第一部分 运输航空
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1.1案例视频
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1.2运输航空
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1.2.12017年6月18日 东航云南公司MU774巴黎至昆明航班空中颠簸事件（天气原因、失速改出操作不当）
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1.2.22017年6月6日 青岛机场复飞抖杆事件（情景意识缺乏、复飞未按SOP操作、CRM管理混乱）
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1.2.32017年6月2日 ZH9075航班在台北机场中止进近时触发超限事件（机组安全意识不强、决策不当、机组经验不足、机组技能不足）
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1.2.42017年4月6日 机组情景意识不强+侥幸心理+未执行SOP+管制指挥随意未遵循标准程序导致触发地形警告
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1.2.52017年3月2日 管制员与飞行员对RNAV程序保护区距离理解不到位+对周围地形情景意识缺失导致RNAV进近下高度过程中触发地形警告
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1.2.62016年10月21日未遵循SOP要求+未执行检查单+管理意识弱+CRM不当+组织作风管理不足+安全文化欠缺导致进近时未放起落架最终复飞
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1.2.72016年9月14日 恶劣天气产生风切变和微下击暴流+决策能力弱+对复杂天气预案不充分+CRM混乱+未按标准手册处置导致飞机五边失速
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1.2.82016年8月25日 恶劣天气+决断不正确+情景意识丧失导致着陆时冲出跑道
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1.2.92016年5月1日 决断意识不足+侥幸心理+盲目自信+违反标准程序+能见度不够+组织安全文化缺陷导致飞机重着陆损坏蓝液压系统
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1.2.102016年4月27日 操作不规范、违反SOP程序、机组间分工不明确资源管理混乱导致飞机偏出跑道
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1.2.112016年1月3日 中联航KN5518航班抖杆事件（CRM混乱，责任分工不明、喊话不标准、机组理论知识薄弱）
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1.2.122016年2月14日 陆空通话问题+未交叉检查+资源利用不善
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1.2.132016年1月3日 中联航1月3日KN5518航班抖杆事件（CRM混乱，责任分工不明、喊话不标准、机组理论知识薄弱）
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1.2.142015年7月29日 责任意识弱+违反规定+盲目自信+雷雨冰雹导致飞机损伤超标继续执行航班任务
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1.2.152015年5月10日 驾驶员差错+制造方未警示和提醒操作者+设计缺陷+训练缺陷导致飞机冲出跑道
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1.2.162015年1月18日 国航西南分公司CA1838航班旅客受伤事件（CRM管理不到位、机组安全情景意识不强、专业技能及理论知识不扎实）
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1.2.172014年12月28日 印尼亚航A320-216PK-AXC航班事故（机组操作脱离SOP、人工飞行能力下降、情景意识丧失）
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1.2.182013年7月6日 韩亚航空214航班B777-200ER飞机下降低于下滑道撞击海堤事故（机组疲劳、CRM混乱、机组沟通交流不标准等）
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1.2.192013年2月25日 进近准备不充分+机组配合不到位+CRM混乱+决断意识弱+设备程序理解不到位导致下穿MDA与近台刮碰
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1.2.202012年12月27日 国航 CA1298 航班机长失能的事件（低血糖，人自身的脆弱性）
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1.2.212012年10月25日 未按执行标准程序导致通信中断
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1.2.222012年8月5日 首都航JD5145航班通信中断事件（CRM混乱+机组作风随意违反规章）
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1.2.232012年7月19日春秋航CQH8993航班与川航CSC8952航班在空中小于规定间隔及川航CSC8952航班在避让过程中发生可控撞地风险事件（环境+人因综合因素）
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1.2.242012年7月4日 地面引导车员和翼尖观察员素质低下，机组过分依赖
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1.2.252012年7月1日 违反标准规定+安全意识薄弱+准备不足导致通信中断
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1.2.262012年6月12日 无线电通讯音量不合适+没按规定守听导致通信中断
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1.2.272012年4月23日 违反SOP+短暂丧失情景意识+CRＭ不足＋公司没有SMS体系导致五边进近时高度低于下滑道
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1.2.282012年4月15日 飞行员与管制的无线电通话没有遵守标准程序+航前准备不足导致通信中断
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1.2.292012年3月2日 CRM分工混乱+注意力固着+不按规定监听频率导致飞行中通信中断
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1.2.302012年3月21日 CRM不到位+安全意识不强导致通信联系中断
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1.2.312012年3月2日 CRM欠缺+飞行作风不严谨导致通信中断
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1.2.322012年1月30日 未执行标准喊话+CRM混乱+情景意识差导致高度偏离管制指令造成冲突
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1.2.332012年2月9日 奥凯航B737-800/B-5571号飞机复飞时仰角过大事件（机组未严格落实进近简令、喊话不标准、未严格按照SOP操作）
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1.2.342012年1月23日 南航CZ305航班空中大坡度事件（违规操作、注意力分配不当）
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1.2.352012年1月4日 海航A330-300飞仰角过大事件（未执行SOP程序、机组缺少沟通交流、CRM管理存在不足、处置不当、公司政策带来的压力）
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1.2.362011年7月22日 法国航空一架A340-313飞机空中进入复杂状态事件（对飞行数据的不恰当监控）
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1.2.372011 年4月20日 机组落地操作不当、情景及决断意识不强、飞机性能不熟悉、飞机设计缺陷导致航空器受损
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1.2.382010年9月14日 恶劣天气产生风切变和微下击暴流+决策能力弱+对复杂天气预案不充分+CRM混乱+未按标准手册处置导致飞机五边失速
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1.2.392010年12月18日 副驾驶违反标准操作程序+机长决断意识不足+CRM存在问题+公司运行不规范导致飞机冲出跑道
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1.2.402010年8月24日 违反标准程序+决断意识太弱+管理监督不到位+能见度不足导致进近高度太低撞地坠毁
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1.2.412010 年8月12日 恶劣天气＋风切变＋决断能力不足导致重着陆并且擦发动机
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1.2.422010年1月13日 B737-700飞机执行南昌-虹桥航班进近时调错VOR/DME频率造成五边高度过低事件（情景意识缺失+CRM混乱+决断意识不强+公司对飞行员监控存在严重缺陷）
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1.2.432009年７月23日 期望效应+情景意识减弱+无线电通信信息模糊+注意力固着+工作负荷大导致跑道入侵
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1.2.442009年3月6日 决断意识不足+能见度低+违反着陆标准+SOP不到位导致飞机重着陆
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1.2.452009年2月25日 土耳其航空TK1951航班B738-TCJGE飞机进近失速坠毁事故
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1.2.462008年12月20日 美国大陆航空波音B737飞机丹佛国际机场偏出跑道事故调查报告（强侧风+信息不全+高压力+模拟机训练模式缺陷）
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1.2.472008年6月 决策错误＋不按标准程序执行＋天气恶劣＋情景意识缺失导致严重的飞行事故征候
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1.2.482007年1月1日 亚当航空574航班B737-4Q8飞机失控坠毁事故（机组配合不当、注意力分配不当、丧失空间感、培训不足）
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1.2.492005年12月26日 低能见度+决断能力不足+目视错觉导致落地后偏出跑道
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1.2.502005年12月25日 违反低能见下标准着陆程序+没有保持飞机稳定进近的状态+机长决断意识差导致着陆时擦机翼
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1.2.512004年11月21日 机翼污染+未除冰+防冰系统关闭状态+飞机设计缺陷
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1.2.522001年11月12日 美国航空587航班A300-605R飞机空中垂尾飞脱坠毁事故（副驾驶不必要的、过度的方向舵输入，引起方向舵分离，导致飞机失速事）
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1.2.532000年6月22日 武汉航空公司Y7-100型B-3479号飞机特大飞行事故
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1.2.542000年3月 滑行时注意力在外部环境与机内程序之间没有合理分配导致滑过等待位置线造成跑道入侵
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1.2.552000年6月22日 恶劣天气产生微下击暴流+机长违反规定采用目视进近+决策错误+管制违规指挥导致飞机坠毁
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1.2.561999年11月 拂晓视觉和机场标识不清导致跑道侵入-落地后抬头直到放下轮挡
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1.2.571999年11月 滑行道设计缺陷，飞行员-管制员协调问题导致跑道侵入
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1.2.581999年11月 机组信息掌握不全、缺乏守听以及管制员缺乏监控导致跑道入侵
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1.2.591999年11月 驾驶员偏差+经验不足+缺乏无线电通讯+管制员无作为不采取措施导致跑道入侵
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1.2.601999年11月 炫光和机场标识模糊看不见等待位置线导致跑道侵入
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1.2.611999年11月 注意力分配不当+外部观察不足+等待线位置不清导致跑道入侵的可能
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1.2.621999年10月17日 下降过程中机长无意识地将襟翼手柄位移、襟翼/缝翼操作失误放出
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1.2.631999年6月9日 南方航空公司汕头公司B737-300型B-2525号飞机重大飞行事故
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1.2.641999年5月8日 疲劳、机组配合不良导致不稳定进近
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1.2.651998年9月20日 飞机结构疲劳受损+载重平衡超限+注意力分散+准备不充分导致起飞后坠毁
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1.2.661998年8月16日 良好的情景意识+良好的SOP程序执行+井井有条的CRM提前规避了事故的发生
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1.2.671998年7月 学员和教员职责不明、配合不好导致违反管制指令
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1.2.681998年6月 机长对航空器的飞行安全有最终的决策权
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1.2.691997年7月20日 北方航空公司大连公司MD-82型B-2136号飞机一般飞行事故
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1.2.701997年5月22日 注意力分散+机组配合不当+工作负荷大+CRM混乱导致着陆进近时飞机失速
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1.2.711997年5月8日 决断意识不足+恶劣天气+无法看清地面+组织管理问题导致飞机重着陆坠毁
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1.2.721996年11月19日 情景意识差+外部环境观察不当+没有执行标准的无线电通话程序导致两机跑道起飞相撞
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1.2.731996年11月19日 无线电通信被干扰+情景意识弱+无线电通讯用语不标准导致两机跑道相撞
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1.2.741996年11月14日 复飞准备不充分+情景意识丧失导致复飞过程中与地面相撞
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1.2.751996年6月21日 机组违章飞行+盲目蛮干+作风不严谨+公司安全管理薄弱导致进近过程中撞山坠毁
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1.2.761996年6月 注意力固着+情景意识缺失+不当的起飞竞赛+CRM混乱导致事故的发生
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1.2.771996年4月16日 盲目自信，空地协调不好导致飞机积冰飞机坠毁
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1.2.781995年12月20日 情景意识缺失+陆空通话不规范有歧义+记载导航设备操作不熟悉+CRM混乱导致飞机撞山坠毁
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1.2.791995年12月20日 准备不充分+SOP执行不当+情景意识减弱+决策错误导致飞机撞地
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1.2.801995年3月31日 机械故障+未按标准程序操纵飞机+机组配合不当+CRM混乱导致事故发生
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1.2.811995年2月 决策差错+经验不足+CRM失效+工作负荷大+休息时间不足+急于起飞导致起飞后飞机失控坠毁
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1.2.821994年7月2日 合众航空公司1016航班（决断错误+情景意识弱+空管信息提供不足+操纵不当+CRM混乱导致飞机坠地）
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1.2.831994年4目26日机组不了解自动驾驶的逻辑关系+操纵技术缺乏+机长决策能力不足+CRM混乱导致飞机进近时坠毁
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1.2.841994年3月24日 违法规定+CRM混乱+情景意识缺失+组织管理松散导致飞机失速坠地
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1.2.851993年1 2月1日 冻雨环境中反航道进近飞机下降率过大造成可控撞地（机长傲慢盲目自信的性格+结冰的外部环境+公司惯用程序违反标准和薄弱的飞行员监管等导致）
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1.2.861993年9月14日 数据监控不当+情景意识丧失+顺风分量超限+飞行技能差错+决策错误导致飞机着陆冲出跑道
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1.2.871992年7月31日 指令理解不当+失去情景意识+CRM混乱+飞行管理系统理解不到位导致飞机撞山
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1.2.881992年9月11日 目视避让规则设计缺陷及分心因素导致两机空中相撞
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1.2.891990年12月3日 美国西北航空公司1482和299航班（机组角色担任不当＋能见度很低＋管制员监控不力导致两机跑道相撞 ）
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1.2.901989年1月8日 注意力分散＋任务管理＋判断失误＋客舱与驾驶舱没有交流配合导致关错发动机最终坠毁
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1.2.911988年10月7日 某航空公司伊尔14型4218号机发动机停车坠地失事造成一等事故（单发失效、机组处置不及时）
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1.2.921986年8月31日 墨西哥航空公司498航班和一架派珀切诺基飞机（管制人员的注意力分配缺失+飞行员情景意识淡薄导致两机空中相撞
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1.2.931986年12月15日西安管理局安24型3413号机单发着陆复飞过程中坠地失事造成一等事故（积冰+机组经验不足+配合不好+气象预报差+错误指挥）
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1.2.941985年8月2日 达美航空公司191航班（雷雨天气+情景意识弱+管制用语不准确+机组决策失误导致飞机进近中进入下击暴流坠毁）
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1.2.951983年2月27日 上海管理局三叉戟260号机着陆过程中偏出跑道造成三等事故（思想麻痹、处置不力，操纵错误）
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1.2.961983年1月30日广州管理局伊尔14型626号机着陆过程中冲出跑道造成三等事故（湿滑跑道+操纵失误+机组配合不当+情景意识等）
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1.2.971978年12月28日美联航173次航班，DC-8，俄勒冈州波特兰
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1.2.981978年9月25日 太平洋西南航空公司（PSA) 182·和赛斯纳172飞机相撞事故（未按照管制员指令保持目视间隔，同时在失去目视目标后未通报管制员）
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1.2.991977年3月27日 泛美航空公司1736航班和荷兰航空公司4805航班1（无线电通讯用语不标准+能见度不好+急于起飞+CRM混乱+工作负荷大导致两架747跑道相撞）
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1.2.1001972年12月29日 美国东方航空401航班自动掉高度撞进沼泽地失事
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1.2.1011970年9月8日 侥幸机长与放弃型副驾驶决策失误导致飞机坠毁
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1.2.102CRM混乱＋注意力分配不当＋准备不充分导致两机危险接近（ASRS编号443613)
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1.2.103冲动型机长+没有严格遵循执行检查单程序导致飞机重着陆（ASRS编号 386703)
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1.2.104飞行安全需要优秀的副驾驶，严防长时间飞行后段的精力损耗和疲劳累积
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1.2.105分心因素、质量低劣的任务分工以及缺乏交叉检查和检查单程序导致客舱压力设置错误
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1.2.106高度表调定遗忘导致高度层错误（检查单帮助提醒遗漏项目）（ASRS编号449130）
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1.2.107案例分析：老派机长
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1.2.108机长“置身事外”＋副驾驶“隐瞒意图”＋机组ＣＲＭ混乱＋不良的交流导致提早接地最终冲出跑道
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1.2.109机长不接受意见＋不按照标准飞行程序导致危险飞行（ASRS编号403862)
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1.2.110机长错误理解规章+疲劳+经验不足导致进近时险撞楼
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1.2.111急迫+冲动+自满+盲目自信+CRM不足+炫耀型飞行员+侥幸心理导致没有第一时间规避风险
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1.2.112间隔保持不当+外部观察不充分+管制指挥不当导致两机空中相撞
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1.2.113检查单程序执行不标准+注意力分散导致起飞前飞机未加油（ASRS编号370145)
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1.2.114检查单程序执行不标准+注意力分散导致起飞前飞机未加油（ASRS编号385425)
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1.2.115检查单项目繁琐导致注意资源不足够造成地面相撞事故(ASRS编号393615)
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1.2.116检查单执行过于匆忙＋准备不充分导致起飞滑跑过程中螺旋桨打灯
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1.2.117良好的交流＋良好的情景意识＋充分的准备时间保证飞行的安全
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1.2.118盲目进近+不听从他人建议+情景意识丧失导致险象环生
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1.2.119没有严格遵循执行检查单程序导致快速过站未加油（ASRS编号424986)
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1.2.120没有严格遵循执行检查单程序导致起飞构型错误（ASRS编号402337)
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1.2.121没有严格遵循执行检查单程序导致忘记获得放行许可（ASRS编号411830)
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1.2.122没有严格遵循执行检查单程序导致忘系安全带（ASRS编号40770)
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1.2.123疲劳、分心和未执行检查单程序导致忘放起落架（ASRS编号410913)
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1.2.124疲劳+情景意识丧失+恶劣天气+盲目自信+没有良好的机组交流导致危险进近
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1.2.125起落架故障冒险着陆，着陆后前轮转弯故障（ASRS编号384765，CRM差)
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1.2.126时差效应、睡眠缺失、疲劳以及管制员不合理的指挥导致机组下错高度
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1.2.127睡眠缺失、疲劳、饥饿、设备故障、注意力锥形集中以及不良配合导致空间失定向
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1.2.128睡眠缺失和疲劳导致机长认知缓慢，副驾驶的交叉检查挽救了飞机
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1.2.129注意力分配问题＋机组交流技巧＋疲劳管理影响着飞行的安全
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1.2.130注意力分散+没有严格遵循执行检查单程序导致未获着陆许可着陆（ASRS编号393080)
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1.2.131自鸣得意——副驾驶错将襟翼手柄当起落架手柄收上
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1.2.132川航CSC8952可控撞地事故征候（未按规定路线复飞+对雷雨天气准备不足+情况复杂工作负荷大+CRM不当导致危险接近后避让导致可控撞地风险）