2013年2月25日 进近准备不充分+机组配合不到位+CRM混乱+决断意识弱+设备程序理解不到位导致下穿MDA与近台刮碰

2013年2月25日，南方航空股份有限公司湖北分公司（以下简称南航）B737-800/B-5192飞机执行CZ3367（广州-武汉）航班任务，在武汉天河机场（以下简称天河机场）执行04号跑道NDB/DME仪表进近时，低高度刮蹭南近台设备天线后复飞，飞机备降合肥机场，人员安全。现将调查情况报告如下：

1 事实情况

1.1 事件经过

2月25日，南航B737-800/B-5192飞机执行CZ3367（广州-武汉）航班，该机21:15广州起飞，预计22:40在武汉落地。机长主操纵。因天河机场仪表着陆系统（ILS）正在校飞，04号和22号ILS关闭，机组使用04号NDB/DME仪表进近。

22:31:07，飞机正常下降，五边向台飞行。联系塔台，塔台指挥04号跑道继续进近。（以下高度如无特殊说明，均为修正海压高度）

22:31:40，DME10.7海里，高度2306英尺。

22:32:24，高度2139英尺，完成着陆构型（襟翼30）。

22:33:15，DME6.75海里，下降至1700英尺保持。

22:33:36，机组预设置高度窗至500英尺，设置下降率800英尺/分钟。

22:33:40，DME5.75海里，高度1698英尺，副驾驶报告“过外指”（该台因校飞不提供使用，机组根据地图显示器确认过台），飞机开始下降。

22:34:19，塔台向机组发布落地许可。

22:34:41，DME3.25海里，高度823英尺，副驾驶报告“3海里，820，我们高度现在好的”。

22:34:46，高度745英尺，机长调置高度窗至复飞高度3000英尺，副驾驶证实。

22:35:01，DME2.75海里，高度567英尺，下降率780英尺/分钟。

22:35:06，DME2.5海里，高度554英尺，驾驶舱语音提示“APPROACH Minimums”，下降率780英尺/分钟，副驾驶重置飞行指引仪。

22:35:10，高度450英尺，机长说“这完全看不见了咧”。

22:35:12，DME2.25，高度425英尺，驾驶舱语音提示“Minimums”，机长脱开自动驾驶，此时下降率765英尺/分钟，发动机N1为58％。

22:35:14，高度399英尺，下降率742英尺/分钟，发动机N1为58％，副驾驶喊话“决断高，平飞至复飞点”，机长回答“好”。

22:35:17，DME2海里，高度362英尺（无线电高度305英尺），下降率742英尺/分钟，发动机N1为58％，副驾驶喊出“引进灯能见”。

22:35:32，高度167英尺，飞机触发“TOO LOW，TERRAIN”音频警告（在主飞行显示器PFD上显示PULL UP 警告），机组开始加油门带杆，发动机N1从57％增加到60％，飞机仰角从1.58度增加到3.52度,下降率从607英尺/分钟减少到503英尺/分钟。

22:35:35，出现第二声“TOO LOW，TERRAIN”音频警告。发动机N1从60％增加到65％，下降率从418英尺/分钟减少到295英尺/分钟。

22:35:37，高度118英尺（无线电高度54英尺），出现第三声“TOO LOW，TERRAIN”音频警告，发动机N1从65％增加到73％，飞机仰角增加到5.45度，下降率从158英尺/分钟减少到31英尺/分钟。

22:35:38，高度114英尺（无线电高度28英尺），与南近台NDB天线及中指点标天线刮蹭（下图）（南近台机房值班人员反映：22:35，听见一声巨响，发现指点标天线已经破碎，碎片散落在机房门前的地上）。

22:35:42，高度140英尺（无线电高度51英尺），副驾驶喊出“复飞”，机长推油门，发动机N1增加到79%。

22:35:45，高度168英尺（无线电高度71英尺），机长发出“复飞”口令，接通TO/GA电门。

22:35:49，副驾驶报告塔台“复飞”，机长发出“收轮”指令。

22:35:51，机长发出“襟翼15”指令，后再次发出“收轮”指令。

22:36:01，机长说“刚才应该把那个（地形显示图）打开就好了，好像是碰到什么东西了”。

22:41，空管宣布南近台不能提供NDB信号，机组选择备降合肥。

23:16，飞机在合肥落地，人员安全，地面发现飞机受损。机组接公司通知，拔出舱音记录器（CVR）跳开关。

1.2 飞机损伤情况

1.2.1 飞机受损情况

飞机外部目视检查发现左主起落架区域有明显损伤，其中：

1、左外主轮轮胎侧壁割伤，长度70mm；轮胎胎面划伤，长度170mm（下图）；

2、左外主轮轮毂盖破损，尺寸为170mmX160mm（下图）；

3、左主起落架舱门中门扭转变形，下部前固定点固定座断裂破损，四根固定螺杆有三根丢失；后固定点一个铆钉松动；

4、左主起落架舱门内门有凹坑，尺寸90mmx70mmx4mm,中间扎穿（下图）；

5、左主起落架上方起落架收放作动筒接近盖板有扎伤，尺寸40mmx20mmx11mm。

1.2.2 飞机修复情况

参照B737-800的AMM32-45-11更换损伤超标的左外主轮及轮毂盖组件；参照SRM51-10-01临时修理损伤的左主起落架上方起落架收放作动筒接近盖板；根据CDL（外形缺陷清单）32-10-03，将左主起落架损伤超标的中舱门和内侧舱门拆下后，办理CDL保留。2月27日，飞机恢复营运。

1.3 其他损伤

1.3.1 现场勘察

经勘测，NDB天线从中间拉断，断成两截，分别悬挂在两侧的天线塔上，残损的天线耷拉在天线塔内侧，另有天线碎片散落，其中一块天线碎片（长度2.9米的金属铜线）落在NDB天线中心点外79米（距指点标天线中心点72.7米）（下图）。

指点标天线破碎，碎片散落；天线架中轴线向跑道（飞机飞行方向）倾斜约25度，并逆时针扭曲约60度（下图）。

1.3.2 碰撞部位

根据该天线座变形情况推测：飞机左侧的某个部件或部位，与指点标天线座右侧发生刮蹭。

飞机位于南近台上空时，无线电高度为28英尺，处于航径最低点，低于NDB天线及中指点标天线。因此推测：飞机先刮蹭NDB天线（高度16米，材质是金属铜线Cu），NDB天线拉断。随后0.1秒，飞机刮倒指点标天线，并刮蹭指点标天线座。

1.3.3 南近台修复情况

2月28日晚指点标天线到货，连夜修复04号中指点标设备，3月1日校飞合格，04ILS 开放使用。

2月27日确定NDB 设备修复的方案，28日中南空管设备工程公司赴现场制作南近台NDB 天线，3月2日完成设备调试。申请特殊校验，9-10日完成特殊校验，并发布航行通告投入使用。

1.4 机组情况

1.4.1 人员情况

责任机长：男，1974 年9 月出生，持有航线运输驾驶员执照，编号xxxxxxxxxxxxxx；持有I级体检合格证。截止2013 年1 月底，总飞行时间12800 小时，本机型机长经历时间3743 小时；连续三个月飞行时间：231 小时，本月飞行时间78 小时。

副驾驶：男，1983年10月出生，持有商用驾驶员执照，编号xxxxxxxxx；持有I级体检合格证。截止2013年1月底，总飞行时间3100小时，本机型经历时间2250小时；连续三个月飞行时间：200小时，本月飞行时间52小时。

观察员：男，1990年10月出生，持有商用驾驶员执照，编号xxxxxxxxxxxx；持有I级体检合格证。截止2013年1月底，总飞行时间1100小时，本机型经历时间652小时；连续三个月飞行时间：232小时，本月飞行时间70小时。

机组成员的休息期和执勤时间符合规定，飞行前均未饮用酒精饮料和服用违禁药物。

1.4.2 航前准备情况

当日是机组驻外飞行第三天。本次航班前，机组执行广州—济南—广州任务，由广州总部签派提供放行资料，放行单上有签派员和机长签名。

1.5 飞机情况

1.5.1 飞机情况

B-5192引进时间是2007年5月24日，飞机机身时间为18284小时，起落11742。发动机型号CFM56-7B26，左发序号：894645，TSN：18292:21H，CYC：11746；右发序号：894646，TSN：18292:21，CYC：11746；最近一次定检时间：2013年1月27日，A65检正常。

1.5.2 飞机适航情况

B-5192飞机三证齐全有效，有一项MEL 保留故障：第一部ADF指示异常，D类，时间：2013年2月25日凌晨开启，根据南航B737放行标准（MEL-34-16.1）“必须至少保证一个ADF工作正常”，符合放行标准；事发当日飞机适航。

1.5.3 TOO LOW TERRAIN警告说明

增强型近地警告系统 (EGPWS)的Mode 3B（适用于飞机爬升或起飞）、Mode 4（适用于高度在30英尺至1000英尺，起落架或襟翼不在着陆构型）和TCF（Terrain Clearance Floor适用于飞机进近时高度过低）功能可以产生TOO LOW TERRAIN，本次飞行至南近台附近，飞机高度过低，进入TCF告警模式设定的告警包络，连续触发TOO LOW TERRAIN警告（下图）。

1.5.4 EGPWS未发出高度语音提示的说明

根据EGPWS工作原理，当EGPWS同时触发多个语音提示，发出优先顺序靠前的语音，优先顺序靠后的语音被抑制。按EGPWS语音优先顺序（下表），TOO LOW TERRAIN警告排序第八，无线电高度报告（ALTITUDE CALLOUT）排序第十。 

22:35:32至22:35:38，该机先后穿越无线电高度100、50、40、30英尺，而此阶段EGPWS触发了TOO LOW TERRAIN语音警告，EGPWS优先发出排序靠前的TOO LOW TERRAIN告警语音，没有报出One hundred/Fifty/Forty/Thirty高度语音。

1.6 天气情况

1.6.1 当日天气实况

21点机场天气实况：METAR ZHHH 251300Z 02003MPS 350V060 1600 -RA BR SCT010 SCT030 11/09 Q1019 NOSIG=。

22点机场天气实况：METAR ZHHH 251400Z 35002MPS 300V060 1500 R04/1200D -RA BR SCT007 SCT030 11/09 Q1020 BECMG 1400 -RA BR=。

1.6.2 当日天气预报

18点28分天气预报：TAF ZHHH 251028Z 251221 06003MPS 1600 -RA BR SCT011 OVC040 BECMG 1314 1100 -RA BR=。

20点46分天气预报：TAF AMD ZHHH 251246Z 251221 05003MPS 1600 -RA BR SCT011 OVC040 TEMPO 1519 1100 RA=。

21点10分天气预报：TAF ZHHH 251310Z 251524 05003MPS 1600 -RA BR SCT011 OVC040 TEMPO 1620 1200 -RA BR=。

21点59分天气预报：TAF AMD ZHHH 251359Z 251524 06003MPS 1400 -RA BR SCT011 OVC040 TEMPO 1519 1100 RA=。

1.6.3 特殊天气报告

22点37分发布特殊天气报告：SPECI ZHHH 251437Z 35002MPS 310V030 1200 R04/1000N RA BR SCT007 SCT030 11/09 Q1020 NOSIG=。

1.6.4 通播及特殊天气

天河机场情报通播F（22:04至22:40）：NDB/DME进近，使用跑道04，过渡高度3000m，过渡高度层3600m，风向350度，风速2米/秒，能见度1500m，小雨，轻雾，疏云900m，QNH1020。

1.7 通信导航和目视辅助设施运行情况

1.7.1 助航灯光

武汉机场04号跑道为II类精密进近灯光系统，灯光系统全长900米。事发前一天（2月24日），中国民用航空飞行校验中心对武汉机场04跑道和22跑道的精密进近坡度指示器PAPI进行了校验，合格。

事发当日，机场目视助航设施运行正常，04号跑道进近灯光系统和跑道灯光系统构型完整（如下图）。04跑道进近下滑灯（白色)、顺序闪光灯、环视灯（红色）、精密进近坡度指示器（PAPI系统）、横排灯（白色）、侧边短排灯（红色）、跑道入口灯（绿色）、跑道入口翼排灯（绿色)、接地带灯（白色）、跑道中线灯、跑道边灯等均处于开启状态，南进近灯光亮度级数5级。

1.7.2 导航设备开放情况

事发当日，南近台NDB/中指点、荷苞湖台NDB、本场DVOR/DEM台开放，04号ILS、22号ILS、北近台NDB、北远台NDB关闭（下图）。关闭原因：22号ILS和北远台NDB校验科目未完成，04号ILS开发时间于24日到期关闭。北近台NDB关闭原因：天河镇（天河机场所在地）在导航台保护区内树立了4 根约10米高的电线杆架设4KV 输电线缆，电磁环境已被破坏，不符合运行规范。

1.7.3 南外指点标的开放情况

2月23日湖北空管分局飞行服务室（情报）收到天河机场提交的航行情报原始资料：24日00:00起，04跑道ILS因校飞不提供使用。情报值班员按照工作程序，对外发布了航行通告，并将此情况通报了塔台管制室、进近管制室等相关单位。进近管制室收到此情报后，在自动通播里发布了使用NDB/DME仪表进近程序的通知：从24日00:00起，所有进港航班按NDB/DME进近程序进近着陆。对湖北空管分局、飞行服务室、塔台管制室领导及当班管制员进行笔录调查，当询问“OM关闭后，NDB/DME程序图是否可用?”时，答复“可用，没有这个定位点可以保证飞机进近。”

对天河机场导航设备维护人员进行笔录调查：事发当日，天河机场向空管分局申报：04号ILS的所有设备（包括04航向台、04下滑台、南中指点标、南外指点标）不提供使用。查阅《天河机场导航设备飞行校验期间运行情况信息通报》（009号）确认：24日00:00－27日18:00，因04号ILS校飞，南外指点标关闭，不提供使用。

根据FDR及CVR证实：该机飞越南外指点标的高度正常（NDB/DME飞行程序要求1710英尺，该机实际高度1698英尺）。

1.7.4 导航设备校飞情况

中国民航所有导航设备（包括空管单位及各机场导航设备）的校飞计划由中国民用航空飞行校验中心（以下简称校飞中心）根据设备到期日期统一制定年度校飞计划，各地区空管局负责协调校飞中心编制年度校飞计划、特殊效验的申请以及转发具体的效验计划。因天河机场04号、22号跑道ILS的开放到期时间分别为2月24日、2月27日，机场于2012年12月，向校飞中心咨询校飞行程。

2013年2月4日，校飞中心向中南空管局发布《关于导航设备校验的通知》，计划于2月17－24日，对天河机场导航设备及助航灯光进行校验飞行（下图），空管局当日转发给有关单位（空管分局、天河机场及宜昌机场），要求作好校飞准备。

2月17日校飞中心调机天河机场，随即空管分局、机场和校验机组召开协调会。因校验期间航班主用04号跑道方向，且春运期间航班量较大，经研究确定此次校验计划于2月24日前完成22号跑道方向ILS、南近台NDB 的定期校验，24日后开始04ILS 正式校验，保障机场04和22跑道方向均有仪表进近程序使用，最大限度地保障春运航班的正常。18 日雨雪天气，只对荷苞湖台NDB和南近台NDB进行了部分科目的飞行校验。19日，校验飞机故障未进行飞行校验。20日完成龙口NDB、浠水NDB、荷苞湖NDB、河口NDB飞行校验并合格开放；完成22号ILS、河口NDB部分校飞科目。21日完成04号ILS、22号ILS部分校飞科目，04号ILS设备未做调整，依然开放，完成天门NDB校验并合格开放。22日因大雾只完成河口DVOR/DME设备部分校飞科目。23日完成22号ILS部分校飞科目、完成南近台NDB、河口DVOR/DME设备校验并合格开发。24-25日对22号ILS、04号ILS进行了飞行校验。

从17 日至25日（事发当日），受18日雨雪天气、19日校验飞机故障（于当日21时30分修复）、22日大雾天气影响，在上述3天无法对ILS进行校验，同时因春运航班保障的压力，飞行校验时间受到了压缩，导致24 日前未能按计划完成22号跑道方向ILS和北远台NDB的飞行校验。04号ILS于2月24日开放时间到期关闭，开始校飞。

事件发生后，南近台NDB、04中指点天线受损，设备关机，不提供使用；当天连夜特殊申请22ILS校验，26日03:30，发布航行通告开放22ILS。28日夜里修复04中指点标，3月1日完成04ILS校验并合格开放。

1.8 空中交通服务

1.8.1 管制人员

管制员，带班主任兼塔台主班，执照文号:《关于颁发和注销空中交通管制员执照的通知》 （民航空函［1999］577号），体检合格证号：xxxxxxxxxxx。

管制员，塔台副班兼地面副班，执照文号:《关于颁发空中交通管制员执照的通知》 （民航函［2011］644号），体检合格证号：xxxxxxxxxx。

管制员，塔台地面主班，执照文号:《关于颁发空中交通管制员执照的通知》 （民航函［2012］844号），体检合格证号：xxxxxxxxxx。

以上人员执勤期、休息期符合规章要求，当日身体状况良好。

1.8.2 空管指挥情况

22:14机场进近管制员通报了机场天气实况，并明确了“使用04号跑道，NDB/DME进近”，机组也收到了“天河机场情报通播F”( 22:04—22:40)。塔台管制员通过连续询问前机，确认天气符合04号跑道NDB/DME着陆标准。雷达显示该航班航迹属正常范围，未出现安全高度告警。

1.8.3 未触发最低安全高度告警（MSAW）说明

根据《中国民航空管自动化处理系统低高度告警及冲突告警功能使用管理规定（暂行）》第十三条“最后进近区域是指从使用跑道入口端2 海里向外延伸至起始进近定位点，宽度为2-4 海里的区域，其告警高度参数为最低下降高（MDH）+30米”，以及第十四条“机场跑道及两端以外两海里的区域应设置告警抑制区，具体划设范围和高度根据机场跑道的布局情况由各使用单位按上述要求自行确定”，天河机场塔台使用的空管雷达设定最后进近区域低高度告警区域的高度参数为160 米（04 号跑道非精密进近MDH 为130 米），设定04号跑道及跑道两端以外4.002 公里、跑道两侧各4公里的区域为低高度告警抑制区。事发时，飞机在空管雷达低高度告警区域内的高度始终在160米以上，未触发MSAW警告。

1.9 载重平衡

该机最大起飞全重73255kg，实际起飞重量为64819kg，落地最大重量为65317kg，实际落地重量为61455kg。飞机布局为商务舱8位，经济舱156位，根据配载平衡单显示旅客145人，机组9人；货物2096kg，邮件50kg，行李1210kg，总计3356kg。舱位分布情况：1舱限重860kg，实际配载600kg；2舱限重2670kg，实际配载1610kg；3舱限重3777kg，实际配载1146kg；4舱限重667kg，实际配载0。

该机载重平衡符合要求。

1.10 航务保障

1.10.1 机场着陆标准

由于2月24日00:01至2月27日18:00之间校飞，04号ILS关闭，当日使用04号跑道NDB/DME仪表进近。

1.10.2 签派放行

南航签派电话录音显示，签派员放行航班时依据19:00发布的武汉天气实况和18:28预报，因注意到预报显示在21点以后能见度下降为1100米，签派放行人员与武汉空管气象站电话沟通，获悉至23点前能见度1200米，签派员综合考虑后放行该航班。

1.10.3 签派及机组之间的信息传递

对当班签派员通过南航天翔电报系统向该航班共发送5次信息：4次上传天气预报和实况，1次上传武汉机场NDB不工作的航行通告，其中武汉签派在21:53的上传发送失败。笔录调查显示：本次飞行中，签派员未将两条预报修订报及22:00天气实况上传给机组。

1.10.4 天河机场现有飞行程序

天河机场现有04/22号ILS/DME进近程序和NDB/DME进近程序，无VOR/DME进近程序和RNP apch飞行程序。

1.11 记录器情况

该飞机所装的飞行数据记录器（FDR）是美国L-3 Communications公司生产的固态记录器，部件号为FA2100-4043-00，序列号为000257243。使用L-3的PI2设备进行数据下载，用AGS软件译码，共转录数据41452帧，约46小时，记录完整，误帧率为0.13%，符合使用要求。FDR记录的时间从2013年2月21日13:45:43 至2月25日23:20:24，共22个完整航段。该机型数据帧为737-3B，记录参数1017个。FDR译码及分析正常。

该飞机所装的舱音记录器（CVR）是美国L3 Communications公司生产的固态记录器，部件号为FA2100-1020-00，序列号为000408599。该型号舱音记录器可记录四个通道(副驾驶、机长、区域麦克风、备用)的最后2个小时舱音。使用数据下载设备和专用舱音回放设备对该记录器四个通道的舱音进行下载和回放，将舱音文件保存为波形声音文件。经辨听，将事发段20分钟左右的舱音整理成文字材料。CVR辨听正常。

1.12 试验和验证

从左外主轮毂盖漆层擦痕处取样（下图），送中国民航科学技术研究院进行能谱分析，发现外来元素铁（Fe）、铜（Cu）和铝（Al），其余元素为漆层成分，该处有可能是飞机刮蹭异物的部位。

对左主起落架舱门划痕漆层和上部收放作动筒接近盖板扎伤处的漆层送检样进行分析，未发现外来元素，排除该部位刮蹭异物的可能。

未能在其他部位找到外来元素。进一步分析，飞机左外主轮毂盖漆层擦痕处发现外来元素Fe、Cu和Al，与南近台指点标天线座材质（金属铁Fe）、NDB天线材质（金属铜Cu）及指点标天线材质（金属铝Al）完全吻合，证明飞机与南近台天线刮蹭，可能性最大的部位是：飞机左外主轮毂。

2 分析

2.1 机组穿越MDA（430英尺）时的能见情况

在飞机高度450英尺，机长说“这完全看不见咧”。22:35:12，飞机通过最低下降高度（以下简称MDA）时，语音提示“Minimums”，飞机高度425英尺，下降率765英尺/分钟。2秒后，高度399英尺时，飞机下降率742英尺/分钟，副驾驶喊“决断高，平飞至复飞点”，机长回答“好”。说明此时仍未建立目视参考。5秒后，高度362英尺，副驾驶喊出“引进灯能见”。说明此刻机组才建立目视参考。备降后舱音记录中机组谈话以及机组笔录调查也证实机组在MDA没有建立目视参考。

分析认为，飞机在MDA，机组未能建立目视参考。

2.2 机组穿越MDA时的操纵情况

22:35:06，飞机高度503英尺时，下降率780英尺/分钟。22:35:12，语音提示“Minimums”，飞机高度425英尺时，机长脱开自动驾驶，飞机下降率仍保持765英尺/分钟。22:35:14，副驾驶喊话“决断高，平飞至复飞点”，高度399英尺，实际下降率742英尺/分钟。FDR数据显示，飞机在此穿越MDA阶段，俯仰姿态和油门无明显变化，说明机组并未采取改平动作，而飞机实际下降率也始终保持在750英尺/分钟左右。

分析认为，飞机在穿越MDA时，机组没有改平动作。

2.3 穿越MDA后的目视情况

22:35:17飞机高度362英尺，副驾驶喊出“引进灯能见”，机长也证实。据机组笔录调查得知，机组在出云后看到了引进灯，随着飞机下降，逐渐看到PAPI灯指示，并且目视情况越来越好。

分析认为，机组在穿越MDA后建立了目视参考并保持持续能见。

2.4 机组在穿越MDA后的操作情况

22:35:17机组建立目视参考后，飞机保持下降率在700-800英尺/分钟之间。22:35:32，飞机高度167英尺，触发“TOO LOW TERRAIN”音频警告，机组开始加油门带杆，发动机N1从57增加到60，飞机仰角从1.58度增加到3.52度，下降率从607英尺/分钟减少到503英尺/分钟。22:35:35，出现第二声“TOO LOW TERRAIN”音频警告。发动机N1从60增加到65，飞机仰角略微减小，下降率从418英尺/分钟减少到295英尺/分钟。22:35:37，出现第三声“TOO LOW TERRAIN”音频警告。22:35:38，飞机到达最低高度（无线电高度28英尺），与南近台NDB天线及指点标天线刮蹭。据机组笔录调查证实，机组看到引进灯光后，机长视线转移到外面急于找跑道，丢失了对仪表的监控，没有控制好飞机状态。

分析认为，机长在穿越MDA后，视线转移过早，丢失了对仪表的监控，没有控制好飞机状态，直至触发近地警告，又未能及时采取复飞措施，导致刮蹭南近台NDB天线和指点标天线。

2.5 机组对飞行知识掌握情况

（1）对NDB/DME飞行程序

按照非精密进近程序要求，机组应根据程序中规定的最后下降梯度和飞机地速在进近图的附表中求得所需的下降率，并保持此下降率下降至MDA。而机组没有按程序要求，根据南外指点标的射频信号确定最后进近定位点（FAF），且FAF之后，按照经验使用了800英尺/分钟的下降率，并未按程序要求计算合适的下降率。NDB/DME飞行程序还要求，机组在最后进近阶段需按进近图中标注的高度和DME逐点检查高度，而机组只在3海里处检查过一次高度。

分析认为，机长对NDB/DME飞行程序知识掌握不准确，理解存在偏差。

（2）对FCOM程序的理解与执行

南航FCOM手册第NP章27节非ILS进近规定：非ILS进近中，机组应在接近MDA(H)时在MCP上调置复飞高度。其目的是要求机组在飞机进入“高度截获模式”以后调置复飞高度。本次飞行中，机组在高度745英尺设置复飞高度时，飞机尚未进入“高度截获模式”，过早调置复飞高度的动作导致飞机失去了高度保护，在500英尺时不能自动改平。

南航FCOM手册第NP章27节进近规定：操纵的飞行员PF（Pilot Flying）首要职责是自动飞行时监控仪表指示、监控飞行方式信号牌（FMA），人工飞行时控制飞机；“注意力分配政策”明确要求，当接近MDA(H)时，监控飞行员PM（Pilot Monitor）应调整其扫视范围，将外部目视标志包括进来；PF一直扫视仪表直到PM 喊出目视标志，然后可以调整其扫视范围，将外部目视标志包括进来。PF 必须注意复飞的决断，准备好在MDA(H)不具备足够目视参考时进行复飞。本次飞行中机组未按照南航FCOM手册中人员职责分工要求，在PM没有看到跑道时，PF也急于找跑道，丢失仪表状态，导致飞机未能保持高度。

南航FCOM手册第NP章28节复飞和中断进近规定：进近过程中出现仪表条件下近地警告系统 GPWS 或EGPWS 发出飞机形态警告、地形警告、下降率警告、障碍物警告或以上所有拉升警告时应复飞。南航《飞行运行手册》6.60.2警告处置程序也规定：近地警告系统（GPWS/EGPWS）发出的声响警告的同时，应参照相应的电子水平状态指示器（EHSI）上的GPWS/EGPWS地形显示或其他灯光告警显示，采取果断行动或执行拉升程序。本次飞行中，飞机触发第一次“TOO LOW TERRAIN”音频警告后，机长只是采取了增加油门和带杆的修正动作，而没有按照要求立即执行复飞，直至怀疑撞到地面障碍物后才复飞。

分析认为，机组对南航FCOM手册中复飞高度调置的程序、人员职责的分工要求、复飞和中断进近的要求理解不够，执行不严格；对近地警告系统告警的严重性认识不足，处置动作慢。

（3）对建立目视参考定义的理解

CCAR-91部的第91.175条，c款（3）规定：除II类和III类进近外，如果飞机驾驶员使用进近灯光作为参照，除非能同时清楚地看到红色终端横排灯或红色侧排灯，否则不得下降到接地区标高之上 30米(100英尺)以下。据机组笔录调查得知，机组在最后进近阶段因为看到了引进灯光而下降，但并不清楚机场目视助航灯光中哪个是终端横排灯和侧排灯。

分析认为，机组对建立目视参考的定义和使用进近灯光作为参照的条件不清楚。

2.6 机组资源管理:

（1）下降前的准备

在下降准备阶段，机长没有预习复飞程序，也没有明确机组成员分工。进近过程中，机组没有持续对照仪表进近图中DME距离检查高度。机组笔录调查也证实“这次飞机过程简令做的很粗，自己对边缘天气估计不足”。

分析认为，机组下降前准备不充分，分工不明确。

（2）机组配合协作情况

在MDA时，副驾驶虽然喊出“决断高，平飞至复飞点”，但飞机没有保持高度时，副驾驶未提醒机长。副驾驶在没有获得机长口令的情况下，重置了飞行指引仪，干扰了机长的操纵；舱音和笔录调查记录也显示，副驾驶和观察员在看到了PAPI灯指示飞机高度低时，没有主动提醒机长。

分析认为，机组进近简令不细致，缺乏沟通协作，机组资源管理混乱。

2.7 签派运行监控情况

按照南航《飞行运行手册》9.3.4.5要求：在飞行期间，签派员必须监控航路上（包括目的地机场、目的地备降机场（如指定）和航路备降机场（如指定）等）天气信息及变化情况，并利用公司现有的地空通信设备在其有效的作用范围内及时向飞行中飞机的机长提供天气条件（包括恶劣天气现象）及其变化情况。本次飞行中，签派员未将两条预报修订报告知机组，也未将22:00天气实况及时上传。

分析认为，签派给机组提供的气象信息不完整

2.8 空管进近程序公布情况

天河机场南外指点标是04号跑道ILS/DME的组成设备之一，同时也是NDB/DME进近程序中的定位点，湖北空管分局在得知04号跑道ILS设备因校飞关闭时，没有注意到其中外指点标的关闭将影响NDB/DME进近程序正常使用。据对空管分局、飞行服务室、塔台管制室领导及当班管制员笔录调查了解，空管人员均认为外指点标的关闭不影响NDB/DME进近程序的使用。

分析认为，湖北空管分局对NDB/DME进近程序研究不足，没有发现外指点标的关闭影响NDB/DME进近程序的开放。

3 结论

3.1 调查发现

（1）机组在MDA未建立目视参考的情况下，没有采取改平动作，穿越MDA。

（2）机组在穿越MDA后，丢失了对仪表的监控，盲目下降高度。

（3）机组在飞机触发近地警告后，未按南航FCOM中复飞和中断进近的要求，及时采取复飞措施，导致刮蹭南近台NDB天线和指点标天线。

（4）机组对南航FCOM中复飞高度调置程序的理解不到位，过早调置复飞高度。

（5）机长对NDB/DME仪表进近程序研究不细，掌握不熟练，对NDB/DME 程序的外指点标（OM）定位的概念不清。

（6）机长对建立目视参考的定义和参照进近灯光的条件不清楚。

（7）机组下降前准备不充分，进近简令不细致。

（8）机组成员间缺乏沟通协作和相互提醒。

（9）签派员向机组提供的气象信息不完整。

（10）湖北空管分局对NDB/DME进近程序开放条件理解存在偏差。

3.2 原因

（1）机组违反CCAR-91部，第91.175条，c款、e款规定，在没有建立目视参考的情况下，操纵飞机下降至MDA以下。

（2）机长在穿越MDA建立目视参考后，没有控制好飞机状态，盲目下降高度，导致飞行轨迹过低，触发近地警告。

（3）机组违反南航《飞行运行手册》6.60.2条近地警告系统警告处置程序的要求，飞机在短五边触发近地警告时，没有果断复飞，导致刮蹭南近台NDB和指点标天线。

3.3 调查结论

此次事件是由于机组违章及飞行技术原因导致飞机刮蹭地面障碍物，依据《民用航空器事故征候》（MH/T 2001—2011）第3.2条款，构成一起人为责任运输航空严重事故征候。

4 安全建议

（1）建议南航加强飞行人员飞行作风、决断意识的培训，提高飞行人员的决断能力。

（2）建议南航加强飞行人员非精密进近训练，提升非精密进近技能水平。

（3）建议南航加强“机组资源管理”培训，增强机组配合协作能力。

（4）建议南航加强对飞行人员情景意识的培训，增强飞行人员应对系统告警的处置能力。

（5）建议南航严格执行关键岗位人员（尤其是机长）的检查标准，严把技术放行关，有效改进安全主体责任的落实。

（6）建议南航加强对《飞行运行手册》的宣贯和执行力度，确保运行环节符合手册要求，提高安全运行标准。

（7）建议南航严格执行在非精密进近中不使用连续下降技术进近的运行标准，提高非精密进近安全裕度。

（8）建议与校飞相关各单位加强协作配合，确保校飞计划的有效实施。

（9）建议湖北空管分局加强对实施运行程序的管理，确保运行符合要求。

（10）建议天河机场充分利用现有导航设备，增加VOR/DME进近飞行程序，提高机场运行效率；并优化04号跑道NDB/DME进近飞行程序，减轻对南外指点标的依赖。

（11）建议天河机场对本场RNP apch 飞行程序的必要性和可行性进行评估，视情增加RNP apch 飞行程序。‍