2016年5月1日 决断意识不足+侥幸心理+盲目自信+违反标准程序+能见度不够+组织安全文化缺陷导致飞机重着陆损坏蓝液压系统

1 概述

2016年5月1日，A航空股份有限公司四川分公司（以下简称“A航”）A319 飞机执行成都至康定航班，在康定机场使用15号跑道RNP AR 进近，复飞过程中跑道外接地，机组返航成都安全落地，经检查飞机受损，人员安全。

经调查，机组在康定机场进近过程中决断高度以下失去目视参考未立即复飞，导致飞机在跑道外接地，根据《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001—2015）第3.15条规定“起飞或着陆过程中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，此事件构成机组原因运输航空严重事故征候。

缩略语

基本信息

2 事实信息

2.1 飞行经过

2.1.1 成都起飞至进近前最后一次等待

2016 年5月 1 日上午 06:54，A 航空客A319机型飞机从成都双流机场起飞。起飞时责任机长在左座担任 PF，副驾驶在右座担任PM，第二机长在头等舱休息（直至飞机在康定触地复飞后才进入驾驶舱）。

07:23飞机在 KAMAX 与成都区调脱波，移交康定机场塔台。塔台指挥飞机沿康定33号跑道 RNP AR 标准程序进场（见图 1），飞向KD801报告，能见度10千米。

07:34 飞机距离 KD711点15 海里，修正海压 6200 米，因五边天气变差，能见度低于 33 号跑道落地标准，塔台指挥飞机中止 33 号进场，上升至标准气压 6600 米，直飞 KD614 加入 15 号RNP 进近程序（见图 2）。此时，座舱高度第一次高于1万英尺， 持续约6分半钟。

07:37 机组向塔台证实 33 号跑道头是否有云,塔台回复突然 起雾，雾比较厚。

07:41 飞机接近 KD614，塔台指挥飞机加入 15 号 RNP进近， 按程序下降高度，KD408 报告。

07:42 塔台向机组通报跑道起雾，能见度符合标准，提醒机组注意。

07:44 塔台接到气象报告 15 号跑道五边和跑道头已经起雾，

低于落地标准，预计持续15至 20分钟。机组决定空中等待。塔台指挥飞机中止进近，飞向KD614 加入等待程序。

07:45 飞机座舱高度第二次高于1万英尺，持续约 5 分半钟。

07:48 飞机保持标准气压高度 6600 米加入 KD614 左等待。

图1 康定机场33号跑道RNP进近图

图2 康定机场15号跑道 RNP 进近图

2.1.2 起始进近至决断高度前100英尺

08:00 塔台通报 15 号跑道能见度 3.8公里。机组决定再次进近，脱离等待加入15 号 RNP 进近。

08:01 塔台通报云底高 500 米，五边有一点轻雾。

08:02 塔台提醒机组15 号起雾。

08:06 机组报告距 KD408 约9 海里，继续进近。

08:07 座舱高度第三次高于1万英尺，持续约 20 分钟（其中高于1.2 万英尺持续时间约 12 分钟，高于1.35 万英尺时约 6 分半钟，最大座舱高度达到 13584 英尺）。

08:09，修正海压 16752 英尺，襟翼手柄选择1。

08:12，修正海压 15992 英尺，襟翼手柄选择2。

08:14:13，塔台提醒机组“继续进近，注意做好决断，地面风 260度 3 米/秒，一定不要勉强”。

08:14:20，修正海压 15964 英尺，飞机过 KD405，起落架手柄放下，28 秒后襟翼 3 放到位，飞机转入最后进近阶段。

08:15:14，机长说“右侧风，容易高一点，我脱开了啊，注意找一下跑道。”

08:15:18，修正海压 15060 英尺，校准空速 130KTs，飞机自动驾驶断开。

08:15:49，修正海压14652 英尺，校准空速 128KTs，飞机自动喊话“100  Above”。

08:15:53，修正海压14592 英尺，校准空速 127KTs，机组说“能见继续啊”

2.1.3 决断高度至复飞离地

08:15:56，修正海压14556 英尺，校准空速 129KTs，飞机自动喊话“MINIMUM”。

08:16:20，飞机自动喊话无线电高度“1000 英尺”（此处下方为深沟陡坡地形，低于跑道平面）。

08:16:26，修正海压 14172 英尺，校准空速 131KTs，副驾驶喊出“看不见啊”。

08:16:31，修正海压 14104 英尺，校准空速 129KTs，机长喊出“能见啊”。

08:16:32，修正海压14092 英尺，校准空速 130KTs，飞机仰角由 4.9 度逐渐减小，最小到 3.2度，下降率由 752FPM 逐渐 增加到1200FPM 左右，飞机磁航向从 153 度开始减小。

08:16:36，修正海压 14032 英尺，校准空速 131KTs，下降率1120FPM，副驾驶喊出“跑道左边”。

08:16:38，修正海压 14004 英尺，自动喊话“400”。

08:16:40，修正海压 13956 英尺，自动喊话“300”。

08:16:41，修正海压 13940 英尺，下降率最大 1216FPM，飞机磁航向 150 度。

08:16:42，修正海压 13924 英尺，下降率 1152FPM，自动喊话“200”。

08:16:43，修正海压 13892 英尺，校准空速 133KTs，下降率 976FPM；飞机仰角开始增加，2 秒内由 3.5 度增加到 9.5 度，下降率开始明显减小；随后直到飞机再次离地前，仰角在 6-10 度左右反复变化。

08:16:44，修正海压 13860 英尺，无线电高度 58 英尺，校准空速 129KTs，下降率 608FPM；推力杆开度从一秒前的 62 增大到 76 并继续增大，自动喊话“20”（未出现 100、50、40、 30 等自动喊话），蓝液压系统油量 6.38 夸脱。

08:16:45，修正海压 13820 英尺，无线电高度 7.9 英尺， 校准空速 123KTs， CVR 中出现较大的撞击声。

08:16:46，左、右主起落架压缩，推力杆达到最大位移100，校准空速 124KT（s地速 156KTs），记录的最大地面载荷为 2.648G。

08:16:48，机长口令“复飞了”，蓝液压系统油量 5.75 夸脱（开始快速减少）。

08:16:49，修正海压 13840 英尺，校准空速 123KTs，飞机过跑道头，右主起落架伸出（左主起落架在一秒前伸出），飞机再次离地。

2.1.4 复飞离地至返航成都着陆

08:16:53，修正海压 13904 英尺，机长指令襟翼 1+F。

08:16:56，修正海压 13936 英尺，机长指令收轮。

08:16:57，修正海压 13944 英尺，襟翼手柄选择 1。

08:17:00，修正海压 13980 英尺，起落架手柄收上。后续复飞动作正常。

08:17:10，机组向塔台报告“复飞了”，随后通报了返航成都的意图。塔台指挥飞机上标准气压 8100 米，经本场上空直飞 KAMAX。

08:17:45，出现“BRAKES SYS 1 FAULT”主警戒信息。

08:17:56，蓝液压系统油箱油量减少到 0。

08:18:30，驾驶舱门打开，第二机长进入驾驶舱。

08:18:44，蓝液压系统压力开始快速下降。

08:18:53，出现“HYD B SYS LO PR”主警戒信息。

08:18:58，蓝液压系统压力下降到 100PSI 以下。随后，出现蓝色液压系统故障。

08:24，A 航股份运控中心西北运控部（以下简称“A 航西北运控部”）签派认为飞机已经在康定落地，通过卫星电话询问机组落地油量。机组回答由于能见度不好复飞了返航成都，未报告飞机故障情况。

08:26，飞机移交成都区调指挥。

08:40，康定机场站调接到通知，场务人员报告发现 15 号跑道北头土面区有凹印，并有进近灯损坏，疑似飞机轮胎擦挂。塔台随后接到机场领导电话通报航班可能在土面区接地并发生擦挂。

08:43，康定机场站调将飞机可能接地并撞坏进灯的情况电话通知 A 航股份运控中心西北运控部（以下简称“A 航四川运控部），并建议公司核实情况，防止成都落地出现危险。

08:46，A 航四川运控部签派电话询问成都塔台联系上没有，塔台回复飞机马上落地了。签派向塔台通报飞机在康定机场有接地动作、跑道灯可能撞坏了几个，担心起落架出问题，请塔台确认飞机起落架是否有问题。

08:49，成都塔台向机组确认“飞机一切都是正常的吧？” “起落架没有问题吧？”，机组回复“飞机正常”、“没有问题”。机组未报告飞机故障情况，未请求地面援助。 08:52，飞机于在成都双流机场安全落地，自行滑到停机位并正常下客。

08:53，A 航四川运控部签派通知机务：飞机在康定有接地动作、疑似撞坏跑道灯，要求机务重点检查飞机起落架。

随后机务检查发现飞机轮胎损伤，水平安定面有外来物。

2.2 人员伤亡情况

无人员伤亡。

2.3 航空器损伤情况

2.3.1 右侧水平安定面损伤

右侧水平安定面有外来物（金属管）贯穿，外部观察有液压油漏出。金属管自下而上穿透水平安定面下蒙皮和上蒙皮。上端露出上蒙皮表面50 毫米。

图 3右侧水平安定面有外来物扎伤

金属管拆除后，由于无法接近翼盒内部区域，故无法评估内部结构受损情况。初步观察内部 2 根液压管受损，液压管支架断裂，根据图解零部件目录手册（IPC）判断受损液压管为蓝系统压力管和回油管。

图4 右侧水平安定面外来物损伤（取出外来物后，上图为上表面，下图为下表面）

2.3.2 肇事外来物

贯穿右侧水平安定面的外来物为康定机场15号跑道进近灯光系统第4组进近灯柱中的一支，长94.3厘米，直径60毫米。

图5 肇事外来物

2.3.3 飞机液压蓝系统故障

右侧水平安定面中嵌入的进近灯柱导致蓝系统压力管和回油管受损，最终导致蓝液压系统出现低油量和低压。

图6 飞机液压蓝系统油量表

2.3.4 右升降舵损伤

图7 右升降舵上表面损伤

右侧升降舵上表面蜂窝及复合材料铺层损伤，根据SRM（结构修理手册）55-21-11-300-037 可修理。

2.3.5 右内侧襟翼损伤

图8 右内侧襟翼下表面凹坑

右内侧襟翼后缘有一凹坑，尺寸60×20 毫米，深3.5 毫米，未超放行标准，可以在1000 飞行小时（FH）内修理。

2.3.6 主起落架轮胎损伤

图9 主起落架受损轮胎(左图为1号轮，右图为2号轮）

图10 主起落架受损轮胎(左图为3号轮，右图为4号轮）

1号轮割伤最长7厘米，2号轮割伤长度30厘米，3号轮割伤深度见4层线，4号轮割伤深度穿透防护层线且为肋根部脱离，四个主轮均超过更换标准。

2.3.7 右发尾喷擦伤

右侧尾喷外蒙皮6点钟位臵有一处凹坑和一处划痕，右侧尾喷外蒙皮9点钟位臵有三个划痕。损伤均超标。

图11 右发尾喷有擦伤（左图为9点位和右图为6点位)

2.3.8 重着陆检查与外来物损伤

飞机着陆后检查显示，航班执行过程中最大地面载荷为2.65G。

图12 地面最大载荷报文

完成重着陆后检查工作，包括对主起落架5号肋及接头等区域进行重点检查，未发现损伤。完成主起落架减震柱压力检查、反推人工收放检查、打压放襟翼工作检查，以及襟翼、缝翼等重点区域进行检查，未发现新的损伤。

2.4 跑道设施损坏情况

现场勘查发现，事件造成康定机场15号跑道6个进近灯和1个顺序闪光灯损坏。具体为：第2组进近短排灯中第1、2号进近灯损坏，第3组进近短排灯中第2、3号进近灯损坏，第4组进近短排灯中顺序闪光灯和第3、4号进近灯损坏（参见图13）。

从轮迹上看，飞机运动方向在跑道方向偏左2.5°左右，3、4号主轮轮迹最先出现，离跑道入口大约108米，1、2号主轮轮迹靠后，可以判定3、4号主轮先着地。

进近短排灯灯组间距为30米，同一组内不同进近灯柱间距1米，顺闪灯位于进近灯组中部。灯柱为易折材料，直径60毫米。进近灯具的细碎残片，主要分布在防吹坪区域，部分在土面区，进近灯光分布地形剖面见图14。

灯具残骸分布位臵：

（1）第4组进近短排灯中顺闪灯柱散落在原始位臵附近，长度约96厘米；进近灯柱长约98厘米，一根在防吹坪外1米左右位臵，一根直插在飞机右水平安定面。

（2）第3组进近短排灯两根进近灯柱长度约50厘米，一根散落在跑道东侧土面区，距第原始位臵约195米，另外一根散落在西侧土面区，距原始位臵约190米。

（3）第2组进近短排灯中进近灯柱长度约15厘米，散落在防吹坪内。

图13 现场勘测及进近灯残骸分布示意图

图14 15号跑道进近灯光地形分布剖面图

2.5 人员情况

2.5.1 机组人员

责任机长，持航线运输驾驶员执照， 2012年5月17日获得A320机型PIC签注，2012年12月9日获聘为A320机型机长。最近一次熟练检查日期2015年11月22日，事发时在有效期内。总飞行经历时间9345小时，其中本机型飞行经历时间3319.7小时。持Ⅰ级体检合格证，有效期至2017年4月4日。2014年11月26日完成康定机场RNP AR模拟机训练，2015年5月13日完成成都至康定航线RNP AR航线技术评估，结论合格。

第二机长，持航线运输驾驶员执照， 2008年10月2日获A320机型PIC签注，2008年7月8日获聘为A320机型机长。最近一次熟练检查日期2016年3月23日，事发时在有效期内。总飞行经历时间11814.4小时,其中本机型飞行经历时间8114.4小时。持Ⅰ级体检合格证，有效期至2016年5月5日。2014年8月10日完成康定机场RNP AR模拟机训练，2014年8月30日完成成都至康定航线RNP AR航线技术评估，结论合格。

副驾驶，持商用驾驶员执照， 2014年4月14日获A320机型CP签注，最近一次熟练检查日期2016年3月19日，事发时在有效期内。本机型总飞行时间1759小时，本机型飞行经历时间818.2小时。持Ⅰ级体检合格证，有效期至2017年5月5日。其驾驶员飞行记录薄上无高高原和康定机场RNP AR相关训练记录。

飞行机组三人在飞行前均接受了高高原飞行前身体检查，结果正常。事发后对三名飞行机组成员进行了酒精、药物和毒品检查，结果正常。

2.5.2 管制人员

当班管制员均持有有效机场塔台执照、体检合格证有效，最近24小时执勤时间符合规定，8小时内无饮酒、服药行为。

2.5.3 气象、通信、导航人员

经调查，康定机场当班气象、通信、导航、转报人员资质符合规章要求。

2.5.4 机务人员

2016年4月30日航后放行人员及2016年5月1日航前工作放行人员及后续跟机放行人员均具备A319机型(V2500)航线放行授权。

2.5.5 签派人员

根据A航股份内部职责分工，A航所执管飞机的签派放行和监控职责按机型划分，A319机型的签派放行和监控工作由A航西北运控部负责，A320机型的签派放行和监控工作由A航甘肃分公司负责。

2.6 航空器情况

2.6.1 航空器基本信息

飞机机型为A319-133，国籍证、适航证、电台证三证齐全，均在有效期内，于2012年12月4日引进至A航。截止2016年4月30日，总飞行小时9763.0583，飞行循环/起落架次5356。

2.6.2 发动机概况

飞机发动机型号为V2527M-A5（左发动机序号V16519、右发动机序号V16513），均为该机原装发动机，截至2016年4月30日，发动机TSN（自新使用时间）9763小时，CSN（自新使用循环）5356循环。近期发动机性能监控正常，发动机滑油耗量为左发0.0164夸脱/小时,右发0.0151夸脱/小时。

2.6.3  AD/SB执行情况

截止2016年4月30日，飞机适用的AD合计35份，自出厂至今共完成20份AD，当前有15份AD尚未到期，处于监控状态。截止2016年4月30日，适用的SB合计72份，自出厂至今共完成26份SB，当前有46份SB处于监控状态，无项目超期。

2.6.4 重要修理与改装情况

截止2016年4月30日，飞机无重要修理及改装情况。

2.6.5 航空器称重情况

飞机最近一次称重工作2015年11月27日在上海浦东结合2C检执行，称重结果在标准范围内。

2.6.6 飞机故障保留情况

《飞机保留故障统计表》显示， 飞机2016年1至4月共有保留故障9项，均已关闭。5月1日当日，该机无保留故障或保留工作项目。

2.6.7 2016年度维修情况

自2016年1月1日至4月30日，依据现行有效的维修方案（CMP (R15)）， 号机于2015年11月22日在浦东执行2C检，2016年3月24日在浦东执行18A检。截止2016年4月30日，各维修工作均处于闭环状态，无故障或维修工作项目保留。

2.6.8 本次飞行前维修情况

（1）2016年4月30日，完成 号机例行航后工作、高高原附加工作、周检工作、结合周检完成2份工程指令、完成3份生产指令，航后更换左侧着陆灯，工作与检查结果正常。

（2）2016年5月1日， 航班为该机当日首发航班，例行航前工作、高高原附加工作、RNP普查工作结果均正常，无排故及维修换件。航前工作单记录的机组氧气压力为1990PSI（TAT21摄氏度。现场调查表明，飞机在成都机场落地后机组氧气压力为2030PSI，TAT33摄氏度）。发动机、飞控、液压等各系统工作均正常，该机当次航班无故障、无保留。

2.7 空中交通服务保障情况

2.7.1 天气情况

康定机场5月1日从7时至8点20分共发布五份气象报文，具体内容如下：

06:13，TAF报：地面风240度2米/秒，能见度7公里，片状雾，少云，云底高300米，疏云，云底高480米，多云，云底高1000米，温度6度，露点1度。

07:00，METAR报：风向不定1米/秒，能见度3000米，轻雾，少云，云底高300米，疏云，云底高600米，满天云，云底高780米，温度-1℃，露点-1℃，修正海压1028，无明显变化。

07:31，SPECI报：风向不定1米/秒，能见度5000米，少云，云底高330米,多云，云底高780米，温度0℃，露点-1℃，修正海压1028，无明显变化。

08:00，METAR报：风250度3米/秒，能见度3800米，轻雾，少云，云底高240米，多云，云底高780米，温度0℃，露点-1℃，修正海压1029，无明显变化。

08:17，SPECI报：风250度3米/秒，阵风8米/秒，能见度1500米，轻雾，少云，云底高240米，满天云，云底高780米，温度0℃，露点-1℃，修正海压1029，无明显变化。

08:20，SPECI报：风240度3米/秒，阵风8米/秒，能见度500米，冻雾，少云，云底高240米，满天云，云底高780米，温度0℃，露点-1℃，修正海压1029，无明显变化。

气象值班日志纪要栏原始记录中能见度观测值为：07:31为5000米，07:56为3800米，08:17分为1500米，08:20分为500米。当日08:17机场发布了SPECI报，能见度为1500米。

2.7.2 管制方法及空管/助航设施设备

康定机场无雷达及ADS-B监视设备，塔台采用程序管制指挥，依靠飞行员位臵报告和目视观察监控飞机动态。康定塔台与成都区域管制中心交接点为KAMAX，机场塔台管制空域为8400米以下。管制通常安排进场航空器使用RNAV标准仪表程序进近。

康定机场助航设施：15号跑道安装有I类精密进近灯光系统，灯光巡视检查记录正常，灯光系统工作正常。PAPI灯和进近灯在2015年3月进行的校验，符合要求。塔台根据当时能见度要求将进近灯光和PAPI灯开成5级（最高级亮度），符合规章要求。

2.8 航空公司运行控制

结合陕西监管局对A航西北运控部协查情况和调查组对A航四川运控部的调查情况，可以确认如下事实。

2.8.1 签派放行

根据签派员值班日志、签派放行原始资料和签派员访谈笔录，可以确认以下内容：

（1）签派放行单：5月1日上午，A航西北运控部签派员于飞制作了航班计算机飞行计划和放行单，目的地备降场及航路备降场均选择成都。随后将飞行计划、签派放行单、气象资料、航行通告放行资料打包发送给A航四川运控部，由A航四川运控部签派员提供给机组。

（2）气象资料：A航西北运控部放行签派员向机组提供了成都、康定机场气象实况、预报，A航四川运控部签派员负责提供重要天气预报图、高空风和温度预报图。可以确认签派放行时气象资料实时有效，起飞、着陆、备降机场及航路天气适航。

（3） 航行通告：签派放行时成都、康定机场及航路适航，未见不正常通告。

（4）飞机状况：飞机机型A319-133，机号 ，该飞机为高原型飞机，签派放行系统显示飞机适航。

（5）机组资质：A航通知公告《机组资质信息维护和传递流程协调会议纪要》（A航股通知„2013‟472号）指出，“对于高高原机场和公司特殊机场运行，机组排班中都是安排具备相应资质的机组实施运行，机组资质责任由排班派遣的单位负责”，签派放行系统显示 航班应派遣双机长。

（6）RAIM预测：放行单上RAIM预测报告显示5月1日04：00至5月2日10:00康定机场GPS卫星精度预测满足RNP AR运行要求。

（7）载重及燃油情况：航班受康定机场最大着陆重量限制，在成都最大起飞重量限制为64465KG，实际计划起飞重量55762KG。因康定机场加油能力限制，成都起飞时携带回程油量， 航班计划起飞油量7840KG。

（8）导航数据库：飞机导航数据库现行有效。

2.8.2 飞行动态监控

5月1日05:20—05:30A航西北运控部签派员于飞与李某之间进行交接班，交接班记录中未提及异常情况。05:30后签派员李某负责该航班的监控工作。

通过查阅系统记录、ACARS报文、通信录音，结合签派员李某访谈笔录可以确认以下事实：

06:05，李某通过ACARS上传康定机场06:00天气实况。

06:54， 航班在成都起飞，ACARS发出起飞电报。

收到康定机场07:00天气实况后，李某判断能见度3000米低于着陆标准，07:05将天气实况通过ACARS上传给机组，并提醒机组关注着陆最低标准。

07:13李某再次将07:00实况报文通过ACARS发送给机组。同时电话询问康定机场气象台天气情况，被告知雾已散开。

07:15李某拨打卫星电话给机组，意图通报当时天气情况，但未呼叫成功。

07:16李某向A航四川运控部电话通报了天气情况。

07:31李某收到康定机场能见度5000米的特选报文，能见度、云高满足公司着陆标准。考虑到航班已到进近关键阶段，故未继续通过卫星电话联系机组。

07:35李某将07:31康定机场特选天气报通过ACARS发给机组，并通过ADS-B持续监控航班。

08:07李某收到康定机场8点天气实况，能见度3800米，满足落地标准，将报文通过ACARS发送给机组。

08:16李某收到 航班在康定机场落地的ACARS电报，之后未收到关于该航班不正常的电报，也未收到空管部门和机组相关通报，李某认为该航班已正常落地。

根据公司要求，机组落地后应通过ACARS告知签派落地剩余油量，由于一直未收到该信息，李某打卫星电话给机组了解落地剩余油量时被告知：康定机场能见度不好，机组复飞决定返航成都。机组未提及有其他异常情况。随后监控签派员李某将飞机返航信息通报给A航四川运控运行经理徐巍。

08:52，系统显示 航班在成都落地，落地后机组未与签派联系。

09:42，A航西北运控部运控签派值班主任电话联系A航四川运控部，获知康定机场通报跑道灯受损应该是 航班擦碰所致的信息。

2.8.3 飞行中飞机故障信息的监控

A航机务部门使用空客AIRMAN系统收集飞机故障信息，为制定后续维修工作计划提供参考，并不使用该系统对飞机适航进行实时监控。该系统对于故障信息会及时响应，按照A航四川生产技术分部内部管控要求，当班技术工程师至少每半小时查阅一次AIRMAN，及时处理飞机故障信息。

随机机务感觉到飞机在康定有重着陆可能，成都落地后询问机组飞机情况和是否有重着陆。机组表示正常，只是蓝系统出现低压和低油量警告。随后随机机务查看到航后报告和载荷报告已自动打印，将情况通报了当班技术工程师。当班技术工程师获知有重着陆可能后，查阅AIRMAN系统，发现蓝系统低油量和低压力警告信息，遂前往现场进行故障确认和处理，期间发现飞机受损并携带外来物。

2.8.4 公司排班系统

A航股份机组排班系统2016年1月进行了一次升级，升级后机组排班系统在派遣机组时会从飞行资源管理系统（FRMS）读取飞行人员资质信息。排班系统升级后，A航曾出现过副驾驶大面积无法安排高高原飞行的情况，公司在应对该问题的过程中曾在FRMS系统中对副驾驶高高原资质进行过批量授权。

2.9 通信导航设备

康定机场塔台VHF无线电通信设备运行正常，地空通信正常。整个RNP进近期间，GPS RAIM预测及实际精度满足运行要求。

2.10 机场情况

康定机场飞行区指标4C，机场标高4238.30米。15号跑道装有I类精密进近及灯光系统，标高4229.2米。南端安全区240米×150米，北端安全区160米×150米。

康定机场为高原地貌，北面和西面净空条件较好，无明显障碍物；东侧和南侧地势较高，对飞行影响明显。

康定机场地处高原，气象条件复杂多变。因地形影响，15号跑道风向风速变化很快，且变化范围较大。风的运动方向受地形和气候的影响，晴天午后对流增强，风力加大，风向不定。当南下冷空气过境时，全天均有强劲的偏北风。有雾的早晨，当温度上升后，集中在15号跑道方向的雾抬升形成低云，云底高度变化迅速，后续又有低云快速生成，给观测带来很大的困难。

2.11 飞行记录器

飞机在成都落地后，公司机务关断电源，提取FDR和CVR，封存后当天送往民航科学技术研究院进行译码和分析。航科院确认，FDR和CVR数据完整可用，并根据相应数据制作了三维仿真动画和飞行剖面图。

3.分析

图15 事件和因果关系图

对跑道外接地前后各事件序列和因果关系进行分析，绘制“事件和因果分析图”如图15所示，根据该图对事件进行分析。

3.1 影响机组复飞决断的情况分析

3.1.1 气象观测记录、机场天气报告发布与气象信息传递情况分析

根据康定机场SPECI报告标准，“当能见度数值由≥3000米变为＜3000米，或由＜3000米变为≥3000米时”，应当发布SPECI报。从08:00发布的METAR报和08:17、08:20发布的SPECI报看，08:00能见度为3800米（15号跑道RNP进近最低能见度标准为3800米），08:17能见度为1500米，08:20能见度为500米。可以看出08:00以后机场能见度下降迅速。

调查显示：①在飞机飞向KD408的过程中，北头现场气象观测人员电话通报管制五边起雾了；②塔台管制员表示，在飞机通过KD405（FAP）时，从塔台观察跑道能看到2公里左右，直到飞机复飞，整个过程未看到飞机；③08:00以后，机场能见度快速下降，但直到飞机触地，塔台一直未收到气象人员关于确切能见度的电话通报。

根据以上事实，结合康定机场气象工作相关台帐，可以判断：①根据康定机场SPECIAL报告标准，气象台与管制部门协商达成一致，SPECIAL报在本场有飞行活动时或与本场相关飞行活动时以录音电话的形式编发，当日气象值班员未按规定编发并通报SPECIAL报；②康定机场气象台《例行观测记录簿》纪要栏记录不符合《民用航空气象地面观规范》（AP-117-TM-02R1）能见度记录规范要求；③气象值班员编发的气象报文存在两个问题，一是机场METAR报、SPECI 报未按《民用航空气象地面观规范》(AP-117-TM-02R1)编发正在使用的跑道接地地带的RVR值， 二是根据纪要栏的记录，07:31的SPECI报应在07:41分发出。

3.1.2 机组遵章守纪意识

机组在执行此航班的过程中先后有以下情节，造成安全屏障被连续突破：

（1）在进近过程中07:43左右，左座责任机长跟副驾驶说“我们正常要是142看不到拉起来就走了哈，可以稍微下一点”，可以看出，责任机长意识里并没有将RNP AR进近决断高度不能建立目视参考应立即复飞的要求作为必须坚持的“底线”；

（2）在决断高度以下场高344英尺处副驾驶喊话“看不见了”，表明此时已经失去目视参考，但责任机长未按照CCAR91部B章第91.175条e款1项ii目要求立即复飞。

3.1.3 机组综合处置和决断能力

机组在决断高度以后，对于目视参考有效性评估出现偏差、对飞机基本状态监控缺失、对运动趋势判断失误、复飞决断时机晚，这些都暴露出机组综合处置和决断能力存在不足，造成这种情况的主要原因包括以下几个方面：

（1）机组未按照CCAR91部B章第91.105条a款1项要求和公司要求，在康定机场RNP进近过程中，第二机长（相对副驾驶来说技术等级更高，经验更为丰富）没有进入驾驶舱并上座履行职责，而是让不满足公司规定的副驾驶在右座飞行；

（2）由于右座副驾驶未接受公司关于高高原和RNP的相关训练，经验欠缺，在DA以下失去目视参考时只喊出“不能见了”，未及时提醒复飞或对飞机控制做更进一步的干预；

（3）机组进近过程中未按规定使用氧气，在飞机触地前，机组暴露于1万英尺以上座舱高度累计达21分钟。机组感知、判断和操纵能力会不可避免地受到负面影响；

（4）机长在到达决断高度前38秒开始脱开自动驾驶手动飞行，较早地进入手动飞行，在一定程度上会牵扯机长精力，从而影响决断高度前后对于目视参考有效性的评估和决策。

3.1.4 进近准备

调查显示，在下降前按33号跑道RNP进近的初次进近准备过程中，机组未使用机载进近简令卡进行准备，进近简令不完整，未对特殊情况处置、复飞等工作的机组分工进行强调。当改用15号跑道RNP进近后，机组执行的进近简令更简单。由于进近准备不充分，在决断高度及以下的飞行过程中，机组对于实际天气及其变化情况的评估、对目视参考有效性的评估缺乏充分的预判，当出现间断能见及目视参考丢失的情况时，未能及时做出复飞决断。

3.1.5 公司高高原机场运行薪酬制度

由于高高原机场运行环境恶劣，运行风险大，同时高海拔缺氧可能对人体造成不良影响，公司在高高原机场运行薪酬方面有所倾斜，对在座飞行员发放高高原机场起降费。由于起降费在高高原航班任务报酬中占比很大，以成都至康定往返航线为例，责任机长和第二机长起降费分别占两位机长该航班总收入的约77.4%和69.6%，如果航班返航或备降，在座飞行员将无法获取高高原机场起降费。这种薪酬制度是以航班执行率为导向，在着陆机场出现边缘天气的情况下，往往容易导致机组在决策时会优先考虑尽量完成着陆，甚至在条件不具备时产生侥幸心理而超条件着陆，而不是果断实施返航或备降。

事发时康定机场报告的天气条件处在最低标准边缘（从2.1.1节分析看实际天气条件甚至可能低于标准），不能排除基于起降费方面的考虑是机组迟迟不肯做出复飞和返航决策的原因之一。

3.2 决断高度前、后飞行情况分析

3.2.1 目视参考可见情况的分析

根据康定机场06:13发布的天气预报，08:00至17:00期间有PRFG（片状雾）。CVR记录显示，在决断前100英尺到决断高度，机长明确报出“能见继续”，结合机组访谈情况，可以判断此时机组看到了进近灯光系统。

在修正海压14172英尺时（距跑道头约0.99海里，场高344英尺），副驾驶喊出“看不见了”，在修正海压14104英尺（距跑道头约0.82海里，场高276英尺），机长说“能见了”。机组访谈中在驾驶舱的两名机组成员均表示，决断高度以下清楚地看到过进近灯光，同时还看到了跑道轮廓，但跑道不太清晰。结合康定机场15号跑道头以外有60米长左右的安全区为水泥面的事实，调查组认为机组看到的跑道轮廓应当为安全区水泥道面轮廓。

由于机场实际能见度可能低于进近最低能见度标准，加之机场预报存在片状雾，因此飞机在决断高度以后处于间断能见，难以建立有效的目视参考。机组看到的间断能见的目视参考应当为进近灯光系统和安全区水泥道面轮廓。

3.2.2 触地前下降率增大原因分析

在触地（起落架首次压缩）前15秒，机长报告能见了，随后3秒内下降率逐渐增到1000FPM以上，直到触地前3秒下降率才再次减小到1000FPM以下。对导致此段时间下降率突然增大的可能因素分析如下：

（1）在最后进近点以后，机长说过“右侧风，容易高一点”，据多名执飞康定机场航班任务的飞行员（包括当事机长）反映，康定机场15号跑道进近时容易偏高。不能排除当事机长在间断能见的情况下，根据此前的飞行经验，在进近过程中有意减小姿态，从而导致下降率增加。

（2）高距比判断方面的偏差。一方面，康定机场15跑道进近灯光系统最后300米有1%向上的坡度，15号跑道有0.2%向上的有效坡度，从透视角度看容易给人五边高距比略偏高的错觉。另一方面，在决断高度以下，先是副驾驶说看不见了，随后机长说能见了，此时机长看到的应为安全区水泥道面轮廓，如果机长将安全区水泥道面边缘当作跑道头来评估高距比，会判断飞机偏高（60米水平距离对应的高度大约10英尺左右），本能地进行修正，从而增加下降率。

（3）目视线索不足。飞机在决断高度以下，低空出现片状雾，间断能见，机组先是失去目视参考随后再次获得目视线索，但不太清晰，机组急于获得更多的目视线索，下意识降低机头，从而增大了飞机下降率。

（4）无线电高度喊话与场压高度不匹配，在低能见情况下影响机组对高度和高距比的判断。由于康定机场15号跑道五边地形影响，在场高412英尺左右飞机根据无线电高度表自动喊话“1000”，在机组发现偏右向左修正过程中，场高176英尺左右喊话“400”，由于目视线索不足，机组可能会根据飞机喊话情况判断飞机偏高，从而稳杆使飞机仰角减小，下降率增大。

无论是基于何种具体原因，可以确认机组在此期间失去了对飞机基本状态的有效监控和对运动趋势的准确判断，导致飞机近地面下降率偏大，低于正常下降剖面较多。

3.2.3 机组复飞动作分析

飞机在无线电400英尺自动喊话后，其后300、200英尺喊话间隔较正常偏短，200英尺以下未出现100、50、40、30英尺喊话，直接喊话“20、RETARD”。随着高度的降低，机组观察地面的清晰程度逐渐提高，同时听到飞机急促的自动喊话，机组判断飞机下沉快，最终决定复飞。由于复飞时机晚，飞机高度过低、下降率偏大，加之进近灯光系统和跑道道面向上的坡度影响，飞机最终在复飞过程中已经转入上升的情况下碰撞进近灯柱并触地。

机组复飞基本过程如下：

(1) 触地前3秒，开始带杆，姿态由3.5度开始增加；

(2) 触地前2秒，油门杆角度开始增加；

(3) 触地前1秒，姿态增到9.5度，CVR首次记录较大的撞击声；

(4) 首次触地瞬间（右主起落架压缩），油门杆达到最大位；触地前2秒到后两秒，飞机姿态在6.3度到9.5度之间有所反复，复飞动作不果断；

(5) 触地后第3秒，机长发出口令“复飞了”，1秒后飞机主轮再次离地（此时位臵大约在15号跑道入口处）；

(6) 主轮再次离地后第4秒和第7秒，机长指令“襟翼1+F”、“收轮”，时机略偏晚；

(7) 后续程序基本正常。

尽管复飞时机较晚，由于在飞机触地前开始了复飞动作，飞机下降率已经减小，最终避免了飞机以更大下降率接地可能导致更严重后果的情况。

3.3 飞行过程中其他情况分析

3.3.1 飞行机组使用氧气情况分析

（1） 机组使用氧气情况分析

A航《安全运行管理规定和程序》第5.6节“高高原航班用氧管理规定”中关于“成都-康定-成都”航班要求随机增配9个便携式氧气瓶供客舱机组和客舱随机工作人员使用，康定机场提供5个便携式氧气瓶供机组和机务人员过站期间下机使用。根据该要求，在康定机场进近着陆过程中需要用氧时，飞行机组应当使用驾驶舱固定氧气面罩，乘务员和客舱工作人员应当使用便携式氧气瓶。在此次飞行中，航班上除机载固定氧气系统以外，未随机配备便携式氧气瓶。

机载固定式氧气面罩能进行密闭供氧、正压供氧和供纯氧，对于高空快速释压、机内烟雾等紧急情况下机组用氧，可以为飞行机组提供最大程度的保护。但是，使用机载固定氧气面罩吸氧时，佩戴前清洁和使用后收纳工作相对繁琐，同时面罩对于机组通话会造成一定不便，面罩头箍收紧后对飞行员头部产生压迫，舒适性不佳。因此，部分飞行员对于非紧急情况下使用机载固定氧气面罩吸氧的意愿相对较低。

根据机组访谈情况，左座责任机长在飞行过程中全程未使用氧气，右座副驾驶在下降前只象征性地吸了几口氧气。

（2）飞行机组未使用氧气对工作能力影响分析

飞机按33号跑道进近，增压系统调节座舱高度增加（由巡航座舱高度向机场标高靠近），07:34，座舱高度首次高于1万英尺，此时塔台通报天气低于33号跑道进近标准，飞机上升6600米等待，增压系统调节座舱高度降低（向巡航座舱高度靠近，座舱高度高于1万英尺时间持续约6分半钟）。

07:41，天气好转，机组按15号跑道进近，座舱高度增加，07:45，座舱高度第二次高于1万英尺，此时塔台通报天气低于15号跑道进近标准，飞机上升6300米再次等待，座舱高度下降（座舱高度高于1万英尺时间持续约5分半钟）。

08:00，塔台通报天气好转，机组再次按15号进近，08:07，座舱高度再次增加，座舱高度第三次高于1万英尺，持续约20分钟。

在飞机触地前，机组暴露于1万英尺以上座舱高度累计达21分钟（其中超过1万2千英尺约7分半钟，超过1万3千5百英尺约5分半钟），不满足CCAR121部第121.329条(b)款关于机组用氧的要求，较长时间暴露在超过1万英尺以上座舱高度，对于机组在感知和判断方面的工作能力将产生一定的负面影响。

3.3.2 飞机触地情况分析

（1）从航空器损伤情况看，损伤部位包括右侧水平安定面贯穿伤，右侧水平安定面区域蓝系统压力管和回油管损伤、右侧升降舵上表面损伤、主起落架4个轮胎割伤、右发尾喷蒙皮划痕、右内侧襟翼后缘凹坑，机身尾部和水平尾翼尖未见与外物擦挂痕迹。

（2）空客A319 机型手册显示，A319 机型起落架未压缩为15.5 度飞机擦机尾姿态，起落架压缩时为13.9 度。从译码数据看，在无线电高度100 英尺以下， 飞机最大姿态为11.6 度，此时飞机位臵在跑道头附近。飞机起落架压缩前一秒，CVR 中出现明显撞击声，此时飞机位臵与第4 排灯最接近，飞机俯仰姿态为9.5 度，右坡度角为3.52 度，飞机纵轴与跑道方向交叉角小于1 度。

（3）从贯穿右侧水平安定面灯柱长度看，此灯柱应为第4 排（从跑道入口向进近方向数）的两个进近灯柱之一。第4 排灯组损坏的两个进灯柱和一个频闪灯柱位于灯组中间，其东侧有两个灯柱、西侧有一个灯柱完好。假设右侧水平安定面与灯柱直接接触，从图16 推算情况看，此假设不成立。由此可以推断，康定机场15 号跑道进近灯光损坏和地面印迹应为飞机起落架所致。

图16 假定右侧水平安定面直接与进近灯柱接触时的推算示意图

3.3.3 机组对飞机触地位臵的判断情况分析

机组访谈表明，两名驾驶舱在座机组成员均认为飞机在跑道上接地。从现场勘查情况看，飞机首次接地点位臵距安全区水泥道面边缘（机组认为的跑道轮廓）不到50米，飞机接地前1秒和接地瞬间姿态分别为9.5度和6.7度，在这个姿态下，土面区被机头遮蔽，从机头方向看出去正前方可能全部为安全区水泥道面道面。

结合现场勘查情况、译码数据中记录的GPS位臵，可以确认飞机再次离地位臵位于15号跑道头处。

基于上述两个方面的因素，机组认为飞机触地点在跑道上的印象合乎情理。

3.4 航空公司运行管理和处置情况分析

3.4.1 机组返航后处置措施对公司后续处置的影响

机组在返航成都过程中，对蓝液压系统低油量事件按ECAM程序进行了处置，但并没有向空中交通管制部门报告故障情况。在成都双流机场五边进近过程中，塔台向机组确认“飞机一切都是正常的吧”时，机组回答“飞机正常”，不符合《飞行基本规则》第一百条、A航《运行手册》第18.2节相关要求。

在康定机场触地复飞后，飞机ECAM先后出现了“BRAKES SYS 1 FAULT”、“HYD B RSVR LO LVL”、“HYD B SYS LO PR”等故障信息，同时机载计算机自动打印出了触地期间最大过载2.6G，机组没有向空中交通管制部门和公司运行控制部门报告这些情况，影响了运行控制部门在收到康定机场关于飞机可能在土面区接地通报后，对于飞机可能出现后续状况的判断与处置，导致飞机在成都双流机场未采取任何应急处置准备的情况下落地，具有较大的潜在风险。

3.4.2 公司运行控制部门应急反应过程分析

（1）A航西北运控部飞行监控情况

根据A航《PBN手册》规定“RNP 运行的飞行监控程序与正常航班一致”。签派员与机组的双向陆空通讯方式有：ACARS、HF、VHF、卫星电话。签派员可以通过公司航班运行信息监控系统对飞行动态进行监控。

A航《运行手册》第6.3.13.3条规定“飞行签派员实施飞行监控时，主要对飞行中以下情况进行严密监控，以确保飞行的安全、正点实施...(d)航空器适航状况监控”。第6.3.13.8条规定“(a)飞行签派员应对所负责的飞行监控区内航班的航空器适航状况进行间接的监控（接受机组或负责直接监控的机务部门的报告）.(b)当飞机出现机械故障时，机组应尽快通知飞行签派员和飞机维修部门”。从06:54飞机起飞至返航后08:52在成都落地，A航西北运控部飞行监控签派员一直未收到“蓝液压系统故障”的信息。

（2）康定机场通报“飞机可能在土面区接地”事件的等级判别

A航《应急反应手册》第2.2.3节规定：“紧急事件的分类…将运行中可能发生的后果较严重的紧急事件分类如下：… (b)航空器处于危险运行状态，是指在飞行运行过程中突然发生的一些意外事件，直接或间接威胁飞行安全并使航空器处于危险状态的情况，主要包括：…（7）航空器空中严重故障，是指航空器在飞行过程中发生严重威胁飞行安全的故障的情况，主要包括但不限于下列情况：…（iv）液压系统失效”。公司手册将“液压系统失效”归于“航空器处于危险运行状态”类别的紧急事件，在公司《应急反应手册》第6.3节有“航空器处于危险运行状态的应急预案”。

A航《应急反应手册》第2.3.1节规定：“紧急事件的预警及处置等级…依据事件可能发生的概率、预计发生时间的紧迫程度和造成的危害程度，通常可以分为与应急处置等级相对应的四个预警等级：一级（红色）、二级（橙色）、三级（黄色）和四级（蓝色）…对于航空运行安全生产事故类应急事件，A航将其分为以下四个预警及处置等级：…(b)二级警告（重大）:由于存在一定的不可控制因素，对航空器及人员生命产生严重威胁或已经造成人员严重伤害和/或航空器严重损坏的紧急事件被列为二级警告事件，包括但不限于：…5)飞机冲出、偏出跑道，但无人员死亡…”

根据咨询通告《事件样例》（AC-396-AS-2016-08）中规定的“紧急事件样例：…5.冲/偏出跑道、跑道外接地”和《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001—2015）中规定的“运输航空严重事故征候…3.15起飞或着陆过程中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，可以看出“跑道外接地”和“冲/偏出跑道”具有相同的紧急程度和等级属性。

因此，“跑道外接地”事件按A航紧急事件的等级应被归为二级警告（重大）紧急事件，应当启动应急反应程序。

（3）康定机场通报后，A航四川运控部的处置

08:43（飞机在成都落地前8分钟）A航四川运控部在接到康定机场站调关于飞机可能在土面区接地并撞坏跑道灯的电话通报。08:46，A航四川运控部向成都双流机场塔台、站调通报时，未将飞机可能在康定机场土面区接地并撞坏跑道灯等信息作为重点进行强调，只是要求管制员询问飞机起落架是否正常，也未向飞行机组直接证实飞机实际状况，没有将该信息通报给A航西北运控部飞行监控签派员，或按公司《应急反应手册》对事件类别和等级做进一步判别并采取行动。

综上所述，A航股份机组、机务、运控中心之间，以及运控中心不同运控部门之间信息通报不充分，对飞机“蓝液压系统故障”和可能“跑道外接地”、“撞坏进近灯”等紧急事件信息不敏感，导致多项关键安全信息未能有效整合，影响了对事件性质的判断和应急处置程序的启动。

3.4.3 A航人员资质管理情况分析

（1）训练管理方面

调查表明副驾驶 2016年1月仍在A航甘肃分公司参加飞行，2016年2月调入A航，事发前其一直未接受过A航关于高高原和RNP方面的相关培训，其飞行记录簿和飞行经历本上也没有相关训练记录。在A航提供的一份2016年1月的高高原理论培训签到表中，签字栏有副驾驶的名字，与实际情况不相符。

公司机组排班系统中对高高原机场运行机组资质进行了限制，只有在飞行资源管理系统中具备高高原机场运行资质的飞行员，才能在机组排班系统中被派遣担任高高原运行飞行机组成员。公司在副驾驶 未实际接受高高原训练的情况下，在飞行资源管理系统中被设臵为具备高高原机场运行资质。

（2）训练质量监控方面

尽管第二机长高高原训练相关记录完整，但在机组访谈中，其关于RNP AR进近必需设备、PFD上水平和垂直偏差指示的含义、目视参考的含义、跑道入口灯颜色等基础知识方面的问题，不能正确回答，暴露出公司在训练质量监控方面存在欠缺。

3.5 成都双流机场塔台管制员处置分析

飞机在成都进近期间，成都双流机场塔台收到A航四川运控部签派员电话通报“.康定站调来了个电话，…在跑道那边有接地，跑道灯可能撞坏了几个.应该是有接地动作.”，并请求管制员“.在波道里向机组确认一下起落架”。收到此信息后，管制员未对其中的飞机可能撞坏跑道灯等信息引起警觉，未将该关键信息通报机组并做进一步沟通。

4 发现

4.1 调查发现

（1）在康定机场使用15号跑道进近过程中，左座责任机长为操纵飞行员，右座为副驾驶为监控飞行员。第二机长在执行航班前休息不足，飞机在康定机场触地前其一直在头等舱休息。

（2）飞行机组持有有效的飞行执照，责任机长和第二机长高高原运行资质有效；在事发前，副驾驶未接受过高高原机场训练，不符合公司手册规定。

（3）飞行机组体检合格证均在有效期内；机组在高高原飞行前接受了航医体检，体检情况正常。

（4）飞行机组在进近过程中身体突发疾病造成空中失能和精神状况失常的情况可以排除。飞行中飞行机组受酒精、药物和毒品等影响的情况可以排除。

（5）机组人员在进近过程中未按规定使用氧气。

（6）公司在此航线上未配备额外便携式氧气瓶。

（7）飞机触地前，飞机动力系统、飞行操纵系统、空调与增压系统、飞行仪表系统，以及其他各机械系统均工作正常。

（8）飞机在康定机场进近期间，GPS卫星RAIM预测正常，GPS接收信号及精度正常。

（9）飞机在起始进近前，机场能见度、QNH值和地面温度符合RNP AR进近程序标准要求。

（10）飞机进近着陆过程中机场区域没有出现可能导致飞机状态难以控制的天气现象，如风切变等。

（11）飞机载重平衡正常。

（12）飞机飞越最后进近点前，机组收到的能见度报告满足康定机场15号跑道RNP AR进近能见度最低标准。

（13）在飞机飞越最后进近点后，管制员没有收到气象观测人员通报的确切能见度信息，但目视观察发现能见度下降以后提醒机组做好决断，不要勉强。

（14）康定机场气象观测人员在发现15号跑道五边能见度持续降低以后，未能通过有效的方式将确切的能见度及时通报塔台。

（15）飞机在15号跑道外接地1分钟后，实际能见度为1500米，远低于进近最低能见度标准3800米。

（16）飞机在进近和复飞过程中，塔台管制员自始至终未能目视看到飞机。

（17）飞机在康定机场15号跑道外起落架撞击进近和频闪灯光系统并接地，导致灯光系统和起落架系统受损，同时撞击灯柱产生的碎片导致飞机其他部件受损。

（18）飞机跑道外接地复飞后，蓝液压系统油量完全泄漏，蓝液压系统丧失液压压力。

（19）飞行机组在飞机出现蓝液压系统低油量故障信息后，没有向空中交通管制单位和公司运行控制部门报告此信息。

（20）公司航班运行监控系统未接收到飞机机械故障信息。

（21）飞机在成都着陆前8分钟，康定机场站调将飞机可能在跑道外接地导致进近灯损坏的情况向A航四川运控部进行了通报。

（22）该事件中A航股份运控中心没有启动应急处置程序。

4.2 定性

本事件为机组在康定机场进近过程中决断高度以下失去目视参考未立即复飞，导致飞机在跑道外接地，根据《民用航空器事故征候标准》（MH/T2001—2015）第3.15条规定“起飞或着陆过程中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，此事件构成机组原因运输航空严重事故征候。

4.3 原因

4.3.1 直接原因

飞机在康定机场15号跑道进近时，机场报告的能见度处于最低标准边缘，在进近过程中能见度逐渐下降。在决断高度以下，机组失去目视参考时未立即复飞，在间断能见的情况下继续进近，最终决定复飞的时机偏晚，在复飞过程中触地。

4.3.2 促成因素

（1）在08:00到08:20期间，康定机场气象观测人员发现能见度迅速下降，但未及时将确切能见度数值通报给管制员，机组在飞越最后进近点前收到的能见度报告可能与实际情况不符，从而在实际能见度可能低于标准的情况下继续进近。

（2）机组违反高高原机场双机长同时在座的规定，致使未接受高高原训练的副驾驶在座飞行，降低了飞行机组整体处置和决断能力。

（3）机组在进近过程中未按规章要求使用氧气，暴露于1万英尺以上座舱高度累计达到21分钟，有较大可能存在缺氧情况，从而对机组的认知能力和判读能力产生负面影响，导致对飞机状态把控不足，反应动作迟缓。

4.3.3 系统原因

（1）A航安全文化存在缺陷，部分关键岗位专业人员遵章守纪意识欠缺，安全信息主动报告意识不强，部分人员工作作风不严谨、诚信不足。

（2）A航人员资质管理工作存在缺陷，训练记录管理不规范、训练质量监控不足，部分专业人员履职能力与岗位需求不相符。

（3） 康定机场气象值班人员按章操作意识不强。气象值班人员在天气现象变化较快时，与塔台管制人员之间的气象信息通报实效性有待提高。

5 安全建议

5.1 A航股份

（1）建议公司进一步加强专业人员资质管理，严格按训练大纲实施训练，规范训练记录管理，强化训练过程监控，严格训练质量检查，确保专业人员理论知识、操纵技能、决策能力和遵章守纪意识满足相应的岗位需求。（SWCAAC-ASR-2016-1-1）

（2）建议公司进一步加强安全文化建设，注重政策导向，提高一线员工积极报告安全信息的积极性；抓好安全教育和培训，提高全体人员遵章守纪意识；严格监督检查，督促一线员工严格按手册和SOP操作，提高整体运行安全水平。（SWCAAC-ASR-2016-1-2）

（3）建议公司进一步梳理、完善《运行手册》中关于机务与运行控制部门之间以及不同运行控制部门之间的职责和信息通报流程，提高飞行运行监控覆盖冗余度，明确飞行中航空器适航状况监控的信息通报职责和内容，确保航班运行过程中各种不正常状况能及时准确地识别、评估和正确处置。（SWCAAC-ASR-2016-1-3）

（4）建议公司对高高原机场薪酬制度在机组安全决策方面的影响进行评估，根据评估情况采取必要的措施，确保薪酬制度在安全激励方面的正面促进作用。（SWCAAC-ASR-2016-1-4）

5.2 康定机场

（1）建议机场对气象人员开展有针对性的培训。严格落实《民用航空气象地面观测规范》(AP-117-TM-02R1)中对机场METAR报、SPECI报、SPECIAL报的编发和纪要栏记录的规定。严格落实气象台和塔台及相关用户之间的信息通报程序，确保重大气象变化信息能及时通报给管制员和其他用户。（SWCAAC-ASR-2016-1-5）

（2）建议机场安装有助于能见度观测的能见度目标物灯和塔台气象报文接收和显示装臵。（SWCAAC-ASR-2016-1-6）

（3） 建议机场在跑道头附近安装用于气象观测的视频摄像设备，以便气象观测人员和管制人员随时掌握跑道天气变化情况。（SWCAAC-ASR-2016-1-7）

5.3 民航局

因机载氧固定气面罩使用相对不便，佩戴感受较差，部分机组成员对非紧急情况下使用机载固定氧气面罩吸氧的意愿较低，建议民航局组织对高高原航班非紧急情况下机组供氧方式进行研究，明确为机组进行非紧急供氧的设备在便利性和舒适性方面的要求。（SWCAAC-ASR-2016-1-8）

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