2017年6月2日  ZH9075航班在台北机场中止进近时触发超限事件（机组安全意识不强、决策不当、机组经验不足、机组技能不足）

2017年6月2日，B738/B-5771飞机执行ZH9075无锡-台北航班，在台北机场进近阶段受切变天气影响，五边终止进近，因机组处置不当造成超过襟翼和起落架速度限制事件。经调查，情况如下：

1.事件经过

1.1航班准备情况

6月2日，ZH9075航班计划起飞时间0830，机组于07:05到准备室开始航前准备，气象资料报文显示台北机场周围有雷雨（METARRCTP012130Z23026KT9999VCTS-SHRAFEW006SCT012CBBKN015BKN04028/26Q0999WSALLRWYTEMPO2000TSRARMKTSNW-N-NEMOVEA2952=），预报显示有对流天气（TAFRCTP011700Z0118/022423018KT4000SHRASCT008BKN012BKN030TEMPO0118/012431015KT1800TSRASCT006BKN008FEW010CBBKN025BECMG0201/020303010KTSCT010BKN016BKN032TEMPO0205/02112500SHRASCT006BKN008FEW010CBBKN020BECMG0217/02196000FEW010BKN020BKN032=），机组直接准备阶段，针对台北机场复杂天气的分布和移动趋势协同了绕飞方法以及备降机场的相关航路及气象条件，与乘务组召开了机组准备会。

1.2飞行经过

当日，ZH9075航班08:48从无锡起飞，机长姚峰（PF），副驾驶卢飞（PM）,航路飞行高度FL280，飞机在上海区域机组收到特选报，台北天气实况机场区域有雷暴，机场周围有风切变。机组考虑到油量比较充裕，继续飞向目的地。在台北进近区域机组观察天气后，决定推迟进近，管制指挥机组在机场西南侧盘旋等待，约20分钟后机组申请使用05R进近。管制指挥机组直飞HUKOU保持高度4000英尺建立05R盲降。机组正常建立盲降沿下滑道下降，在进近过程中由于顺风的影响（顺风风速在50-60节之间），无法正常建立着陆形态，试图提前放轮减速，由于减速不明显，高度3200英尺左右，机组决定终止进近，按压TOGA电门执行复飞并上升高度，机长人工操纵飞机复飞，副驾驶向管制报告终止进近，并申请上升高度，管制指挥机组保持高度3000英尺执行标准复飞程序。机组随后按照管制指令下降3000英尺，在下降过程中速度迅速增加，机组收油门减速，收光油门后飞机下俯明显，机组带杆修正，与此同时飞机遭遇强烈颠簸，机组再次申请上升高度，管制指挥上升至5000英尺保持，飞机按管制指令上升后备降高雄机场。在高雄落地后机组填写FLB，机务按AMM手册执行严重颠簸工卡，检查正常后放行飞机。

2当时天气情况

METARRCTP020200Z06008KT7000VCTSSHRASCT005FEW010CBBKN012BKN03027/25Q1001WSALLRWYTEMPO3000TSRARMKTSNW-N-NEMOVSEA2956=

METARRCTP020230Z01007KT330V0401600VCTS+SHRASCT005BKN009FEW010CBBKN01825/24Q1001WSALLRWYNOSIGRMKTSNW-N-NEMOVSEA2958=

METARRCTP020300Z05006KT0600R05L/0800NR05R/0650D+TSRASCT004BKN006SCT010CBBKN01824/24Q1001WSALLRWYNOSIGRMKTSOVHDMOVSEA2958RAAMT58.8MM=

TAFRCTP012300Z0200/030625022G33KT6000FEW008BKN013BKN025TEMPO0200/020429012KT1800TSRAFEW005BKN007FEW010CBBKN020TEMPO0204/021132008KT2500SHRAFEW006BKN008FEW012CBBKN025TEMPO0211/021607007KT5000SHRABECMG0220/022203010KTTEMPO0221/03014000SHRAFEW005BKN007FEW010CBBKN020=

3 QAR数据情况

11:00:26高度4330英尺，空速194节，襟翼5到位；

11:01:22高度3960英尺，空速189节，起落架放下；250度风61节；

11:01:49高度3415英尺，空速204节，起落架放下；245度风52节；过载1.561G

11:01:53高度3370英尺，空速234节，姿态-4.75度，250度29节，机组按“TO/GA”电门复飞；自动驾驶，自动油门断开，加油门至102%，飞机姿态增加至14.41度时，杆量-1.03，过载1.2G；

11:01:57高度3351英尺，空速231节，起落架放下，上升率704英尺/分钟；250度风22节，过载1.812G；

11:01:59高度3423英尺，空速238节，起落架放下，N1达到102%，上升率2880英尺/分钟；250度风24节，过载1.822G；

11:02:06高度3860英尺，空速243节，起落架放下，姿态12.48，过载0.968G；

11:02:07高度3928英尺，空速234节，起落架收上，姿态13.71，过载1.013G；

11:02:20高度4882英尺，空速231节，起落架收上，姿态13.36，过载1.247G，280度风22节；

11:02:32高度5664英尺，空速240节，起落架收上，姿态-2.29，过载0.624G，285度风5节；

11:02:34高度5690英尺，N1值101%，姿态-2.81度，上升率300FT/MIN，机组再次按“TO/GA”电门，同时收油门到慢车；

11:02:35高度5690英尺，N1值92%，姿态-4.57度，下降率-704FT/MIN，飞机开始转为下降，杆量2.33，风向230度8节；

11:02:40高度5546英尺，N1值80%，姿态-9.14度，下降率-4080FT/MIN，襟翼5，空速251海里，继续增大进入襟翼5超速区，杆量2，风向270度21节；

11:02:43高度5414英尺，N1值65%，姿态-12.83度，过载2.101G,下降率-5408FT/MIN，襟翼5，空速259海里，杆量2.02，风向280度28节；

11:02:49高度4626英尺，下降率最大9632FT/MIN,姿态最大负16.88度，过载1.231G,杆量6.35，机组带杆修正，姿态逐渐减小；

11:02:50高度4474英尺，下降率-9344FT/MIN,姿态最大-15.82度，杆量7.61,过载2.183G,风向280度28节;

11:02:56高度3914英尺，空速293节，姿态-5.45度，杆量2.86，最大载荷2.75G；

11:02:58高度3561英尺，空速最大303节；姿态-6.15，杆量2.33；

11:03:35高度3864英尺，空速251节，襟翼1到位，累计超过襟翼5限制速度46秒，姿态3.52，杆量-1.39；

11:03:48高度3806英尺接通自动驾驶，姿态4.22，杆量-0.57；

11:04:09高度3773英尺接通自动油门，后续按管制指令上升。

4飞机状况

6月2日，备降高雄后过站参照AMM05-51-04-210-801,完成飞机严重颠簸检查工作，检查正常。

5原因分析

1、机组安全意识不强，决策不当。在盘旋等待过程中虽得到了公司运控上传的天气情况，也得到管制报告的天气实况，采用机载雷达判断机场上空天气情况后，未综合评估复杂天气变化对飞行产生的不利影响。仍然执行进近着陆程序，导致在进近及复飞过程中遭遇严重颠簸、风速急剧变化等复杂天气。

2、机组经验不足，在终止进近爬升脱离颠簸区后，申请上高度，由于管制要求机组保持3000英尺，机组没有及时向管制通报低空遭遇的颠簸和速度的急剧变化，而是简单执行管制指令，收油门下降高度。在下降过程中又遭遇了叠加的严重颠簸和顺风切变，导致机组在未明显输入俯仰操纵的情况下飞机产生了比较大的姿态下俯。

3、机组技能不足，在终止进近自动驾驶自动断开后，在颠簸及风速突变的情况下，机组人工操纵时对油门的使用变化量较大，对飞机姿态的控制不及时，进一步加剧了超限偏差事件的发生。

6事件结论

根据《航空安全管理手册》差错标准5.45“严重程度接近事故征候或类似严重差错，严重违反运行规章直接威胁运行安全的事件。”的条款，事件构成一起严重差错。