2016年10月21日未遵循SOP要求+未执行检查单+管理意识弱+CRM不当+组织作风管理不足+安全文化欠缺导致进近时未放起落架最终复飞

1 概述

2016年10月21日，奥凯航空MA60/B-3706号机执行BK2985长沙至荔波航班，在荔波机场21号跑道VOR/DME进近过程中因未放起落架先后触发EGPWS“TERRAIN”、“PULL UP”、“TOO LOW GEAR”警告，飞机在场高100米以下复飞，复飞后使用荔波机场03号跑道ILS正常着陆。

事件发生后，民航贵州监管局依据《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》（CCAR-395-R1）开展了调查。经调查，事件原因为机组未执行着陆检查单，未建立着陆形态，在不满足稳定进近要求的情况下未及时终止进近。事件构成一起运输航空一般事故征候，调查同时发现奥凯航空公司在安全管理、安全信息报告和安全文化方面存在缺陷。调查组针对调查发现的缺陷提出了安全建议。

2.事实情况

2.1 事件经过

2016年10月21日15:33（北京时间，下同），奥凯航空MA60/B-3706号机从长沙黄花国际机场起飞，执行BK2985（长沙-荔波）航班。

16:47，机组与荔波塔台建立联系后，得到塔台通报：能见度大于10公里，使用03号跑道ILS进近。机组申请21号跑道VOR/DME直接进近，塔台同意并提醒机组21号跑道有4到5米顺风。

17:05:33气压高度（修正海压，下同）5867ft（荔波机场标高2707ft），飞机切入五边。

17:08:52气压高度3504ft，飞机自动驾驶断开。

17:08:56气压高度3442ft，飞机到达最低下降高度（MDA）3430ft，并继续下降。

17:09:03飞机距GLB VOR/DME台2.2NM，气压高度3357ft，无线电高度表651英尺，触发TERRAIN警告，持续1秒，随后出现PULL UP警告，持续3秒。

17:09:45飞机距GLB VOR/DME 0.4NM，气压高度2817ft，无线电高度表121英尺，出现TOO LOW GEAR语音警告，持续2秒。

17:09:46气压高度2803ft，场高96 ft，机组执行复飞，复飞期间最低无线电表高度116 ft。

17:19，飞机使用03号ILS进近正常着陆。期间机组未向塔台通报复飞原因，塔台也未询问。 下图为21号VOR/DME进近平面图和飞机进近水平航迹（红色轨迹）：

飞机进近剖面如下图所示：

2.2 航空器情况

当日该飞机维修放行情况正常，无机组故障报告记录。截止2016年10月21日，该飞机有一项缺陷保留未关闭，为“航后检查发现左中央翼防尘盖板脱落”（保留控制号FC1400939，到期日期为2017年1月15日）。

2.3人员情况

左座责任机长（PM），持航线驾驶员执照，MA60机型C类型别教员等级。体检合格证有效，主诉飞行前及飞行中状态良好，未有疲劳感，未受酒精及药物影响。飞行熟练检查和应急生存检查在有效期内。

右座副驾驶（PF），持商用驾驶员执照，公司一级副驾驶。体检合格证有效，主诉飞行前及飞行中状态良好，未有疲劳感，未受到酒精及药物的影响。飞行熟练检查和应急生存检查在有效期内。 第二机长，持航线驾驶员执照，MA60机型C类型别教员等级。体检合格证有效，主诉未受到酒精及药物的影响。飞行熟练检查和应急生存检查在有效期内。

2.4 气象资料

10月21日17点，荔波机场天气实况如下：METAR ZULB 210900Z 36004MPS 9999 SCT010 OVC033 22/18 Q1009 NOSIG=

2.5飞行记录器

由于事件发生于10月21日，调查组开展调查是在10月28日，调查组仅提取到了QAR译码进行分析。

2.6 信息报告经过

（1）事件发生后，机组没有在第一时间按照公司有关规定，通过电话向公司报告事件信息。10月21日晚在长沙落地后，机组向公司长沙基地延伸放行席提交了一份《飞行安全信息反馈单》。长沙延伸席放行席于10月21日19:42将反馈单传真给天津AOC。

（2）10月22日上午，天津AOC将反馈单移交安全值班席，安全值班席于9:33通过公司安全邮箱将反馈单扫描件发送至支线事业部安质分部安全邮箱。支线事业部安质分部在向机组核实和分析QAR译码后，于22日13:43通过邮件向公司安质部进行了反馈，指出事件中触发了PULL UP和TOO LOW GEAR地形警告。同时提示事件涉及咨询通告《事件样例》中“低于安全高度或触发地形警告”和“飞行中，未完成预定的航空器构型”两个样例。

（3）10月22日，应公司支线事业部安质分部要求，机组手写了《BK2985复飞经过》，并于22日21:22通过微信向支线事业部安质分部进行了报告。以上相关记录见附件。

（4）公司安质部值班人员于10月23日下午16:50分通过航空安全信息网对事件进行了初报，简要内容为：“因顺风较大，下降率偏大，机组复飞，后续待报”。报告中未提及语音警告、未放起落架和复飞高度等关键信息。

（5）10月26日晚公司安质部安全席值班通过电话向贵州监管局值班电话报告：“可能发生了一起事故征候”，贵州监管局立即要求公司在航空安全信息网上进行报告。公司于27日续报了安全信息，当晚19:45上报的第二份续报内容较为详细，并附上了公司内部调查处理报告。

2.7 调查笔录过程和情况

（1）在调查组对公司相关人员第一次、第二次调查笔录时，相关人员隐瞒了部分情况。调查组发现各人之间的描述存在不一致，决定开展第三次调查笔录，并加大了政策宣传力度。在30日17:35左右对责任机长调查笔录中，责任机长陈述在10月23日上午到公司接受调查时，公司相关管理人员在场，了解事件的具体情况，并知晓了事件的严重性。根据责任机长反映的情况，调查组对公司安全总监进行了第二次笔录、对副驾驶和支线事业部安质分部有关人员进行了第三次笔录，并委托天津监管局对返回天津的安质部副经理和支线事业部飞行品质监控室经理进行了调查笔录，以上人员对10月23日上午公司对机组调查的情况进行了确认。

（2）根据最终调查笔录，机组10月22日接公司电话通知：“后面航班不要飞了，回公司后立即去安质部接受调查”。10月23日上午，机长和副驾驶到公司安质部接受调查，支线事业部安质分部在QAR演播室把译码向机组进行了分析讲解。之后支线事业部总经理、安质部副经理、机长、副驾驶和支线事业部安质分部相关人员等到公司安全总监办公室进行汇报，期间机组详细叙述了飞行经过，并报告了出现“PULL UP”、“TOO LOW GEAR”警告和忘记放起落架的情况。

3.分析

3.1 可控飞行撞地（CFIT）风险分析

（1）“TERRAIN”和“PULL UP”警告触发原因分析 调查组查看了该航班QAR数据，对于“TERRAIN”、“PULL UP”警告触发前后时间段内的QAR数据进行了分析。根据QAR记录，飞机水平航迹正确，垂直航迹始终未低于安全高度。 在出现“PULL UP”警告处，地形变化比较剧烈，飞机地形接近率增加很快。如下图QAR参数所示，1:49:50到1:49:51，无线电高度从729FT变为652FT，地形接近率为4639FPM，1:49:51到1:49:52，无线电高度从652变为590，地形接近率为3711FPM。

从下图MA60飞机GPWS方式2B警告包线看，警告的触发与无线电高度和近地速率有关，当近地速率大于2000ft/min，且对应的飞机无线电高度在黑影区域内时就会触发告警。

事发时飞机构型为襟翼在着陆位置“30度”且起落架未放下，无线电高度和近地速率均在告警包线范围内。据此分析判断，系统触发的“TERRAIN”、“PULL UP”警告属于“警告方式2B—近地速率过大”，与低高度未建立着陆构型有关。如果起落架放下，该警告被抑制。

（2）“TOO LOW GEAR”警告触发原因分析。

从下面MA60飞机GPWS方式4警告包线图看，该告警方式触发条件为起落架未放下，飞机在152m（500ft）以下，空速低于178KTs时，发出“PULL UP”灯光警告和“TOO LOW GEAR”语音警告（每0.75s重复进行）。

如下图QAR参数所示，飞机出现“TOO LOW GEAR”警告时飞机起落架未放，指示空速为130KTS，无线电高度为122FT，可以判断系统触发的是“警告方式4A-在非着陆状态下飞近地面”。但从无线电高度低于500英尺后延迟了4秒才触发TOO LOW GEAR告警，公司已联系飞机制造厂家及供应商Honeywell进行原因分析。

3.2 人为因素

使用SHEL模型对此次事件涉及的人为因素进行分析：

3.2.1“人-软件”界面分析

机组在进近过程中未遵循公司机组操作手册SOP要求，没有执行“着陆检查单”，没有发现起落架在最后进近阶段未放下。SOP标准操程序和检查单未能有效实施，其应有的风险防护作用未得到有效发挥。

3.2.2“人-硬件”界面分析

据机组反映，该型飞机经常出现虚假警告，在无线电高度表651英尺时触发“TERRAIN”、“PULL UP”警告后，机组在目视可见地面的情况下认为是虚假警告，未对警告触发进行甄别，未及时发现起落架没放下，飞机未建立着陆形态的情况，继续进近，直到42秒后“TOO LOW GEAR”语音警告触发后，机组立即采取了复飞措施，防止了事件后果的进一步恶化。 根据机组反映的情况分析，该机型机载设备在运行中较高频次的虚假警告导致机组对机载设备的可靠性产生质疑，以至机组未对“TERRAIN”和“PULL UP”警告做出及时正确的反应，机载设备告警系统应有的风险防护作用未能得到有效发挥。

3.2.3 “人-环境”界面分析

非精密进近与精密进近相比，没有下滑的引导，需要机组用更多的精力进行下降剖面控制。在荔波机场21号VOR/DME进近图中，IF点以后设计为梯度下降，机组需执行下降、平飞、再下降的操纵，工作负荷较大。

管制员最初建议使用的03号跑道ILS精密进近、逆风着陆跑道，而使用21号跑道使用的是VOR/DME非精密进近，且空中风接近最大顺风限制。机组缺乏对运行环境的风险评估和管理意识，没有对顺风影响和自身的能力进行判断，选择非最有利跑道并执行非精密进近，以致过多精力用于修正偏差，飞行操纵严重偏离SOP，忘记放起落架和执行着陆检查单，最终导致低高度不稳定进近。 机组在进近实施过程中，缺乏对飞机状态的总体把控，丧失情景意识，没有按照SOP要求在最终进近定位点（FAF）前建立着陆形态（虽然襟翼设置在着陆位，但起落架没有放下）。在中间进近定位点（IF）之后，飞机高度虽然基本调整到正常，但是进近速度大。

3.2.4 “人-人”界面分析

机长在地形条件较为复杂的荔波机场飞行，同意第二机长在客舱休息，并安排副驾驶承担操纵飞行员（PF）职责，虽然没有违反公司规定，但机组资源管理不当，分工不合理，没有谨慎地行驶机长权力。机长履行监控飞行员（PM）职责时，在出现较大偏差时也未及时接管操纵，最后进近阶段未建立稳定进近的情况下未果断复飞，对飞行状态监控不力。

3.3 组织因素及安全文化

（1）责任机长作为飞行训练分部新舟机队经理和M60机型C类教员，是公司技术骨干。事件暴露出机组在飞行作风、CRM管理等方面均存在明显的问题；在飞机操纵方面，机组对“TERRAIN”、“PULL UP”警告处置不当。机组在自动驾驶脱开以后操纵粗猛，复飞程序和复飞动作慌乱。事件暴露出公司在飞行队伍建设、飞行队伍作风管理、安全运行管理、训练管理等方面存在不足。

（2）在长沙至荔波航段，第二机长经责任机长同意后进入客舱休息。在座两名机组成员搭配符合公司飞行部《机组资源室工作手册》3.4.3.1的要求，关于第二机长从起飞至复飞阶段未出现在驾驶舱的情况，公司《飞行运行手册》中没有关于第二机长必须在驾驶舱有关强制规定，公司对机组在运行中驾驶舱资源管理方面指导存在不足。

（3）公司手册管理和程序不完善，员工手册意识不强。公司《安全质量管理程序手册》4.2“安全信息管理程序”未按照《民用航空安全信息管理规定》（CCAR-396-R3）及其咨询通告《事件样例》进行修订；公司《飞行安全信息反馈表》中没有明确要求机组需要上报不安全事件的警告、高度等因素。在调查笔录和访谈过程中，公司部分安全管理人员和机组人员对公司安全管理有关制度、手册、程序和局方有关规章要求不清楚、不熟悉。

（4）公司主动报告安全文化欠缺。机组在填写《飞行安全信息反馈表》时，只提到“引起地形警告”一声和“在低高度没有完成着陆形态”，没有填写“TOO LOW GEAR”、没有放起落架及复飞最低高度等关键信息，避重就轻，隐瞒事实。公司领导层和安全管理部门在已经知晓发生了较为严重的不安全事件后，在先期安全信息的初报中规避关键信息，存在谎报、迟报信息的情况；后期虽然主动报告了事件信息，但是已经导致信息严重迟报，并影响了调查取证工作。 机组和公司的安全信息报告过程说明公司和员工在安全信息报告过程中思想摇摆不定，积极、主动、完整地报告安全信息的自觉性不足。在接受局方的调查过程中，部分人员心存侥幸，没有做到知无不言，经调查人员反复做工作后，才进一步反映事件真实情况，暴露出公司部分人员安全观念淡薄，安全报告文化缺失。

4 结论

4.1 调查发现

关于事件原因的调查发现：

1、机组在地形条件较为复杂的荔波机场飞行，安排副驾驶承担主操纵PF职责；在进近过程中，第二机长在客舱休息；机长在进近过程中发生较大偏差时未及时接管操纵；飞机在最后进近阶段未建立稳定进近。

2、机组未按照管制建议使用03号跑道ILS进近，在顺风条件下申请并使用了21号跑道实施VOR/DME非精密进近。

3、进近过程中机组未执行着陆检查单。

4、事发时气象条件满足目视飞行规则标准，机组可以观察到飞机与地面障碍物之间的相对位置关系；飞机在进近过程中水平航迹正确，垂直航迹始终未低于安全高度；该机EGPWS“TERRAIN”、“PULL UP”警告原因是低高度未建立正确的着陆形态。

5、在出现EGPWS“TERRAIN”、“PULL UP”警告后，机组未正确判断原因，没有发现起落架未放下，未正确处置，继续实施进近。

6、该机EGPWS“TOO LOW GEAR”语音告警应于飞机无线电高度表500英尺时触发，但实际触发时无线电高度表高度为121英尺，延迟了4秒。

关于信息报告的调查发现：

1、机组未向塔台通报复飞原因，塔台也未向机组询问复飞原因。

2、机组在事件发生后未按照要求将事件第一时间报告公司，在填写《飞行安全信息反馈表》时，只提到“引起地形警告”一声和“在低高度没有完成着陆形态”，没有填写出现“TOO LOW GEAR”警告、忘记放起落架及复飞高度等关键信息。

3、公司《安全质量管理程序手册》4.2“安全信息管理程序”未按照《民用航空安全信息管理规定》（CCAR-396-R3）及其咨询通告《事件样例》进行修订；公司《飞行安全信息反馈表》中没有明确要求机组需要上报不安全事件的警告、高度等因素。

4、公司安质部在22日收到支线事业部安质分部关于QAR主要信息的邮件回复，并于23日上午已经对当事机组进行了调查，但在23日下午通过航空安全信息网上报的初报中未报告出现“TERRAIN”、“PULL UP”、“ TOO LOW GEAR”警告和复飞高度等关键信息。

5、公司在内部调查进行过程中，在对事件严重程度已经明确的情况下，未及时将调查情况向局方进行续报。

6、公司最终主动于10月27日晚19:46在航空安全信息网上报了事件调查处理报告。

7、公司人员在接受调查笔录和访谈过程中，存在前后陈述不一致的情况。

8、公司部分安全管理人员和机组人员对公司安全管理有关制度、手册、程序和局方有关规章要求不清楚、不熟悉。

关于其他风险的调查发现：

事件中的责任机长是公司技术骨干，但事件中机组在飞行作风、CRM管理等方面均暴露出明显问题；反映出公司在飞行队伍建设、飞行队伍作风管理、安全运行管理、训练管理等方面存在不足。

关于违章行为的调查发现：

1、机组未执行着陆检查单，未完成着陆形态，在不满足稳定进近要求的情况下，未能及时终止进近。违反《中华人民共和国飞行基本规则》第九条“飞行人员在飞行中，必须服从指挥，严格遵守纪律和操作规程，正确处置空中情况。”

2、按照《事件样例》（AC-396-AS-2016-08）第六部分“紧急事件样例”第4条：“低于安全高度或触发地形警告，须立即采取措施避开地形或障碍物。”此次事件属于紧急事件，事件发生后，公司未严格按照《民用航空安全信息管理规定》（CCAR-396-R3）第十四条之规定向贵州监管局报告事件信息。

4.2 调查结论

根据《民用航空器事故征候标准》（MH/T 2001-2015）4.9“航空器着陆前起落架未放到位，高度下降到机场标高100米以下”，此次事件构成一起机组责任原因的运输航空一般事故征候。

5 安全建议

1、（SWACCA-GZ-ASR-2016-5-1）公司加强飞行人员训练质量管理，提高飞行机组操纵能力、特情处置能力和驾驶舱资源管理能力；加强机组作风建设，完善对工作程序落实情况的监督检查，督促机组落实SOP等相关管理制度。

2、（SWACCA-GZ-ASR-2016-5-2）公司针对三人制机组运行时飞行关键阶驾驶舱机组资源管理出台相关指导意见，明确具体要求，提高安全运行标准。

3、（SWACCA-GZ-ASR-2016-5-3）公司及时修订《安全质量管理程序手册》，以符合《民用航空安全信息管理规定》（CCAR-396-R3）及其咨询通告的要求；完善公司信息报告规定，要求收到信息报告的责任人员，对模糊不清的信息报告进行追问确认，确保信息在各环节得到完整、准确的传递。

4、（SWACCA-GZ-ASR-2016-5-4）公司加强对一线运行人员、AOC安全席值班人员和公司管理人员安全信息管理培训，确保安全信息管理相关规章、标准和信息报告程序得到有效贯彻，确保公司安全信息报告渠道畅通、有效。

 5、（SWACCA-GZ-ASR-2016-5-5）公司加强安全文化建设，推进公司诚信教育，进一步推进SMS建设，夯实安全基础。

6、（SWACCA-GZ-ASR-2016-5-6）公司加强和航空器生产厂家的交流和联系，及时反馈运行中出现的非正常情况，积极促进MA60机型的技术进步更新，确保运行安全。就EGPWS“TOO LOW GEAR”语音告警延迟了4秒和机组反映虚假警告多的原因继续跟踪飞机制造厂家及供应商Honeywell的原因分析，在具体原因得到明确期间，开展专项风险管控。