飞机在 T3 354 机位停靠后，医务人员从左 1 门进入客舱，发现机长“冒冷汗、已无意识，呼叫无反应，瞳孔存在对光反射”。在向机组询问病情后，通过升降平台车从飞机右 1 门用担架将机长抬下飞机，送上救护车。之后飞机下客。在救护车上“测得机长血糖 1.5MMOL/L，体温 36 度，血压150/100MMhg。呼吸 18 次/分，心率 80 次/分,心律齐”，医生判断是低血糖昏迷，静脉推注 50%高糖 50 毫升， 5 分钟后机长苏醒。

22:40 机长被送至首都机场医院，身体状况已经基本恢复正常，经心电监护，监测生命体征正常，测量血压 116/68 MMhg，心率 74，经检查，医生排除急性心梗，判断为低血糖症。在医院进行输液治疗后， 28 日 1:00 机长离院回家休息。

1.2 人员情况

带队机长，1966 年 5 月 15 日出生，持有航线运输驾驶员执照，执照号 150102196605151054，签发日期 2003 年 11 月 6 日。 1995 年12 月 5 月取得机长资格，机长经历时间 19522 小时； 1997 年 11 月24 日，取得教员资格。体检合格证有效期 2012 年 10 月 30 日-2013年 4 月 30 日。正驾驶， 1984 年 7 月 13 日出生，持有航线运输驾驶员执照，签发日期 2012 年 11 月 9 日。 2012 年 9月 28 日获得航线运输驾驶员执照（临时），在座经历时间 330 小时。体检合格证有效期 2012 年 9 月 21 日-2013 年 9 月 21 日。副驾驶, 1985 年 2 月 7 日出生，持有商用驾驶员执照，执照号 210102198502074434，签发日期 2008 年 11月 7 日。技术资格： F2，获得时间 2012 年 9 月 2 日，本机型经历时间 333:50。 体检合格日期 2012 年 1 月 9 日，一年有效。

1.2.1  机组情况机组飞行时间信息如下：

1.2.2客舱组情况

当日航班客舱组由 5 名乘务员及 2 名安全员共 7 人组成。

1.3 天气情况

271300Z 05001MPS 3500 BR NSC M11/M14 Q1027 NOSIG=

271330Z 09001MPS 3200 BR NSC M11/M13 Q1027 NOSIG=

271400Z 00001MPS 3000 BR NSC M11/M14 Q1027 NOSIG=

1.4  QAR 数据

飞机北京时间 18:29:00 从乌鲁木齐起飞， 10:33:39 起飞爬升至高度 11400 英尺时，自动驾驶仪接通（一直保持至接地）， 21:44:50飞机落地。着陆重量 65.5 吨，着陆襟翼 40，基准速度 141 节，着陆跑道 01，风向 020-040，风速 8-2 节。数据显示：飞机进近着陆过程中，自动驾驶和自动油门均保持接通状态，无线电高度 45 英尺时，飞机空速 143 节， N1 为 66%，下降率 817 英尺/分钟，姿态 1.6 度。落地时，飞机右主轮先接地，接地空速 138 节，油门 N1 为 39%，下降率 499 英尺/分钟，姿态 4 度，右坡度 1.9 度，减速板打开，下一秒地面扰流板展出，随后左右主轮空地地面均为地面状态，着陆垂直过载最大 1.45g。飞行各阶段飞机的飞行状态均正常。

1.5 医院检查和治疗情况

调查组对机长现场急救和首都机场医院治疗情况进行了了解，情况如下：

T3 候机楼急救站当日处置医生反映： 21:50 到达现场后，发现机长平躺在驾驶舱后前厨房地板上，有冒冷汗现象、已经无意识，呼叫无应，瞳孔存在对光反射。随行同事代主诉，到场前大约 20 分钟，机长出现意识恍惚。用升降机从 R1 门将机长抬出去。在救护车里面测得血糖 1.5MMOL/L，体温 36 度，血压 150/100MMhg，呼吸 18 次/分，心率 80 次/分,心律齐，判断是低血糖昏迷，静脉推注 50%高糖50 毫升，随后静脉点滴 5%的葡萄糖液 250 毫升。推高糖后 5 分钟后机长苏醒。送至首都机场医院人已完全清醒就是比较疲惫。首都机场医院当日急诊医生反映： 22： 40 机长送到医院时意识好转，当时就是反应慢一点，思维稍微迟缓一点，体温偏凉，肢体有点轻微颤动，对光反射灵敏，心肺没有杂音，四肢可以动，肌力： 5级。自述在飞机上晚上 9 点多出冷汗，没有吐，有点心悸，稍微肚子涨，也没发烧。 26 日有轻微腹泻，两次大便，没有明显腹痛，无糖尿病史。根据病史、症状以及救治情况，考虑低血糖症状。打了镇静，裹了被子，肢体抖动消失，继续输液， 0:15，复查心电图正常，排除急性心梗。 1:00 输完液体，离院回家。

1.6 当事人体检情况

机长上次体检时间： 2012 年 10 月 29 日。体检诊断：锁骨下动脉斑块形成，胆囊息肉 2 年，无不适症状，老视，双目视力不良。

结论：合格。本人主诉无疾病。

1.7 当事人调查情况

调查组对相关当事人进行了调查，并按照《关于航空事故、事故征候和重大不安全事件调查中有关医学调查事项的通知》（局发明电〔 2012〕 517 号）询问提纲对当事人进行了询问，情况如下：当日机长反映：“ 25 日在顺义顺鑫度假村参加培训，好像风吹着了似的，出现腹胀不适，轻微腹泻， 2-3 次/日，稀便，自觉无大碍，未就医，未服药，睡眠基本正常，饮食减少。 26 日开了一天会， 26日早拉稀，但肚子不疼，也没太在意， 27 日早上也是有点拉稀，自我判断可以飞行，未通知航医，航前准备正常。飞的时候一路上，觉得有点胀气的感觉，回来的时候，在飞机上去了趟卫生间。开始腹部发凉，过了一段时间，身体冒虚汗，也没太在意，正驾驶提出建议，别带飞了。之后还是冒汗，做事情的时候，感觉手无力。我刚开始以为闹肚子，没在意，后发觉使不上劲，此时机组其他成员喊来乘务员扶我出去，我总想站起来，就是站不起来，使不出劲”。“以前体检时有一两次预检的时候，血糖超标，但再检查就没事了。大概两三年前的事情，超的不多，大概 6 点多。血不合格，重新抽，检查结果正常了”。本人没有病史，是首次出现低血糖现象。

1.8 应急和救援情况
1.8.1 乘务组处置情况

当日航班落地前约 4 分钟，机组通知客舱带班乘务长进入驾驶舱协助。乘务长进入驾驶舱后，看到机长的座椅已调到后边，身体呈后仰姿势，脸色苍白，衣服被汗水浸透，遂叫坐在 11C 座位的保卫员进驾驶舱帮忙。同时，头等舱乘务员将前厨房与头等舱之间的帘子放下，防止旅客看到前边的情况，保卫员和乘务长在机组的协助下将机长抬出驾驶舱，在此过程中感觉机长身体松软，没有反应，全身被汗浸透。抬出驾驶舱后，乘务长考虑到飞机已放起落架即将着陆，为避免引起旅客恐慌，未将机长抬入客舱，而是放到厨房地面上平躺，保卫员对机长采取了掐人中等措施，约一分钟后，机长有反应动作。乘务长安排保卫员回到在座位上，乘务长和头等舱乘务员固定住机长。因飞机即将着陆，时间短，未对机长采取进一步救护措施。飞机到位后，协助医务人员将机长抬上升降车。之后飞机下客。

1.8.2 机场应急和救援情况

21:41:45 CA1298 机组向塔台报告机长出现不适，需要救护车。

21:42:00 进近主管向塔台主管报告相关情况

21:42:40 机场运行控制中心（指挥协调）接塔台电话通知：

“ CA1298（乌鲁木齐-北京，实落 21:45，机位 354）进港航班需要急救车，原因是机长身体不舒服”。

21:43:16 机场运行控制中心（指挥协调）接国航商调电话通知：“ CA1298 航班机长身体不舒服，请派急救过去”。

21:43:49 机场运行控制中心（指挥协调）接管调电话通知：

“ CA1298 航班机长身体不舒服”。

21:44:24 机场运行控制中心（指挥协调）通知急救：“ CA1298航班，机位 354，机长不舒服，请急救前往现场处置，飞机刚刚落地”。

21:46:14 机场运行控制中心（指挥协调）接国航商调电话通知：CA1298 航班救护车和医生都需要。

21:48:57 机场运行控制中心（指挥协调）接国航商调电话通知：10CA1298 航班机长不舒服，满头大汗，有点虚脱的感觉，已经落地，请催促一下急救吧。

21:50 救护车和医务人员到达 354 机位。

21:51 CA1298 航班停靠到 354 机位，医务人员上飞机。

22:40 机长被送至首都机场医院。

1.9 信息报告情况

12 月 27 日， 21:42CA1298 航班正驾驶向国航运控中心报告了机长失能的信息； 21:45 国航运控中心向航安部值班员报告了机长空中突发疾病，飞机由其他机组人员落地的信息。值班员在核实相关情况后，于 22:49 将该信息通过电话报告给了北京监管局。 23:10，客舱服务部也向航安部值班员报告了事件信息。

12 月 28 日 12:28，航安部通过电话向华北局航安办报告了该事件,并于 13:43 分通过民航安全信息网向北京监管局和华北局进行了信息初报。 10:30 国航飞行总队航医向华北局航卫处报送了《航空人员卫生信息报告表》。

12 月 29 日 17:13 国航航安部将事件的详细情况通过民航安全信息网向北京监管局和华北局进行了续报。华北局未收到空管部门和首都机场关于事件的信息报告。

2 结论

根据《民用航空器事故征候》（ MH/T 2001-2011） 3.11 条，此次事件构成一起运输航空严重事故征候。导致机长失能的原因有待进一步的医学检查鉴定。

3 后续工作

（1） 华北局已经委托民航局民用航空医学中心对当事人进行进一步医学检查鉴定。

（2）华北局将继续对国航航空卫生管理工作以及机组准备和排班情况进行深入调查。