2017年3月2日 管制员与飞行员对RNAV程序保护区距离理解不到位+对周围地形情景意识缺失导致RNAV进近下高度过程中触发地形警告

2017年3月2日，中国国际航空公司西南分公司（以下简称“国航”）A319/B-6037号机执行CA4245（成都-伊宁）航班，在伊宁机场使用24号RNAV 进近，进近高度偏高，在起始进近定位点左转盘旋下降高度的过程中触发“TERRAIN”和“PULL UP”警告，中止进近后重新加入程序正常着陆。

接到事件信息报告后，民航乌鲁木齐监管局及时成立调查组，对事件进行调查。现将调查情况报告如下：

1.事实情况

1.1 事件经过

3月2日，国航A319/B-6037号机执行CA4245（成都-伊宁）航班。带队机长胡某，第二机长周某，副驾驶某、柳某。该机在伊宁机场进近时胡某（PF 左座）负责操纵，周某（PNF 右座）负责通讯。

17:31，机组与伊宁塔台建立联系，塔台指挥该机沿精河方向KH-01E进场，RNAV进近。离开标准气压7800米，机组采取了增大下降率方式加速下降，设置目标高度标准气压6300米。

17:34，塔台指挥下降到修正海压2000，YN007报告，机组申请过IAF点 YN007后左转盘旋下降高度，获得塔台同意。

17:39，机组开始左转盘旋并使用1500英尺的下降率下降高度，后续在下降过程中，逐渐减小下降率至300英尺。

17:40:56，该机转至航向344°，高度修正气压6736英尺（无线电高度1498 英尺）时飞机触发“TERRAIN”警告，持续2秒钟后，17:40:58，高度修正气压6700 英尺（无线电高度1331英尺），航向342°，触发“PULL UP”警告，持续6 秒钟，最低下降至修正气压6672 英尺。“PULL UP”警告1秒后机组将推力设置到“TOGA”，执行GPWS 警戒改出程序，飞机高度上升至修正气压6728 英尺（此时无线电高度为1264 英尺），航向339°，警告消失。机组重新加入进近程序，17:51 分在伊宁机场安全落地。

1.2 人员情况

1.2.1 机组情况

机长胡某，男，38 岁，为当日带队机长，事发时在左座（PF），负责操纵。持航线运输驾驶员执照，A320 机型TA 资格，编号：510104xxxxxxxx0292，上一次熟练检查日期为2016年9 月15 日，总飞行经历时间13826 小时，本机型经历时间6049 小时，机长时间2706 小时。持一类体检合格证，上次体检鉴定合格时间2016 年9 月13 日。上一次PBN 理论学习时间为2016 年3 月9 日，RNP APCH 模拟机时间为2016 年2月13 日，最近一次执飞伊宁航班为2016 年2 月20 日。

第二机长周某，男，31 岁，事发时在右座（PNF），负责通讯。持航线运输驾驶员执照，A320 机型A1 资格，编号：510181xxxxxxxx4210，上一次熟练检查日期为2017 年1 月20日，总飞行经历时间7927 小时，本机型经历时间1891 小时，机长时间881 小时。持一类体检合格证，上次体检鉴定合格时间2016 年10 月31 日。上一次PBN 理论学习时间为2016 年6 月30 日，RNP APCH 模拟机时间为2016 年5 月28 日，最近一次执飞伊宁航班为2017 年1 月5 日。

副驾驶林某，男，30 岁，当日为中间观察员。持商用驾驶员执照，A320 机型F3 资格，编号：51XXXXXXX73299，上一次熟练检查日期为2016 年10 月12 日，总飞行经历时间6643 小时，本机型经历时间1024 小时，持一类体检合格证，上次体检鉴定合格时间2016 年10 月14 日。上一次PBN 理论学习时间为2016 年8 月15 日，RNP APCH 模拟机时间为2016年6 月30 日。

副驾驶柳某，男，56 岁，当日为左后观察员。持商用驾驶员执照，A320 机型F3 资格，编号：5101XXXXXXX3213，上一次熟练检查日期为2016 年10 月13 日，总飞行经历时间24276 小时，本机型经历时间4155 小时，持一类体检合格证，上次体检鉴定合格时间2016 年10 月12 日。上一次PBN 理论学习时间为2016 年6 月13 日，RNP APCH 模拟机时间为2016年3 月1日。

机组飞行时间、值勤期时间、休息期时间均符合规章要求，机组的执照、体检证均有效。

1.2.2 管制人员情况

主班管制员XXX，男，30 岁，持机场管制执照（新管局函[2014]539 号）。体检合格证编号654xxxxxxxx33，体检合格证有效期至2017 年5 月16 日。

副班XX，男，34 岁，持机场管制执照（新管局函[2013]400号）。体检合格证编号6501XXXXXXXX，体检合格证有效期至2017 年5 月16 日。

两人均持有机场管制执照，执照注册和体检合格证在有效期内。事发当日两人健康状况良好。

1.3天气情况

METAR ZWYN 020900Z 28003MPS 250V310 5000 –SG BR BKN030 M00/M03 Q1024 NOSIG=

伊宁机场天气实况：世界时：0900，风向280 度，风速3m/s，风向在

250-310 变化，能见度5000 米，小米雪，轻雾，多云，云底高3000 英尺，温度-0°，露点-3°，修正海压1024百帕，无重要变化。

1.4 飞行数据

17:29:00 机组设置目标高度标准气压6300 米，开始离开标准气压7800 米下降，选择表速250 节

17:32:38 机组设置目标高度标准气压4500 米，离开标准气压6300 米继续下降，表速234 节，下降率32 英尺，选择表速230 节，选择下降率1500 英尺

17:33:08 下降率1632 英尺，机组选择下降率2600 英尺

17:33:38 下降率2544 英尺，机组选择下降率2300 英尺

17:34:13 修正海压17800 英尺，机组设置目标高度修正海压6600 英尺

17:38:35 修正海压高度10000 英尺，飞机从航向243°开始左转，选择表速220 节

17:39:00 修正海压高度9560 英尺，飞机航向205°，选择下降率增大到1500 英尺

17:40:53 修正海压高度6780 英尺，飞机航向350°，坡度23，下降率1392 英尺，表速230 节

17:40:56 修正海压高度6736 英尺（无线电高度1498 英尺），下降率1008 英尺，飞机航向344°，坡度15，触发TERRAIN警告2 秒

17:40:58 修正海压高度6700 英尺（无线电高度1331 英尺），下降率688 英尺，飞机航向342°，坡度9.5，触发PULL UP 警告6 秒

17:40:59 机组将油门杆设置为TOGA，脱开自动驾驶手控飞行

17:41:01 修正海压6672 英尺（无线电高度为1292 英尺），上升率672 英尺，飞机航向339°，坡度9，表速229 节

17:41:03 修正海压6716 英尺（无线电高度为1283 英尺），飞机航向339°，上升率880 英尺，坡度6.5，表速225 节，警告消失

17:41:55 修正海压高度7120 英尺，机组接通自动驾驶

17:51:41 在伊宁机场24 号跑道着陆。

触发地形警告飞行参数列表

1.5 机组与伊宁塔台通话

17:31:16 机组：伊宁你好，国航4245。

17:31:24 管制员：国航4245，伊宁回答。

17:31:27 机组：高度下标准气压6300m，应答机1500，预计上空时间41 分。

17:31:33 管制员：国航4245 抄进场，跑道使用24，KH-01E进场，RNAV 进近，QNH1024，温度零度，地面风28004，能见度5 公里。

17:31:49 机组：KH-01E，修正海压1024,24 号跑道，温度零度，280，4 米，能见度5 千米，国航4245。我们是24 号的VOR/DME?

17:32:04 管制员：24 号的RNAV 进近。

17:32:07 机组：RNAV 进近，国航4245。

17:32:10 管制员：现在多云云底高900 米，一会见。

17:32:14 机组：待会见。

17:32:16 机组：国航4245，我之前飞的是上空，我现在就飞YN001 了。

17:32:23 管制员：好的，同意，证实你和乌鲁木齐脱波了？

17:32:24 机组：对的，已经和他脱波了。

17:32:28 管制员：下降到标准气压4500，YN001 报。

17:32:32 机组：证实下4500，国航4245？

17:32:36 管制员：是的。

17:32:38 飞行员：下4500，国航4245

17:33:47 机组：伊宁，国航4245.

17:33:52 管制员：国航4245，下降到修正海压2000，YN007报，修正海压1024。

17:33:59 机组：我证实下修正海压2000，国航4245。

17:34:03 管制员：对的，YN007 报。

17:34:05 机组：下2000, 1024，YN007 报，国航4245。我预计在006 然后转一下，现在高度比较高。

17:34:13 管制员：好的，可以。

17:34:15 机组：好，谢谢，下修正海压2000，1024，国航4245。

17:37:32 机组：伊宁，国航4245，我在007 额，连续左转，额，左转一圈下高度。

17:37:41 管制员：好的，可以。

17:41:13 机组：国航4245。

17:41:15 管制员：请讲。

17:41:18 机组：稍等一下。

17:42:47 机组：伊宁，国航4245。

17:42:49 管制员：请讲。

17:42:50 机组：我现在左转回来飞YN008。

17:42:56 管制员：YN028 是吧？

17:42:59 机组：我现在保持航向204，左转回来飞008，然后下来，可以吧？

17:43:07 管制员：可以。

17:44:40 机组：国航4245，可以下高度。

17:44:42 管制员：国航4245 下降到修正海压1500，YN028报。

17:44:47 机组：好的，下1500，YN028 报。

17:46:05 机组：国航4245,可以RNP 进近。

17:46:09 管制员：国航4245 证实已经YN028 了。

17:46:12 机组：马上转过来。

17:46:14 管制员：好的，伊宁。五边对准跑道可以，落地，地面风28004，跑道24。

17:46:22 机组：跑道24，可以落地，国航4245。

2.分析

2.1 伊宁机场运行风险分析

机场位于伊犁河北岸（距跑道西端 8.5 千米），天山山脉与婆罗科努山之间。机场三面环山，跑道西端为开阔地带，地势较平坦，航站区域内飞行安全高度为 3712 米。

根据伊宁机场 ZWYN-9B 进近图,海拔1737 米的地形（相对伊宁机场跑道中心磁方位45°距离29 千米），是该机左转盘旋下降过程中最大运行风险。

2.2 飞行过程分析

（1）机组在7800 米高度未能与伊宁塔台建立联系，乌鲁木齐区调指挥下降到6300 米交接。6300 米联系上伊宁塔台，告知使用24 号跑道RNAV 进近（机组按照伊宁机场06 号KH-01ILS 进场程序准备），进场过程中，实际飞行高度偏高，机组选择了错误的修正方法，申请过IAF点 YN007 后左转盘旋下降高度，导致飞机飞入最高海拔1737米的复杂地形区域。

（2）该机左转盘旋下降过程中，自动驾驶状态，起始转弯坡度24°，表速230 节，风向290°风速26 节；地形告警前4秒，实际下降率由1488 减小至1008，左转坡度由24 减少到18，表速维持230 节，实际地速247 节，飞行航向持续左转。随后转弯坡度逐渐减小至7°，风向266°风速14 节，修正气压高度6736 英尺，下降率1008 英尺。该机转弯坡度小，转弯半径大，也是触发此次地形警告的成因。

2.3 危险性分析

QAR 数据显示，17:40:56，触发地形警告时，飞机飞行高度6672 英尺（2034 米），实际航向342°，处于连续左转过程中。该位置已偏离RNAV 进近航线3.85 海里（7.13 千米），偏出RNAV进近程序起始进近航段保护区2.85 海里（5.28 千米）。飞机触发地形警告时与海拔高度1737 米（5697 英尺）的地形水平间隔约为2.7 海里（5.0 千米），垂直间隔高于地形约300米（见下图）。存在可控飞行撞地的风险。

2.4 管制指挥分析

伊宁机场24 号仪表进近图显示，IAF 处无等待程序，该机因高度过高无法实施RNP 进近并申请在IAF 左转盘旋下降高度时，管制员未及时指挥机组脱离RNP 程序，而是按照机组意愿，在对航空器所处位置的地形不了解且无相关等待程序的情况下发布“同意”指令。

3.结论

3.1 事件性质

此次事件中，国航A319/B-6037 号机在伊宁机场进近中触发地形警告，存在可控飞行撞地的风险，按照《民用航空器事故征候》（MH/T 2001-2015）4.3 条，构成一起飞行机组人为责任原因的运输航空一般事故征候。

3.2 发现的问题

3.2.1 国航西南分公司

（1）机组过IAF 点 YN007 后左转盘旋下降高度过程中，偏离RNAV 进近程序保护区，飞入山区，航空器距离障碍物的最高点的高度小于600 米，违反了《一般运行和飞行规则》第91.177 条（a）款。

（2）机组预先准备不足，对进场程序临时变化为该机组不经常使用的RNAV 程序准备不足。

（3）在执行PBN 飞行程序发生偏差时，因机组PBN 相关理论知识不足，选择了错误的修正方法，偏离了标准飞行轨迹。

（4）在飞机进入下降阶段后，机组应变能力弱，丧失了应有的情景意识,盲目飞向地形更复杂，危险性更高的山区,并在此地区消失高度。

（5）驾驶舱资源管理薄弱,所有在座的其他人未能有效地向机长提供可靠建议,也未能对机长要采取的措施提出有效质疑。

（6）事件发生后，机组只向公司报告事件信息，而未向伊宁机场管制单位报告事件信息；同时，事发单位未按照CCAR-396-R3 紧急事件报告规定立即向事发监管局报告事件信息。事发后该机返回成都，影响了后期安全调查。

3.2.2 伊宁机场

（1）伊宁机场24 号RNAV 程序IAF 处无等待程序，管制员在指挥中，允许仪表飞行的航空器脱离飞行程序超障保护实施机动飞行，未起到防止航空器与地面障碍物相撞的作用。

（2）目前伊宁机场管制方式为程序管制，缺乏有效的监视手段。

（3）伊宁机场管制部门缺乏规范的PBN 运行管制指挥程序和方法，也没有相应的特殊情况处置预案，未及时指挥机组脱离RNAV 程序。

4.安全建议

4.1 国航西南分公司

（1）加强机组训练管理，训练管理部门要积极有效地推动各项新技术的培训和使用,加强CRM 训练。

（2）认真执行PBN 飞行程序出现偏差时的处置程序。

（3）要以该事件为基础和契机，积极排查在实施各项新技术过程中的能力，排除隐患。

（4）严格执行《民用航空安全信息管理规定》(CCAR-396-R3)之规定，杜绝发生信息迟报。

4.2 新疆机场集团

（1）对目前正在运行及将要实施PBN 程序的机场进行再评估，深入查找PBN 运行中各个航段存在的风险，完善特殊情况处置预案，制定规范的管制指挥程序。

（2）加强管制员PBN 运行培训，对复习培训计划进行完善，增加RNAV 运行的相关基础知识、咨询通告、管制程序、地空通话标准用语、模拟机训练等内容，编制PBN 程序下的管制运行操作指引，确保管制员能力满足PBN 运行。

（3）引以为戒，在所辖机场即将实施新的飞行程序时，提前做好相关管制人员的能力考核，做到防范关口前移。

（4）建议开展发挥ADS-B 终端区应用方面的研究。