2015年7月29日 责任意识弱+违反规定+盲目自信+雷雨冰雹导致飞机损伤超标继续执行航班任务

1 概述

2015年7月29日，中联航 B737-700/B-2681号飞机执行KN225Q/226Z（南苑-呼和浩特-南苑）航班，在呼和浩特白塔机场完成过站维修放行地面等待期间，遭遇冰雹恶劣天气，天气转好后，机组及机场机务人员对飞机进行了目视检查，在未完成全部检查项目的情况下，飞机起飞。20:36飞 机在南苑机场安全落地，中联航机务人员在执行短停检查工作时，发现该机机翼、水平尾翼上复合材料操纵面上表面多处因雹击损伤超标。

事件发生后，民航华北地区管理局启动了调查程序，北京监管局在内蒙古监管局的配合下，对事件情况进行了调查。调查组查阅了机组、放行人员、勤务人员资质，调取了呼和浩特机场气象资料、中联航与内蒙古机场集团公司机务分公司地面机务维修协议等文件，并对当事机组、机务人员进行询问，制作了调查笔录。

经调查认定，此次事件是一起在突发极端天气造成飞机损伤的情况下，相关运行人员违反程序标准，致使飞机在不适航的情况下起飞的不安全事件。其中机组人员安全意识淡薄、盲目蛮干，在明知机务人员没有完成飞机上表面、机翼上表面等关键部位检查工作的情况下，仍然驾驶飞机起飞，是事件发生的主要原因。机务人员责任意识不强、疏忽职守，在没有确认飞机适航性的情况下，协助机组起飞离港，是事件发生的次要原因。内蒙古机场集团公司机务分公司4生产组织混乱，造成没有资质的人员对飞机实施了检查工作；中联航对委托维修单位疏于管理，没有有效落实飞机适航性责任，对事件发生负有管理责任。

根据《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001-2013） 第4.28条规定，事件构成一起公司责任原因的运输航空一般事故征候。

2 事实情况

2015 年7月29日，中联航 B737-700/B-2681号飞机执行 KN226Z（呼和浩特-南苑）航班，机上飞行机组2人，乘务人员5人，旅客52人。

2.1 事件经过

18:10飞机前续航班 KN225Q在白塔机场正常落地，停25号远机位，机组完成地面准备工作。

18:30机务分公司放行人员按照中联航短停工作单完成对飞机的例行检查工作，确认正常后在短停工作单和飞行记录本放行栏内签署放行该飞机后离开。

18:48旅客开始登机。

18:55机务分公司放行人员等机务人员到达 25号机位，对飞机进行发动机启动前检查，在撤离锥桶和飞机轮挡后，签署完成全部中联航短停工作单。

19:00 飞机关闭舱门。

19:05 呼和浩特白塔机场遭遇冰雹自然灾害天气，机务人员撤离躲避冰雹。

19:30 雨/冰雹天气停止，天气放晴，机组在得到开车指令后，开启防撞灯。

19:32 机务分公司调度人员安排勤务人员去25 号机位，对飞机进行离港勤务工作；机组要求勤务人员对飞机进行检查，同时，机组分别从驾驶舱两边侧窗探出身体，目视检查飞机外部情况；勤务人员进行绕机检查并重点检查发动机、雷达罩以及机翼前缘，确认完好。

19:39勤务人员监控飞机启动发动机。

19:41勤务人员指挥飞机滑出，随后将该飞机离港工作情况反馈给放行人员。

20:28 放行人员使用手机通知中联航 MCC ，说明 B-2681 号飞机在呼和浩特短停期间遭遇冰雹天气，落地后注意检查。

20:36 飞机在南苑机场安全落地。落地后，机组与地面机务人员进行交接，通报了飞机在白塔机场地面遭遇冰雹，空中工作一切正常的情况，提醒机务人员检查。随后机务人员检查发现飞机损伤超标，停场维修。

2.2 航空器情况

2.2.1 基本情况

飞机型号：B737-700     

国籍注册号：B-2681

飞机于 2002 年9月引进，总飞行时间 38356.47 小时，飞机无故障保留，最近一条故障保留关闭时间为7月21日（ddf2015-2681-020，观察员位置 ACP 板失效）。

2.2.2飞机损伤情况

维修人员按照飞机维护手册AMM05-51-18-212-801（飞机遭遇冰雹检查程序）检查飞机系统正常，机身、机翼、尾翼金属表面及副翼、前缘襟翼、方向舵等操作舵面均未发现损伤。

检查发现飞机左右机翼前缘缝翼后部、扰流板、后缘 襟翼、左右侧升降舵上表面被冰雹击伤，其中扰流板与升降 舵损伤较为严重，十二块扰流板除3号扰流板上表面有少许凹坑外，其余均发现约几十个面积大小不等的凹坑，由于凹 坑数量众多未一一进行数据测量，经进一步目视、硬币敲击检查凹坑周围均未发现裂纹、分层等其他损伤。左侧升降舵上表面玻璃纤维面板发现两条裂纹损伤，长度分别为 0.8英寸和 0.7 英寸。右侧升降舵上表面发现三条裂纹损伤，长度分别为 1 英寸、1 英寸和 1.5 英寸，硬币敲击检查损伤周围未发生分层等其他损伤。前缘缝翼后部、后缘襟翼上表面凹坑损伤较轻。飞机于8月1日调机山东太古飞机维修工程有限公司5（5 以下简称山东太古）进行停场修理。

2.3 人员情况

2.3.1 机组情况

机长，最近一次熟练检查日期是：2015 年6月7日，截至 2015 年 6 月30日，飞行总经历时间12169小时，其中本机型时间为11034小时。

副驾驶，最近一次熟练检查日期是：2015年4月21日，截至 2015 年6 月 30日，飞行总经历时间2079小时，其中本机型时间为1829小时。

 以上人员体检合格证在有效期内，飞行时间、执勤期、休息期符合规章要求。

2.3.2 机务人员情况

机务人员，机务分公司 2015年 7月7日授权B737NG放行人员，中联航 2015 年 7 月 27 日授权 B737-700/800 放行人员。

勤务人员，机务分公司 2015 年 4 月 1 日授权勤务人员。

以上人员资质符合规章要求。

2.4 天气情况

2.4.1 呼和浩特29日天气：

实况及特选报

METAR ZBHH 291000Z 01002MPS 320V060 7000 TS SCT040 FEW040CB 24/21 Q1005 BECMG TL1030 NSW=

呼和浩特机场29日18:00 观测报，风向 10 度，风速2m/s，风向在 320 度到 060 度方向内变化，能见度 7000 米，有雷暴，疏云，云底高 1200米，少量积雨云，云底高1200米，温度 24摄氏度，露点温度 21摄氏度，修正海压 1005百帕，未来 2 小时天气变化趋势：从 18:30 时-20:00 时雷暴结束。

METAR ZBHH 291100Z 11006MPS 050V220 7000 TSRA SCT040 SCT040CB 24/20 Q1005 BECMG TL1100 23008G17MPS=

呼和浩特机场 29 日19:00 观测报，风向 110 度，风速6m/s，风向在 050 度到 220 度方向内变化，能见度 7000 米，中等强度雷雨，疏云，云底高1200 米，疏云积雨云，云底高 1200 米，温度 24 摄氏度，露点温度 20 摄氏度，修正海压 1005 百帕，未来2 小时天气变化趋势：从 19:00 时-21：00 时风速变为230 度风速 8m/s，阵风 17m/s。

SPECI ZBHH 291106Z 25007G13MPS 050V220 3000 TSRA SCT040 SCT040CB 22/18 Q1006 NOSIG=

呼和浩特机场 29 日19：06 特选报，风向 250 度，风速 7m/s，阵风 13m/s，风向在 050 度到 220 度方向内变化，能见度 3000 米，中等强度雷雨，疏云，云底高1200米，疏云积雨云，云底高1200米，温度22摄氏度，露点温度18摄氏度，修正海压1006 百帕，未来2小时天气变化无变化。

SPECI ZBHH 291108Z 25009G19MPS 210V270 3000 TSRAGR SCT040 SCT040CB 20/17 Q1006 NOSIG=

呼和浩特机场 29日19：08 特选报，风向 250度，风速9m/s，阵风19m/s，风向在210度到 070 度方向内变化，能见度3000米，中等强度雷雨伴冰雹，疏云，云底高1200米，疏云积雨云，云底高1200米，温度20摄氏度，露点温度17摄氏度，修正海压1006百帕，未来2小时天气无变化。

SPECI ZBHH 291137Z 07004G13MPS 9999 -TSRA SCT040FEW040CB 16/14 Q1007 RESHGRRA NOSIG=

呼和浩特机场 29日19:37 特选报，风向 070度，风速 4m/s，阵风13m/s，能见度大于10公里，弱雷雨，疏云， 云底高 1200米，少量积雨云，云底高1200米，温度16摄氏度，露点温度14摄氏度，修正海压1007百帕，观测前机场区域有中等强度阵雨混有冰雹，未来2小时天气无变化。

 ZBHH291200Z 05002MPS 300V100 9999 TS SCT040 SCT040CB 17/14 Q1008 RESHGRRA BECMG TL1300 18005MPS NSW=

呼和浩特机场 29日20:00 观测报，风向 050 度，风速2m/s，风向在300 度到 100 度方向内变化，能见度大于 10公里，有雷暴，疏云，云底高1200米，疏云积雨云，云底高1200 米，温度 17 摄氏度，露点温度16摄氏度，修正海压 1008百帕，观测前机场区域有中等强度阵雨混有冰雹，未来 2小时天气变化趋势：从 21:00 时—22:00时雷暴结束。

 预报：

TAF ZBHH 290707Z 290918 23004MPS 9999 FEW040 TX28/09Z TN19/18Z TEMPO 0913 –TSRA FEW040CB FEW040=

 呼和浩特机场 29 日 15:07 发布的机场预报有效时间在0900-1800 世界时，风向 230 度，风速 4m/s，能见度大于10 公里，少云，云底高 1200 米，预报时间短内最高温度 28摄氏度，最低温度 19 摄氏度，在 17:00-21:00 短时有弱雷雨，少云，云底高 1200 米，少量积雨云，云底高 1200 米。

2.4.2 南苑机场 29日天气：

METAR ZBNY 291200Z 30001MPS 3000 HZ SCT049 30/25 Q1000 NOSIG=

南苑机场 29 日20:00 观测报，风向 300 风速1m/s，能见度 3000 米，霾，疏云，云底高 1470米，温度 30 摄氏度，露点温度 25 摄氏度，修正海压 1000 百帕，未来 2 小时天气 无变化。

2.5 其他

2.5.1 相关人员反馈情况

呼和浩特放行人员反馈：“我接到勤务人员通知，联航飞机已滑出，检查发动机、雷达罩、机翼前缘没有损伤。大翼上表面机组说不用检查了。”

呼和浩特勤务人员反馈：“到达机位后，机组给出手势启动2发，我首先拍打机舱，让机组打开机舱窗口，与机组沟通，要检查飞机，机组同意后，我绕机进行目视检查，着重检查了飞机雷达罩和发动机、大翼前缘可见部位，没有发现损伤后。再次联系机组，告知机组飞机发动机正常，但我看不见飞机上表面、机翼上表面有无损伤，需要联系放行人员过来检查，机组表示不需要，要求启动发动机出港。然后我指挥飞机启动滑出。签完勤务工卡后将情况告诉了放行人员。”

放行人员与中联航 MCC 通话内容：你好，是中联航 MCC 吗？对方回答：是。放行人员：我是呼和浩特，告知联航MCC，本场 19:00 左右突降冰雹，联航 KN226Z已经起飞，请落地后注意检查飞机。对方回答：知道了。

中联航 MCC反馈：7 月 29 日呼和浩特机务电话通知 B－2681飞机已经放行起飞执行航班。由于冰雹后，没有时间对飞机进行全面的检查，并且在其它飞机上发现了损伤，建议南苑落地后做进一步检查。

2.5.2 委托协议情况

中联航在 2014年12月与机务分公司签署地面机务维修协议，委托呼和浩特机务保障中联航飞机呼和浩特本场勤务、航线例行检查和飞机放行，有效期至 2016年10月30日。

2.5.3 机务分公司维修组织情况

在雹击发生时，该航班已经完成了过站维修和放行工作。根据机务分公司提供的情况，雹击发生后，公司各航班放行人员对飞机进行复查，但该航班放行人员并未到现场对中联航飞机进行检查，而是由公司调度安排勤务人员到现场协助机组启动发动机并对飞机进行了检查。勤务人员在未完成全部检查的情况下，没有及时将相关情况反馈放行人员，而是继续协助机组启动发动机并指挥飞机滑出。在从机坪返回后，勤务人员向放行人员报告了相关情况。

2.5.4 中联航航线维修管理情况

中联航对航线维修管理制定有手册和程序，其中针对外站维修过程中的特殊情况、故障等处理建立有相关程序，同时按照手册规定对外站维修开展定期审核。调查发现：

（1）虽然中联航对于在外站发生的特殊情况有程序要求，但程序中对于维修人员在完成特殊检查后，确认处理措 施的形式要求不明确。

（2）对于飞机损伤、缺陷、凹坑的测量这类比较专业化的维修技能，中联航开发了相应的专项培训课程，但仅对主基地的放行人员实施了培训，未对授权的外站协议维修单位放行人员进行培训。

3 分析

3.1 人为因素分析

3.1.1 机组安全意识淡薄，盲目蛮干

虽然在调查过程中，相关当事人对事件细节描述中存在一定差异，但从调查 笔录分析，下雨/冰雹到天气放晴有 20 多分钟时间，机组在飞机上观察了冰雹击打飞机的全过程，对冰雹这种高空坠落物体对飞机造成损伤的后果重视不足，看到雹击后有飞机起飞，放松了安全警觉性，没有坚持要求机务人员对飞机进行 全面检查。另外，对飞机、机翼上表面的检查要通过推工作梯或进入飞机客舱进行，机长在确切知道飞机没有完成这些 检查的情况下盲目决定起飞，致使飞机在没有全面确认适航 性的情况下起飞，未能切实履行职责。

3.1.2 机组责任意识不强

从机组在飞机遭遇冰雹后，从侧窗目视检查飞机的动作分析，此时机组已对冰雹是否对飞机适航性造成影响产生担心，但仅通过从侧窗目视检查，因距离影响，并不能准确判断机翼上的具体情况，这种检查 方式也不符合工作程序；飞机在南苑机场落地后机组让机务 再次检查飞机说明机组并不能肯定飞机经过雹击后是否正常。机组的责任意识存在偏差。

3.1.3 机组存在急于返回南苑机场的心理

从机组的调查笔录和机务人员的反馈资料分析，冰雹过后，机组通过侧窗目视检查飞机，认为没有问题，因天气影响，飞机关舱门后已等待近30分钟，机组存在急于返回南苑机场的心理。

3.1.4 机务人员责任心不强、疏忽职守。

机务人员在飞机遭受冰雹袭击后，身为当日带班的放行人员没有主动对飞 机进行再次检查也没有安排其它有资质的人员对飞机进行检查。勤务人员没有绕机检查的工作职责，也不具备检查机身、发动机、雷达罩等工作的资质和能力，且在没有完成飞机上表面、机翼上表面等关键部位检查工作情况下，未及时向放行人员报告，而是听从机长的指挥监控飞机启动滑出。机务人员均没有切实履行岗位责任。

3.2 天气因素分析

当日，呼和浩特机场中等强度雷雨伴冰雹，密度高且个体较大，是造成飞机损伤的原因。

3.3 组织管理因素分析

（1）在雹击发生后，机务分公司在航班放行人员没有确认飞机是否适航的情况下，安排勤务人员到现场协助机组启动发动机并对飞机进行了检查。在机组决定起飞后，勤务人员在未向放行人员报告的情况下就协助机组启动发动机、指挥飞机滑出。同时，也没有保存相应的维修记录。说明机务分公司生产组织管理较为混乱，没能有效落实管理者、员工的领导责任和岗位责任。

（2）中联航对委托的外站维修单位，没有明确特殊情况下的处置程序、标准，对授权的外站放行人员工作能力水平掌握不足，缺乏培训，没有有效落实公司承担的航空器适航性责任。

4 结论

4.1 调查发现

根据对事件的调查分析，发现如下事实：

（1）机组资质、休息期、执勤期符合规章要求；

（2）飞机放行、勤务人员资质符合规章要求；

（3）当日呼和浩特机场 19：05 左右中等强度雷雨伴冰雹，天气持续时间约 20 分钟；

（4）雷雨伴冰雹过后，机组通过侧窗进行目视所及范围内飞机表面检查，未发现问题；

（5）放行人员在下冰雹之前签署了放行单，雷雨伴冰雹过后，飞机放行人员没有对飞机实施相应检查也未再重新签署放行单；

（6）机务分公司安排的协助机组启动发动机的勤务人员对飞机进行了绕机目视所及范围内飞机表面检查，未发现问题，但未检查飞机上表面，机翼上表面；

（7）勤务人员不具备绕机检查的资质，绕机检查应为放行人员；勤务人员与机组交流没有使用内话耳机；

（8）勤务人员在检查完飞机后，即没有记录维修记录，也没有在第一时间将检查情况报告放行人员；

（9）在知道机务人员没有对飞机实施全面检查的情况下，机组决定起飞；

（10）机务分公司勤务人员协助机组启动了发动机并指挥飞机出港；

（11）飞机在不适航的情况下起飞；

（12）飞机在南苑机场落地后，机务检查飞机损伤超标；

（13）机组没有将飞机被冰雹袭击的情况填写飞行记录本；

（14）中联航与机务分公司签署有地面机务维修协议；

（15）中联航开发了专项维修技能培训课程，但仅对主基地的放行人员实施了培训，未对授权的外站协议维修单位放行人员进行培训；

（16）中联航没有针对类似冰雹过后等特殊情况下，飞机检查或放行的程序；

（17）经局方批准后调机山东太古进行修理。

4.2 调查结论

经调查认定，此次事件是一起在突发极端天气造成飞机损伤的情况下，相关运行人员违反程序标准，致使飞机在不适航的情况下起飞的不安全事件。其中机组人员安全意识淡薄、盲目蛮干，在明知机务人员没有完成飞机上表面、机翼上表面等关键部位检查工作的情况下，仍然驾驶飞机起飞，是事件发生的主要原因。   

机务人员责任意识不强，疏忽职守，在没有确认飞机适航性的情况下，协助机组起飞离港，是事件发生的次要原因。机务分公司生产组织混乱，造成没有资 质的人员对飞机实施检查工作；中联航对委托维修单位疏于 管理，没有有效落实飞机适航性责任，对事件发生负有管理责任。

根据《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001-2013）第4.28条规定，事件构成一起公司责任原因的运输航空一般事故征候。

5 安全建议

（1）中联航应加强飞行人员的安全教育，增强员工安全意识和责任意识，切实落实机长职责。

（2）中联航应加强对地面维修协议单位的管理，增强协议单位员工的安全意识和责任意识。

（3）中联航应评估此种天气情况带来的风险，提高应对恶劣天气的能力，完善相关程序和手册。

（4）机务分公司应建立明确的责任体系和工作程序，切实履行好维修单位的主体责任。