1.2.12 2016年2月14日陆空通话问题+未交叉检查+资源利用不善

2016年2月14日陆空通话问题+未交叉检查+资源利用不善

2016年2月14日，某航空公司A321/B-XXXX号机执行DXXX浦东—哈尔滨航班。该航班在与大连区域脱波后，未及时与沈阳区域建立通信，造成该航班与沈阳区域中断通信16分48秒。之后，沈阳区域在121.5应急频率中与该航班取得联系，航班后续飞行正常。

接到事件信息报告后，辽宁监管局立即组织对此次事件进行调查。调查发现：导致此次事件发生的直接原因是在机长离开驾驶舱期间，副驾驶在与大连区域脱波时误听管制员给出的沈阳区域频率，错将主用通信频率调至大连进近频率，由于副驾驶英语通信能力较弱，在没听懂大连进近管制指令的情况下盲目复诵航班号，导致其没有及时发现主用通信频率错误；间接原因是机组违规将VHF2（121.5 应急频率）接收音量调得过低，导致机组无法有效监听应急频率，并且在机长回到驾驶舱后，机组之间没有按照程序对通信频率的变化进行确认。根据《民用航空器事故征候》4.13 条款（陆空通信双向联系中断，造成调整其他航空器避让等后果，或者区域范围内陆空通信双向联系中断 15min（含）以上，进近或塔台范围内陆空通信双向联系中断 3min（含）以上），将此事件定性为一起人为原因导致的运输航空一般事故征候。

1 事实情况

1.1 事件经过

2016 年2月14日，某航空公司 A321/B-XXXX号机执行DXXX 浦东—哈尔滨航班，左座机长 OSCAR（美籍）为PF，右座副驾驶王某为PM。按照公司手册要求，由于该机组必须成员中有外籍飞行员，因此机组全程使用英语与管制员进行通信。机组按照手册要求用 VHF1（无线电甚高频通信设备）调谐主用通信频率与管制员保持通信联系，用 VHF2 调谐 121.5 应急频率并保持守听。

飞机在大连管制区域巡航期间，应急频率 121.5 中有其他航班在与管制员进行通信，机组觉得应急频率中的通信声音影响机组对主用通信频率的正常监听与使用，于是将 VHF2 的接收音量调小。

17:34（北京时间），飞机接近大连与沈阳管制区域交接点，机长将飞机操纵权移交给副驾驶，然后离开驾驶舱去洗手间。17:34:46，大连区域指挥该机组“DXXX,contact Shenyang 119.3,goodday.” (DXXX，联系沈阳频率 119.3，再见)，副驾驶将指令中的沈阳区域的频率 119.3误听为 119.6（119.6实则为大连进近频率），并向大连区域复诵指令“119.6,goodday,DXXX.”（119.6，再见，DXXX），此次通话完毕时间为 17:34:57。然后将主用通信频率调至 119.6。副驾驶在119.6频率联系沈阳区域“Shenyang control,good evening,DXXX”，大连进近听到吉祥机组的呼叫后，告知机组“This is Dalian Approach（这是大连进近频率）”，副驾驶回答“DXXX”，并保持主用通信频率在119.6长守。大连进近听闻机组复诵航班号，认为机组已听清了指令，因此没再与机组联系。此后双方再无进一步通信联络。

17:42，机长回到驾驶舱，副驾驶没有将主用通信频率的变化告知机长，机长也没有对相关情况询问。17:47 机长重新接管飞机操纵权，副驾驶离开驾驶舱去洗手间。在副驾驶离开驾驶舱期间，机长将 VHF2 接收音量调大，此时沈阳区域正在 121.5 频率用中文呼叫该航班，但由于机长是外籍飞行员，不具备中文通信能力，因而未对该呼叫做出反应。之后，副驾驶返回驾驶舱，机长告知副驾驶“无变化”。

17:51:45，机长听到沈阳区域用英文在 121.5 应急频率里呼叫“DXXX”，于是立即在 121.5 应急频率回答沈阳区域。沈阳区域指挥其转频 128.375，机组按指令转频至128.375与沈阳区域取得联系，后续飞行正常。

1.2 人员情况

1.2.1 机长情况

左座机长OSCAR（美籍），持有中国民航航线运输驾驶员执照，执照编号 0000011965*****01，有效期至2016 年10月28日，持有中国民用航空人员Ⅰ级体检合格证，证件编号 USA196509******59M，有效期至 2016 年 7月 8日。总飞行时间19465小时，本机型飞行经历时间 13734小时。自 2011年1月起担任某航空公司 A320系列机型机长，作为责任机长飞行时间 3950小时，最近一次复训/熟练检查日期为 2016年1月 27 日，检查结果合格，机长年度航线检查结果合格。执勤期、休息期符合要求。

1.2.2 副驾驶情况

副驾驶王某，持有商用驾驶员执照，执照编号为 1101051982******19。持有民用航空人员Ⅰ级体检合格证，证件编号 1101051982******19，有效期至 2016 年5月12日。总飞行时间 1617 小时，本机型经历时间 1184 小时。最近一次复训/熟练检查日期为 2015 年 10 月 9 日，检查结果合格。执勤期、休息期符合要求。

1.3 航空器情况

B-XXXX 号飞机，机型 A321-211，总飞行时间 867.4小时，总起落421架次，最近一次定检时间为 2016年1月19日。事发当日，飞机适航，无故障保留，通信设备工作状况良好（见附件二）。

1.4 天气情况

事发当日航路天气晴好，无雷暴等危险天气，无系统天气（见附件三）。

1.5 通信

事发当日，机载通信设备工作正常。机组在 VHF1上调主用通信频率与管制员进行陆空通信，在 VHF2上调121.5应急频率守听。根据空管提供录音资料，调查员对机组与大连区域、大连进近以及沈阳区域管制员通信情况进行了整理。

1.5.1 机组与大连区域管制员通信

（频率：135.65，C：管制员，P：吉祥机组）

17:34:46

C：DXXX,contact Shenyang 119.3,goodday. (DXXX，联系沈阳频率 119.3，再见。)

P：119.6,goodday,DXXX.（119.6，再见，DXXX。）

此次通话完毕时间：17:34:57

1.5.2 机组与大连进近管制员通信

（频率：119.6，C：管制员，P：吉祥机组）

17:35:27

P：Shenyang,good evening,DXXX,maintain 10700meters,squawk5000.（沈阳，晚上好，DXXX，高度 10700 米保持，应答机 5000。)

……（大连进近正在与其他航班通信）

P：Shenyang,good evening,DXXX,maintain 10700meters,squawk5000.（沈阳晚上好，DXXX，高度 10700 米保持，应答机 5000。)

17:36:14

P：Shenyang,DXXX.（沈阳, DXXX。）

C：Er…say again your callsign？（嗯…请再说一遍你的呼号。）

P：DXXX,maintain 10700meters.(DXXX，高度 10700 米保持。)

C：This is Dalian approach.（这里是大连进近。）

P：DXXX.（DXXX。）

1.5.3 机组与沈阳区域管制员通信

（C：管制员 P：吉祥机组 O:其他机组）