2015年1月18日 国航西南分公司CA1838航班旅客受伤事件（CRM管理不到位、机组安全情景意识不强、专业技能及理论知识不扎实）

2015年1月18日，国航西南分公司A330/B-5958号机执行CA1838广州至上海虹桥航班。在上海区域下降过程中，因机组操作不当，飞机姿态剧烈变化，导致1名乘客左脚跖骨骨折，构成一起运输航空一般事故征候。

1.事实信息

1.1事件经过

2015年1月18日，国航西南分公司梁军机组驾驶A330/B5958号机，执行CA1838（广州至上海虹桥）航班。机长梁军，左座PF,技术等级A1；陆文彬，右座PNF，技术等级F3；王拥纲，观察员，技术等级F1。飞机于09:34（北京时间）从广州起飞，航路天气良好，保持9500米巡航。

进入上海区域后，机组接到管制指挥下降到6300米的指令，随即采取OPENDES模式开始下降。机组在下降过程中选择马赫数0.78，随着飞机下降，表速持续增加。当机组观察到速度临近330KT（VMO）最大速度，开始人工干预，表速329.4KT机组拉出减速板，随后又断开自动驾驶仪向后带杆，试图减小速度。在高度26584FT时触发超速，共超速6秒，速度最大为335.5KT。因操纵动作过猛，飞机由下降状态转变为上升状态，最大垂直过载2.023G。当速度减至315KT时，机组调整目标马赫数至0.65，在减速至300KT时，转换为SPEED模式，随后机组接通自动驾驶，收回减速板，恢复正常状态。

在机组人工操纵时，客舱内尚未结束服务工作,一名旅客正在L3厕所门外等待，因飞机状态剧烈变化，导致该名旅客跌坐于地板上，造成足部受伤（后经医院检查，确认左脚跖骨骨折）。乘务组在通知机组的同时，按照规定流程寻求医护帮助并采取应急处置，鉴于伤者足部出现肿胀现象，遵循现场具备医护资质旅客的建议，采取冰敷的初步处理。机组在接到乘务组报告后，立即通知管制和地面服务人员。地面有关部门通过甚高频获得机组通知有旅客受伤，需要一部轮椅以及医生的信息后，立即将情况进行传递，并组织人员进行准备。11:15:44飞机在虹桥机场正常落地。

1.2天气情况

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北京时间11:00实况，230度风5米/秒，能见度6000米，无重要天气现象。

1.3快速存取记录器（QAR）

10:41:39,机组从高度FL311准备下降到FL207，下降过程中机组选择马赫数0.78,表速295.8，航向8.8°，风向252°，风速112KT。

10:42:33，表速从295KT开始逐渐增加，至10:43:08时，35秒内，表速增加到329.4KT，姿态最小-5.3°。

10:43:08机组使用减速板，表速329.4KT，姿态-3.16°。

10：43:09，高度26584FT，触发超速，速度限制为330KT，此时表速为331KT，共超速6秒，速度最大为335.5KT，姿态-2.81°。超速后，机组断开自动驾驶，人工带杆。杆量向后输入最大18.37单位，姿态从-2.8°增加到4.6°，触发空中过载2.02G。

10:43:12高度26476FT，表速331.6KT，机组向前顶杆，最大顶杆量18.41个单位。

10:43:11到10:43:23,12秒内飞机从26444FT上升到26816FT，增加372FT。

10:43:28，高度26784FT，表速316.5KT，机组接通自动驾驶。

10:43:31高度26756FT，机组将马赫数从0.78调到0.65。

10:43:34高度26688FT，速度317.9KT，机组断开自动驾驶，人工调整飞机状态。

10:44:05，高度26428FT，表速302.6KT，机组选择SPD模式，并选择表速300KT。

10:44:16，高度26320FT，表速298KT，机组接通自动驾驶。

10:44:25，高度26144FT，表速295.5KT，机组收回减速板。

此后飞机继续下降进近，11:15:44飞机在虹桥机场正常落地。

2.分析

2.1天气分析

根据重要天气预报图结合飞行航路进行匹配和分析，当时上海地区无重要天气，天气正常，天气与此次事件无关。

2.2机组操作分析

（1）驾驶舱资源管理不到位。公司SOP中要求“操纵飞机的飞行员(PF）必须集中精力“操纵飞机”以监控并控制俯仰姿态、坡度角、空速、推力、侧滑、航向等，以获得保持所需目标、垂直飞行轨迹、水平方向轨迹。不操纵飞机的飞行员(PNF）必须协助PF，必须积极监控飞行参数，并报出任何过度偏离”。在下降时机长未能按SOP进行合理分工，机组未能有效监控飞机速度的变化。作为主操作飞机的机长梁军（PF）,关注度持续保持在机载计算机数据校验上，而在座副驾驶陆文彬（PNF）也部分参与，机组之间未能及时进行工作交接，没有有效监控飞机数据。公司《A330/340飞行机组训练手册》(FCTMOP-010P1/4,2/4,3/4)中明确要求飞行机组应持续保持对PFD和ND上的数据监控，同时要求机组“如果情况与预期不一致，采取措施”，对PNF相应要求“1.与PF沟通；2.必要时质疑PF的动作；3.必要时接管”。该机组在机长梁军(PF)没有明确发出交接口令，没有明确工作职能再次分工时，副驾驶陆文彬(PNF)短时协助PF进行相关数据的确认，未能认真监控飞机数据，没有起到协助、提醒的作用。作为观察员位置的副驾驶王拥纲，也未发挥观察提醒作用。

（2）机组安全情境意识不强。公司《A330/340飞行机组训练手册》非正常操作技术中“防止超速”，要求机组“在飞行中，如果飞机遭遇靠近VMO/MMO的显著速度变化，机组必须执行防止超速程序”。该机组虽发现速度有明显增加的趋势且下降率偏大，但在长达35秒钟内没有采取任何干预行为导致飞机超速。

（3）专业技能及理论知识不扎实。机组相关航空理论知识和手册执行意识淡薄。机组在下降过程中选择马赫数0.78采取OPENDES模式开始下降。此模式下降会导致随着飞机下降，表速持续增加，机组未认识到会有超速风险。在发现临近超速时，机长未严格执行公司《A330/340飞行机组训练手册》非正常操作技术中“超越VMO/MMO”和《A330/340飞行机组操作手册》、《A330/340快速检查单》中关于“超速改出”的操作程序，程序要求“机组应该保持自动驾驶仪(AP)和自动推力(A/THR)接通，机组应该减少速度目标以便增加VMO/MMO裕度”，该机组未减少速度目标，而是盲目断开自动驾驶仪，人工操作飞机作超速改出，但操作时动作粗猛。

3.结论

3.1发现

（1）该机组的飞行时间、值勤期时间、休息期时间等“三个时间”的遵守情况，均符合规章要求，机组的执照、体检合格证均有效。

（2）公司《A330/340飞行机组操作手册》速度限制中规定“在任何飞行状态下都不能故意超过最大操作极限速VMO/MMO，VMO为330KT”。机组违反该规定触发超速共计6秒，表速为331KT，速度最大为335.5KT。

（3）在飞行中，机组未严格执行公司《A330/340飞行机组训练手册》非正常操作操作技术中“超越VMO/MMO”和《A330/340飞行机组操作手册》、《A330/340快速检查单》中关于“超速改出”的操作程序。

（4）机组驾驶舱资源管理不好，机组分工不明确，机组对飞机状态监控不到位。

（5）机组断开自动驾驶仪人工操纵，动作粗猛，导致飞机空中最大垂直过载2.023G。

3.2结论

此次事件是由于机组驾驶舱资源管理不到位，机组操作不当，导致飞机下降过程中超速，机组违反公司手册超速改出程序，操纵动作粗猛造成一名旅客轻伤，根据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2013）4.27款，该事件是一起机组原因造成的运输航空一般事故征候。