2016年8月25日 恶劣天气+决断不正确+情景意识丧失导致着陆时冲出跑道

1.概述

8 月 25 日，ERJ190飞机执行西安－南宁航班。机组在飞行前准备时获悉目的地南宁吴圩机场有中度雷雨。飞机 08:41 从西安起飞，10:08 进入南宁区域，机场通播“南宁机场弱雷雨”、“05 号跑道 ILS/DME 进近”；10:25 飞机联系南宁塔台；10:38管制通报“现在本场中雨”；10:39，飞机 截获盲降，建立五边航道。10:40，管制通报“地面静风，湿跑道”。后飞机建立稳定进近，机组完成着陆前检查单。气象雷达显示跑道右前方有天气，跑道头被黄色雨区覆盖。在制定复飞预案时，机长强调:“如果不 能落地，复飞拉起来要左转，右边有天气（正常复飞程序为右转）”。飞 机继续稳定进近，空中低碎云，有雨，地面断断续续能见。1000 英尺风 挡雨刷开至 HI 位。300 英尺飞机出云后，机组称引进灯、跑道完全能见， 机长遂断开自动驾驶仪，继续稳定进近；200 英尺标准喊话“决断高”，“落 地”，副驾驶报“右侧风 5 节顶风 5 节”；飞机 50 英尺进跑道，30 英尺拉 平后，突遇强阵雨，为防止重着陆，机长轻带杆，此时完全失去目视参考，不能见跑道。飞机接地滑跑了一段距离后，机长感觉左侧有异响， 遂蹬右舵修正，出大雨区能见后，飞机已在跑道中心线上。塔台管制查觉飞机落地姿态不稳定，询问机组，机组称飞机“可能落到跑道边了”， 并报告“落地看不见跑道”，“进了跑道才看不到的，之前良好，估计是进了跑道才突然变大的”，并告知塔台检查跑道。飞机自行滑回机坪，旅客 正常离机。机务检查飞机，发现四个主轮和两个前轮有明显扎伤、磨损痕迹，且有脱皮现象；发动机进气道、风扇包皮及叶片均有损伤，需进一步检测确认。

南宁机场场务随后检查跑道，证实部分助航灯光等设备设施损坏，跑道中段道面分布有泥土、碎石、灯具部件碎片，左侧道肩迫降带有机轮犁过的痕迹。跑道关闭一小时五十分，进行抢修和清洁。期间共有 2 个航班返航备降，12 个航班延误。

2.现场勘查情况

由于事发当日持续降雨，加之跑道开放后至天黑前不断有航班起降，给现场勘查工作造成一定困难。事发第二日现场勘查，虽经雨水冲刷，在距 05 号跑道起始端约 1240 米处仍清晰可见轮胎与道面摩擦产生 的黑色印记。胎印向道肩延伸，经过的跑道边灯被撞坏，后逐渐进入草地。沿水泥道肩与迫降带结合处，留有约 400 米长轮胎在草地犁过的沟槽，深约 20 厘米左右，约在1600 米处，胎印重新回到水泥道肩，并延伸至跑道道面消失。据事发当日处理现场的监管局监察员介绍，现场共有6盏跑道边灯、2 盏滑行道边灯、1个隔离变压器损坏，道边散落大量泥土、碎石、灯具碎片。经对飞机检查也发现，左起落架轮舱中，分 布大量泥土和杂草。

3 损伤情况

3.1 飞机和发动机

3.1.1 起落架区域（损伤情况见下图）

（1）两前轮不同程度划伤，最深见两层线，机轮漏气，超过放行标准。

（2）四个主轮有不同程度划伤，最深见一层线，左外主轮和右外主轮超标。左轮舱和左起落架有大量杂草和泥土。

3.1.2 机身机翼区域（损伤情况见下图）

前后机身有多处轻微外来物击伤导致的掉漆现象。左襟翼夹有杂草，右前缘缝翼有多处外来物击伤痕迹。左水平安定面内侧前缘有多处外来物击伤痕迹。

3.1.3发动机区域（损伤情况见下图）

左发动机风扇叶片前缘有豁口。右发动机进气道和风扇包皮有多处外来物击伤痕迹。10 个风扇叶片前缘有不同损伤，最大尺寸长×深＝7mm×4mm。内涵进气口导向叶片 6 点钟位置有一点状凹坑。

3.2 助航灯光设备设施损坏情况

事件共造成南宁机场 2 盏滑行道边灯、6盏跑道边灯、1 个隔离变压器损坏。

4 飞机发动机情况

4.1 基本情况   

飞机型号：ERJ190-100LR

出厂日期：2009 年 6 月 3 日

发动机型号：GECF34-10E5 总飞行时间为：2579.08 小时

4.2 飞机维护情况

初步调查证实，2010 年 8 月 18 日，根据 MEL49-00-00 办理 APUC类故障保留，APU已解除工作，保留期限到期日期为 2010 年 8 月 28 日。

该机于 2010 年 8 月 25 日在西安按照工作单卡完成航前检查和放行工作，工作签署正常。

5 飞行组情况

5.1 飞行经历及技术情况

（1）机长：男，1965 年 2 月 16 日出生，总飞行时间 8141:47 小时，飞行经历时间 5841:35 小时。

1983 年 3 月进入部队航校，1983 年 8 月至 1984 年 7 飞初教六（150:45小时）；1984 年 8 月至 1992 年 11 月飞歼教五（854:57 小时）；1993 年 3月至 1998 年 8 月飞歼六（1010:09 小时）。

2000 年 12 月入职公司。2001 年 10 月改装 D328 机型，2007 年 11月 21 日获得正驾驶资格，2008 年 5 月 30 日聘机长，2009 年 1 月 13 日 单飞。D328 机型总飞行时间 5251：23 小时，总经历时间 3195：56 小时。

2009 年 8 月改装 ERJ190 机型，2010 年聘新机长，2010 年 5 月 11日机长单飞。ERJ190 总飞行时间 874：33，飞行经历时间 629：48 小时。

（2）副驾驶：男，1981 年 8 月 23 日出生，总飞行时间 1772：01 小时， 飞行经历时间 737：57 小时。

2001 年 7 月进入航校。2002 年 3 月至 2002 年 9 月飞 TB（190:12 小时）；2003 年 3 月至 2003 年 4 月飞 PA44（40:00 小时），Y7-100（20:00 小时）。

2003 年 9 月入职公司。2008 年 1 月改装 D328 机型，飞行时间 1402：55 小时，经历时间 390：35 小时。

2008 年 9 月改装 ERJ190 机型，飞行时间 1402：55 小时，经历时间390：35 小时。

5.2 持证情况

（1）机长，持有航线运输驾驶员执照，最近一次熟练检查日期为 2010年 7 月 18 日。

（2）副驾驶，持有商用驾驶员执照，最近一次熟练检查日期为 2010 年3 月 9 日。

5.3 身体健康情况

二人均持有现行有效体检合格证。执行航班前均进行了飞行前体检，检查结果合格。飞行前８小时未发现飞行组成员饮用含酒精饮料和服药。飞行组成员自称在执行航班过程中身体无异常情况。

事发时二人均持有现行有效的中国民航驾驶员执照。近一个日历月、周飞行时间、值勤时间符合规章要求。

6 空中交通服务情况

6.1 管制指挥

民航南宁空管中心当班管制员持有现行有效的管制员执照及体检合格证。调查证实，事发时管制员陆空通话用语规范，在指挥过程中适 时通报本场天气情况，准确掌握飞机着陆动态。在观察到飞机着陆姿态不稳定时，及时提醒询问机组，并通报机场检查跑道，管制指挥符合相关的规章和工作程序要求。

6.2 气象服务

8 月 25 日南宁机场北京时 10:00 天气实况：地面风 70 度,2 米/秒，能见度 5000 米，小雨，有雷暴。10:38 分特选报：风向 90 度，风速 2 米/秒，能见度 2100 米，中雨，有雷暴。

10:45 分特选报：风向 100 度，风速 3 米/秒，能见度 1100 米，大雨， 有雷暴，05号跑道 RVR1500 米并有下降趋势。

7 机场信息

南宁吴圩机场为军民合用机场，现使用跑道长 3200 米，宽 45 米，作为南宁机场飞行区扩建工程项目，于 2007 年开始建设，2008 年 10 月新跑道及配套助航设施建成并通过竣工验收，并于 2008 年 11 月 25 日通过中南地区管理局组织的飞行区扩建工程行业验收，符合行业标准， 2008 年 12 月 3 日正式启用。事发当日，机场方面按照巡视规程对跑道进行巡视，未发现任何异常，跑道摩擦系数符合标准要求，助航设备设施均处于适航状态。

8 数据记录器数据分析情况

根据数据记录器数据分析，证实：

10:40:22，1500 英尺左右，航向道、下滑道偏差为 0,航向稳定在 50 度，空速 143 节（着陆重量 41.4 吨，VAP140 节），坡度、俯仰角数据平稳，飞机建立稳定进近。

10:42:15, 200英尺左右，航向道、下滑道偏差为 0，航向49 度,空速142 节。期间，飞机航向保持稳定，风速17-8 节，风向 72-100 度，航向道、下滑道数据无较大偏差和波动，坡度基本保持在 0 度，俯仰角在 2 度至4 度间变化，驾驶杆、盘以及方向舵脚蹬修正输入量不大，在收敛、控制范围内，下降率保持在 500 至 800 之间。 决断高度，自动驾驶仪断开，飞机进入目视引导下降阶段。

10:42:26,飞机 50 英尺进跑道（机组证实）。决断高至进跑道之间，飞机航向保持在 49 度，姿态保持稳定，空速 140 节左右，风速 9-6 节，风向 81-87 度。

10:42:46,飞机主轮接地，航向 47 度（05 号跑道 MAG048 度）。 经计算证实，飞机从 50 英尺进跑道至接地，平飘距离达 20 秒，超过 1280 米。期间：至 42:31,高度下降到 8 英尺，航向保持在 49 度左右，杆量由 0.9 度增加大至 3.3 度，俯仰角由 3.5 度增加至 7.7 度，下降率由 835 下降至410，速度保持在 136 节。

至 42:39,高度由 8 英尺增加至 35 英尺，俯仰角最大增加至 10.3 度， 迎角变化趋势相同，上升率最高达 323，空速降至 119 节，航向保持在 48 度，风向稳定，风速下降至 5 节。

至主轮接地，空速降至 112 节，下降率 591，航向 48 度，期间盘量修正较大。接地前一秒，杆量达到最大 4.9 度，迎角最大达到 15.6 度， 最大过载 2.08G(后一秒为 2.15G)。风速下降至 3 节。

10:42:48 飞机前轮、主轮完全接地，航向在两秒内由 47 度变化至53 度。之后航向逐渐增大，至 10:42:56，航向最大变化至 61 度，机组使用反喷。期间，42:52，数据显示向右盘量由 5 度增大至 18 度，方向舵脚蹬由 0 度增大至 28 度。垂直过载在 0.94 至 1.15 间变化，横向过载

在 0.04 至 0.26 间变化。显示在此期间，飞机接地后进入草地，垂直过 载和横向过载波动较大，机组采取修正动作。

9 舱音记录器分析情况

为了全面分析事件原因，再现事件过程，调查组将舱音记录器送中国民航局航空安全技术中心进行译码。舱音分析佐证了机组在五边进近时已获知本场被中雨覆盖，以及机组意识到飞机机轮在着陆过程中撞击跑道边灯的事实。另外，从飞机机轮接地和机轮撞击边灯的声响分析，也真实再现了事件发生的过程，对确定事件发生过程中的分析要素，继而完善事件原因分析，以及开展通过利用舱音记录器还原驾驶舱背景声音的研究，都起到了积极的促进作用。

10 飞机决断高度后进近阶段及着陆阶段分析

数据记录器译码证实，飞机从 50 英尺高进入跑道开始，航向道保持不稳，从 0.1dot 至接地前最大达 0.5dot。I 类盲降设备只能保证将飞机 精确引导至决断高度，在跑道以内的引导误差较大。但调查组调阅了该 机 7 月 23 日、24 日、25 日以及 8 月 23 日在南宁机场 05 号跑道进近着陆的数据，证实如果飞机使用盲降进近并正常着陆，至飞机接地滑跑， 航向道偏差数据始终保持在 0dot。因此调查组认为，航向道数据从侧面可以证实，事发当日，该机进入跑道后，航向道偏差较大，机组始终在不断修正航向道，飞机向左偏移越来越大。根据相关资料和偏差数据，可以计算得出飞机偏离中心线的距离约在 30 米左右，如果考虑信号误差，可以定性地认为飞机在接地时已偏在跑道左侧边线位置，这个结果与现场勘查发现在边线附近有黑色轮印的情况完全相符。

以上根据译码数据、现场勘查结果，可以推断出飞机的接地点范围。事发当时风速风向变化不大，且侧风对飞机接地前的扰动也完全在可控 范围内。那么，引起飞机向左偏差逐步增大只有两种可能，一是机组飞 行技术问题；二是在飞机进入跑道后大雨严重影响了机组的视线，使机 组丢失了目视参考。结合机组访谈、对机组技术履历调查以及结合空地 对话等信息，调查组倾向认为，应该是强阵雨影响所致。

在对机组访谈时，机组承认在进入跑道后，雨量增大，视线变模糊，但是还能见，只是在接地时才完全不能见。更有，机组在自述材料中，声称是在接地拉反喷后才完全不能见。综合译码数据和现场勘查结果，机组拉反喷时，飞机左主轮应该已进入草地。机组在能见时坐视飞机进 入草地的假设是不能想象的，因此，此次事件中，机组在接地拉反喷后才完全不能见的陈述与事实完全不符。 综合以上分析，结合飞机进入跑道后偏差增大的事实，以及机组的修正动作，可以做出飞机在进入跑道平飘后丢失目视参考的结论。正是飞机在平飘过程中完全失去目视参考，在右侧风的作用下，飞机向跑道中心线左侧偏移，机组在失去情景意识、丢失飞机状态的情况下，为防止重着陆，通过带杆动作修正，这符合译码数据证实飞机在进入跑道后下降至 8 英尺后，又上升高度到最高 35 英尺的事实，而上述情况在机 组未丢失目视参考，外界环境因素相对平稳的情况下，排除技术因素，是无法解释的。

11 原因分析

（1）当事机组违反民航局有关航空器仪表飞行程序的相关要求和标准，在实施 I 类盲降进近下降到决断高至着陆接地的过程中，突遇强阵雨，丢失对跑道的目视参考，在未满足连续目视条件的情况下，依然强行着陆，丧失对飞机状态的把握和控制，是导致飞机偏出跑道进入迫降带草地的直接原因。

（2）当事机组对目的地机场天气状况研判不足。事发时南方正处于台风多发季节，低云、低能见度以及暴雨等恶劣天气现象频发。机组在飞行前准备已获悉目的地机场存在雷雨天气；在南宁管制区域，机场通播以及南宁机场管制也多次提醒机组本场天气状况。但机组未引起足够重视，在制定复飞预案的同时，未加强对本场天气的研判，制定相应处置预案，直接导致飞机在接地前突遇强阵雨、丢失跑道目视参考的情况下，丧失情景意识，陷入被动应付的境地，为后续情况的发生埋下安 全隐患。

（3）当事机组对复飞技术要求和复飞时机的把握上存在误区。据 机组称，在日常理论学习和复训中，从未有接受过有关飞机接地过程中突遇强阵雨，导致丢失目视参考而复飞的专项训练。机组潜意识也认为，飞机已进入跑道、快要接地的情况下，只要进近状态稳定，不需要复飞。 因此当事机组在当时因强阵雨而导致完全不能见的状态下，只是考虑如 何不重着陆，一味强调落地，完全没有复飞的意识。机组的操作动作也 只是“轻微带杆”，从另一个侧面证实了机组当时的决策过程。缺乏平时 良好的训练养成和正确的决断意识，导致机组在关键时刻做出了错误的 决断，丧失了飞机在突遇阵雨应急状态下的最后处置时机。

（4）飞机进入跑道突遇强阵雨，机组在丢失目视参考后，采取带杆动作修正，意在防止重着陆，但是实际造成飞机平飘距离过长，平飘时间 20 秒，平飘距离大于1280 米。在右侧风作用下，飞机向跑道左侧飘移；接地时，飞机左主轮已靠近跑道左边线。加之跑道在大雨条件下 积水，飞机接地后，轮胎和地面产生滑水现象，飞机在惯性作用下，继续向跑道左侧偏出，撞坏跑道边灯后，左轮进入迫降带草地。

（5）机组在完全不能见、丢失飞机状态的情况下，依靠本能反应，采取蹬右舵的修正动作，及时制止了飞机持续左偏、冲向迫降带草地的趋势，将飞机修正回跑道，防止可能的更为严重的后果发生。另外，机组在左主轮偏出跑道的情况下使用反喷的技术动作，是造成发动机叶片 受损较为严重的主要原因。

12 结论

“8.25”飞机偏出跑道事件是一起机组违反规章，在飞机接地前突遇强阵雨、丢失目视参考的情况下，依然强行着陆，导致丢失飞机位置状态和对飞机的控制，受侧风和跑道积水的影响，接地后偏出跑道的事件， 构成一起机组责任运输航空严重事故征候。