2016年1月3日 中联航1月3日KN5518航班抖杆事件（CRM混乱，责任分工不明、喊话不标准、机组理论知识薄弱）

2016年1月3日，中联航B737-800/B-1990号机执行KN5518（佛山-黄山）航班，佛山起飞至5596FT时触发抖杆警告，时间1.75秒，现将事件经过等相关情况报告如下：

1事件经过

2016年1月3日，中联航B737-800/B-1990号机执行KN5518（佛山-黄山）航班，机长于凯，副驾驶熊益平，观察员李佳希。左座于凯主操作，右座熊益平配合。08:20，飞机从佛山机场起飞。起始高度3000FT，起飞后1500FT没有接通N1，处于高度截获状态，副驾驶接到指令上6900FT，调好高度后没有给方式，飞机为MCP速度，VS方式爬升，上升率4000FT/MIN，3000FT是PM将MCP速度窗调到210节，但飞机未增速，飞机在5596FT时触发抖杆警告，警告时长1.75秒。襟翼收上状态，空速138-137KT，触发警告时上升率2512FT/MIN，N193.4%，姿态21度。

2调查情况

2.1天气信息

佛山机场1月3日08：00实况：静风，轻雾，能见度1600米，云10个量，云高970米，气温19.7℃，露点16.9℃，修正海压1020.9hpa，没有重要天气。

2.2 QAR数据分析

08:20:55时，选择高度2992英尺，气压高度1492英尺，数据显示高度截获，当时上升率4000英尺每分钟（前一秒上升率最大4032英尺每分钟），油门杆角度41，NI转速91.4%，空速165节，选择空速159节，俯仰角19度。

08:22:19-08:22:20时，选择高度6896英尺，气压高度5596-5635英尺，襟翼由1收至0，空速138-137节，触发抖杆警告，左边抖杆警告1.75秒，右边抖杆警告0.75秒（因警告持续不超过2秒，所以未触发QAR四级事件）。当时上升率2512-2192英尺每分钟，油门杆角度39，NI转速93.4%，选择空速210节，空速138-137节，俯仰角21度。

3原因分析

（1）CRM混乱，责任分工不明，未能按照驾驶舱责任分工操纵飞机；脱离SOP中规定的标准喊话，未及时报出FMA的变化导致使用V/S模式爬升超出了飞机的性能和未使用标准喊话指导收襟翼动作使飞机的机动裕度降低导致抖杆器工作；观察员在收襟翼前连续两次喊话“速度小”，均未引起PF、PM的警觉。

（2）机组未能对飞机重量轻、起始高度低进行有效评估和应当采取的措施以避免可能导致的后果。

（3）设备使用的正确性和对驾驶舱提示信息进行有效的反馈性薄弱。设备使用方面：未能正确使用AFDS的垂直方式；在出现抖杆警告之前，驾驶舱会有一系列的提示信息如：MCP速度窗的欠速符号、俯仰姿态将达到俯仰极限指示器所对应的将要产生抖杆的姿态、当实际速度进入黄区时将变黄并且闪烁10秒、FMC草稿栏在实际空速进入黄区时显示BUFFETALERT信息。

（4）机组理论知识薄弱，对飞机性能掌握不扎实。

4 事件结论

根据《民用航空其他不安全事件样例》1.17条规定：出现与航空器机动有关的主警告，如：构型警告、失速警告（抖杆）、失效警告、近地警告等，已构成一起飞行运行不安全事件。