2016年4月27日 操作不规范、违反SOP程序、机组间分工不明确资源管理混乱导致飞机偏出跑道

事件类型：航空器冲偏出跑道

责任单位信息：奥凯航空有限公司

航空器信息：B737-300/B-2117

事发地点：广州白云国际机场

事发时间：2016年4月27日

2016年4月 27日凌晨3:59，奥凯航空有限公司B737-300/B-2117号机执行广州—西安货运航班，在白云机场使用19号跑道，起飞时方向发生偏转，机组立即中断起飞，在后续修正方向过程中飞机侧滑打转后偏出跑道。

事件发生后，我局立即组成调查组赶赴现场，对事件展开调查。目前，调查工作已经完成，调查组认为机组起始加油门操作不规范、按压TO/GA电门程序错误，以及中断起飞程序动作错误是此次事件的主要原因。

根据《民用航空器事故征候》3.15条“起飞或着陆过程中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，该起事件构成一起运输航空严重事故征候。

1 事实情况

1.1 飞行经过

4月27日，奥凯航B737-300/B-2117号货机执行BK3024（广州-西安）航班，在广州白云机场使用19号跑道起飞，右座副驾驶主操纵。

03:59:56（北京时，下同），飞机对准跑道，地速为0，航向195.5度；

04:00:05，飞机开始滑跑，左右发N1值分别为33.6%及33.8%；

04:00:06，左右发油门杆角度及N1值均开始出现不一致，油门杆角度分别为13.4度及9.8度，N1值分别为36.6%及33.5%；

04:00:09，地速6节，航向193.4度，左右发N1值分别为57.8%及 33.0%，左发推力明显大于右发，飞机开始向右偏转；  

04:00:13，地速10节，左右发油门杆角度保持13.4度及9.8度，飞机航向199度，方向舵脚蹬位置为-13.2度，方向舵位置为-26度。机组为了制止右偏趋势，使用左满舵；

04:00:14，地速 11节，机组按压 TO/GA电门，左右发油门杆角度分别为 16.2度及 19.0 度，N1 值分别为 50.9%及34.1%，飞机继续向右偏转，航向增至201.1度；

04:00:17，地速17节，航向为212度，机长发现飞机向右偏转过大，宣布中断起飞，抵左舵并全收油门。QAR数据显示左发油门杆角度减小至0.7度（慢车位置），自动油门未脱开，右发油门杆自动增加至35.9度并继续增加。N1值分别为79.6%及66.4%；

04:00:19，地速23节，航向215.9度，左右发N1值分别为57.5%及85%，右发推力大于左发，此时飞机右主轮偏出跑道右边线距离最远至2.4米，随后飞机开始左转；

04:00:22，地速 31 节，航向189.1度，机组为了制止飞机左转趋势，瞬间将方向舵脚蹬由左满舵位置蹬至右满舵位置。方向舵脚蹬位置为由-13.3度变为13.2度；

04:00:25，地速32节，航向128度，飞机急速向左旋转，侧向过载最大值达到0.632g；

04:00:32，地速16节，航向227.8度，飞机旋转进入第二圈，机组开始使用左发反喷并持续14秒，加速了飞机旋转；  

04:00:46，机组收回左发反喷，飞机从 F2 联络道南侧偏出跑道并停止，航向 133.6 度；飞机撞坏 F2 附近1个联络道边灯和 1 个信息标记牌，左主轮在F2 联络道道肩上，右主轮和前轮陷入草地， 右主轮下陷56厘米,右发底部触地；

根据机组笔录，飞机开始向左进入旋转时，听到飞机前部传来“砰”的一声疑似撕裂的异响，没有震动或抖动感觉。整个过程中，自动油门一直保持在接通位直到 04:00:56 断开，期间减速板未伸出，机组未使用刹车。

之后，机组报告塔台执行了中断起飞，并对发动机参数进行了检查，未发现其他异常情况，机长决定不进行紧急撤离，后启动APU，执行关车程序。事件过程中，由于飞机一直在通电状态，机组未拔出舱音记录器跳开关，事发过程的驾驶舱舱音被覆盖。

1.2 人员受伤情况

无人员伤亡。

1.3 航空器损伤情况

根据初步检查，飞机损伤情况如下;

（1）前起落架扭力连杆断裂；

（2）前起落架右前轮轮毂损坏，轮胎漏气已无气压；

（3）前起落架左前轮毂内侧划伤；

（4）右前起落架舱门前下角弯折撕裂；

（5）左前起落架舱门前下角发现裂纹；

（6）左主起落架轮胎胎面损伤；

（7）右发反喷包皮后下部有擦伤；

（8）飞机右发进气道有少量沙土。 飞机其它部位未见明显异常，结构是否受损有待进一步检测确认。目前公司已联系厂家波音公司制定修复方案。

图1 前起落架

图2 右发底部触地

1.4 其它设施损伤情况

机场 F2 联络道1个边灯和1个信息标记牌被损坏。

1.5 机组人员情况

机长，李某，B 照教员，执照号：37021319770******10，总飞行时间：8119 小时，B737 经历时间：6358 小时；体检合格证有效期至2016年 7月 5日；

副驾驶，唐某，五级副驾驶，执照号：4501031991******33，总飞行时间：1381小时，B737经历时间：1062小时；体检合格证有效期至2017年4月3日。

经调查，机组成员身体情况良好，未发现飞行前饮用酒精饮料和服用违禁药物现象，休息期和执勤时间符合规定。

1.6 航空器情况

飞机出厂时间：1991 年 10 月，TSN 57672，CSN 41510；最近一次定检执行 A57 检（1A+部分单控+EO），出厂时间为 2016 年4月8日；无保留故障；

左发：序号727253，TSN 55073，CSN 42878；

右发：序号726244，TSN 48746，CSN 37033；

前起落架：件号 65-73762-20，序号 95-179085，装上日期2010-12-12，TSN 65216，CSN 51643；

左主轮：件号65-73761-107，序号 4388， 装上日期2016-03-30，TSN43891，CSN 22325；

右主轮：件号65-73761-108，序号 SS4485，装上日期2016-03-30，TSN 41354，CSN 22537。

1.7 装载情况

总装机重量4175kg，货物净重 3280kg；无燃油重心 16.6%，起飞重心 15.7%，着陆重心 14.7%，STAB TO5.25；无燃油重量： 36102kg，起飞重量：46762kg，着陆重量：41062kg。

1.8 天气情况

白云机场当日凌晨 3:00-4:30 天气实况如下：

METAR ZGGG 261900Z VRB01MPS 6000 FEW011 OVC026 25/25 Q1007 NOSIG=

METAR ZGGG 261930Z 35001MPS 6000 NSC 25/24 Q1007 NOSIG= METAR ZGGG 262000Z 34003MPS 6000 NSC 25/24 Q1007 NOSIG= METAR ZGGG 262030Z 34002MPS 6000 NSC 24/23 Q1007 NOSIG=

4点整白云机场天气实况：风向 340度，风速3米/秒，能见度6000 米，无重要天气现象，温度25，露点24，修正海压 1007hpa。天气条件适航。

1.9 飞行记录器

该飞机所装的飞行数据记录器为Honeywell 固态记录器，P/N 为 980-4700-042，S/N 为 SSFDR-16924，在实验室进行数据下载，数据记录完整，符合使用要求。

该飞机所装的驾驶舱话音记录器为L3固态记录器，P/N 为 2100- 1020-00，S/N 为 000428428，在实验室进行数据下载并解压，舱音记录正常。

1.10 现场勘查情况

图 3 飞机最终停止位置示意图

图 4 飞机最终停止状态现场图

图 5 右主轮陷入草地情况

图 6 飞机第一次偏转的轮迹

图 7 飞机第二次偏转的轮迹

图 8 飞机 QAR 记录的滑跑轨迹

1.11 应急处置情况

事件发生后，管理局周毅州局长、梁世杰副局长，监管局、白云机场主要领导及相关部门立即赶往现场开展处置工作。

04:02 01/19号跑道暂停运行；

04:43 机场应急救援预案启动；

06:00 开始卸货；

06:36 开始抽油；

07:18 抽油完毕；

09:01 开始拖飞机，

09:11 飞机拖离，机场开始现场恢复和跑道检查工作；

10:00 01/19号跑道开放使用；

10:14 应急救援预案解除。

2 分析

2.1 机组操纵情况分析

根据FDR数据和机组笔录，分析如下：  

（1）机组起始加油门操作不规范。在起飞起始加油门时，机组操作左发油门杆位置前于右发，导致左发推力明显大于右发（N1 值相差约18%）持续达8秒，使飞机在起飞起始滑跑时向右偏转。

（2）机组按压TO/GA电门程序错误。奥凯航《标准飞行操作程 序》2.10 起飞程序规定，前推推力手柄到大约40%N1，让发动机稳定下来后，按压 TO/GA 电门。当事机组在左右发 N1 值分别为50.9%及34.1%、且左右座未进行相互核实的情况下，盲目按下TO/GA电门，导致左右发推力差异继续加大，飞机持续向右偏转。

（3）机组中断起飞程序动作错误。机组决定中断起飞时，仅收光左发油门，没有按程序收光双发油门，也未脱开自动油门，导致左发推力杆被收至慢车位时，右发推力杆迅速自动增加至起飞值，左右发推力差异使飞机产生向左的偏转力矩，飞机从向右偏转转变为向左偏转。机组为了制止飞机左转趋势，瞬间将方向舵脚蹬由左满舵位置蹬至右满舵位置。随后，机组使用了左发反推，飞机向左偏转力矩进一步加大，加速向左旋转。

2.2 前起落架扭力连杆断裂原因分析

飞机前轮转弯系统通过控制前起落架内筒的转动来控制飞机滑行方向。前起落架扭力连杆限定了前起落架内筒和外筒的相对转动。前起落架扭力连杆失效后，前起落架的内、外筒之间的力的传递路径失效，内筒将不受控制，可以360 度自由转动，这种情况下转弯手轮和脚蹬控制均失效。

此次事件中，当飞机从向右偏转转为向左偏转时，机组为了制止飞机左转趋势，瞬间将方向舵脚蹬由左满舵位置蹬至右满舵位置。此时，飞机因推力差异产生了使机体向左转动的力矩，同时脚蹬输入了使前轮向右转动的力矩，在两股相反力矩的共同作用下，前起落架扭力连杆承受了巨大扭矩。根据机组笔录，飞机 开始向左进入旋转时，机组听到飞机前部传来“砰”的一声疑似撕裂的异响，没有震动或抖动感觉。因此综合判断，飞机在初始进入向左旋转时前起落架扭力连杆断裂，使机组无法通过转弯手轮或脚蹬控制方向，飞机带有向左旋转的惯性并在左右发差异推力作用下加速自由转动。

2.3 舱音记录的保护

事发时机组未认识到事件严重性，也没有保护舱音记录器（CVR）的意识。飞机停止后启动了APU，执行正常关车程序， 未拔出舱音记录器（CVR）跳开关。该记录器循环自动记录时间 只有30分钟，由于飞机一直在通电状态，记录器一直在工作，导致事发时段的舱音记录被覆盖（该结果与航科院试验和检测 结果一致）。直到监管局调查员赶到现场后，机组在调查员提示之下才拔出了舱音记录器（CVR）跳开关。事后调查发现，公司手册没有关于保护舱音记录器等调查证据的管理规定，也没有制定具体的操作程序。

3 结论

3.1 调查发现问题

（1）机组违反了操纵手册中关于《中断起飞》和《接通TO/GA电门条件》的操作程序。（相关程序见附件1）

（2）机组间分工不明确，资源管理混乱。副驾驶在起始加油门时，未与机长进行相互核实就接通TO/GA电门；执行中断起飞时，机长未脱开自动油门，副驾驶也未提醒。

（3）飞机偏出跑道陷入草地，且右发已触地，机组在不完全确定是否存在危险的情况下，未执行紧急撤离程序。（相关程序见附件2）

（4）公司手册没有关于保护舱音记录器等调查证据的管理规定，也没有制定具体的操作程序。

3.2 原因

（1）机组起始加油门操作不规范，导致左发推力明显大于右发持续达 8 秒，使飞机在起飞起始滑跑时向右偏转。

（2）机组违反公司《标准飞行操作程序》，按压TO/GA电门程序错误，导致左右发推力差异继续加大，飞机持续向右偏转。

（3）机组违反公司《标准飞行操作程序》，中断起飞程序动作错误，未断开自动油门电门，致使左发推力杆被收至慢车位时，右发推力杆迅速自动增加至起飞值，导致飞机从向右偏转转变为急剧向左偏转。

（4）前起落架扭力连杆因承受巨大扭矩断裂，飞机前轮可以360度自由转动，使机组无法通过转弯手轮和脚蹬控制方向。

（5）机组在制止飞机左转时使用了左发反推，导致飞机向左加速旋转。

3.3结论

根据《民用航空器事故征候》3.15 条“起飞或着陆过程中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，该起事件构成一起运输航空严重事故征候。

4 安全建议

（1）公司应加强飞行员的安全管理，督促在运行中严格按手册要求的操作程序和动作操作飞机，避免操作随意性。

（2）公司应加强飞行员的训练管理，强化机组资源管理的培训力度，提高特殊情况的处置能力。

（3）公司应明确货机运行时需执行紧急撤离程序的条件。

（4）公司应制定舱音记录器（CVR）等事故调查设备的保护规定和具体操作程序。

附件：

1．奥凯航手册中有关中断起飞的程序

2．奥凯航手册中有关紧急撤离的程序

附件1 奥凯航手册中有关中断起飞的程序