2017年4月6日 机组情景意识不强+侥幸心理+未执行SOP+管制指挥随意未遵循标准程序导致触发地形警告

事件类型：触发地形警告

航空器所属单位信息：深圳航空有限责任公司

航空器信息：B737-800/B-5618

事发地点：包头二里半机场

事发时间：2017 年4 月6 日

2017 年4 月6 日，深航B737-800/B-5618 飞机执行广州至包头ZH9145 航班，在包头进近时触发“Terrain”和“Pull Up”警告，机组目视观察无地形障碍，继续进近，在包头正常着陆。接到事件信息报告后，我局内蒙古监管局立即成立调查组，对事件进行调查。现将调查情况报告如下：

1.事实情况

1.1 事件经过

4 月6 日，该航班于北京时间16 时30 分(北京时间，下同）在广州白云机场起飞，机长刘某为PM，副驾驶宇某为PF，航路飞行正常。18 时46 分，机组联系包头塔台申请着陆条件，塔台通报使用RNAV HDS-09A 进场，预计13 号跑道盲降进近。由于调配与前机间隔，19 时08 分包头塔台通知机组预计在OW607 点实施标准等待程序两圈。19 时16 分，机组按指令加入等待程序，塔台通知机组二次过OW607 点报告。19 时22 分，塔台指挥机组下降到修正海压2100 米，再次过OW607 报告。

19 时25 分，塔台通知机组过OW607 后，左转沿三边方向再飞两海里，指挥CSZ9145 下降到修正海压1800 米。19时27 分，塔台指挥机组右转下降到修正海压1600 米切入盲降。机组按指令下降，连续右转以30 度切入角切入五边。当航向道截获后，19 时28 分，高度约5320 英尺时，驾驶舱出现“TERRAIN，TERRAIN， PULL UP”语音警告一次。机组立即断开自动驾驶并接管操纵，随后机组目视前方无地形障碍，地面建筑物以及前方机场清晰可见，决定继续进近，后续19 时33 分在包头机场安全着陆。

1.2 人员情况

1.2.1 机组情况

机长：刘某， 持航线驾驶员执照， 执照号：1301xxxx512014000，技术等级为A 类教员。总飞行时间11608:00:00 小时，本机型经历时间9176:00:00 小时 ，教员经历时间5071:00:00 小时。最近一次熟练检查日期为2016年12 月20 日。

副驾驶: 宇某， 持商用驾驶员执照， 执照号：1307031xxxx050310，技术等级为副驾驶F4。总飞行时间1879:00:00 小时，本机型经历时间1601:00:00 小时。最近一次熟练检查日期为2017 年3 月24 日。机组体检合格证在有效期内。值勤时间、飞行时间、休息时间符合规章要求。

1.2.2 管制人员情况

刘江，事发时担任包头塔台管制席管制员，持有机场管制执照，执照编号15020xxxx11251295，签注地点为包头机场，注册有效期至2017年11月15日，持有Ⅲa 等级体检合格证，有效期至2017 年8 月12日。

王威军，事发时担任包头塔台协调席管制员，持有机场管制执照，执照编号1502071982xxxx5012，签注地点为包头机场，注册有效期至2017 年11 月15 日，持有Ⅲa 等级体检合格证，有效期至2017 年8 月27 日。

以上人员的资质均符合在包头塔台相关管制岗位上值勤的要求。

1.3 天气情况

当日包头机场天气状况良好，无影响飞行的天气现象。

METAR ZBOW 061200Z 12004MPS CAVOK 18/03 Q1007 NOSIG=

METAR ZBOW 061100Z 11004MPS CAVOK 19/03 Q1007 NOSIG=

METAR ZBOW 061000Z 12005MPS CAVOK 19/03 Q1006 NOSIG=

包头机场当天的日落时刻为北京时间19 时14 分。

1.4 QAR 数据分析

19:26:00 时，高度2100 米，开始下高度1800 米，航向选择左转312 度，空速205 海里/小时。

19:27:10 时，高度保持1800 米，航向310 度,随后航向选择055，25 度坡度右转同时下高度1600 米。

19:27:41 时，航向选择104 度切入五边航向道。

19:28:04 时，高度5500 英尺下降到5200 英尺过程中，预位航道下滑道，飞机继续以25 度坡度转向104 航向。

19:28:18 时，高度5380 英尺下降到5200 英尺过程中截获航向道，无线电高度1268 英尺。

19:28:19 时，无线电高度显示1248 英尺。

19:28:20 时，无线电高度显示1175 英尺。

19:28:22 时，无线电高度显示936 英尺，气压高度表5300 英尺下降到5200 英尺过程中，坡度25 度右转对正跑道。

19:28:24 时，无线电高度807 英尺，气压高度5320 英尺下降过程中出现“Terrain”告警。

19:28:25 时，出现“Pull Up”告警，随即自动驾驶断开，飞机继续以30 度坡度对正五边，无线电高度表825 英尺。

19:28:44 时，飞机对正五边，大翼改平，高度保持5200英尺，自动驾驶断开，自动油门接通，空速保持200 海里/小时。

19:33:43 时，飞机在包头机场13 号跑道着陆。

触发地形警告飞行参数列表

1.5 舱音记录

1.6 公司相关规定

1.6.1 飞行运行总手册

7.1.11 最低飞行高度【 121.133(a)(8)/673】

7.1.11.1 除了起飞、着陆和局方颁发或认可的航图中对任一航路或航路的一部分规定了其它最低标准的情况以外，任何人不得在本条规定的最低高度以下飞行。【FLT3.11.1】

7.1.11.2 任何飞机在昼间按目视飞行规则运行时不得在距地表、山峰、丘陵或其它障碍物 300 米（1,000 英尺）的高度以下飞行。

7.1.11.5 为了避免发生低于最低飞行高度飞行的情况，飞行机组应当按照公司 FCOM 的分工，密切监视飞机的姿态、位置、高度和其它航行情况。尤其在下述情况下应对飞行高度给予特别注意：

(a) 紧急下降过程中；

(b) 在航路上， ATC 要求大下降率下降；

(c) 飞机偏离标准航迹；

(d) 在多山区域（导航设施可能很不可靠，可能产生误差，特别是在低高度上）；

(e) ATC 指令与安全高度规定相冲突时。

7.1.16 进近【121.133(a)(27)(29)(30)(31)/IOSAFLT3.11.58】

7.1.16.8 仪表进近运行【121.667】

(f)在飞机脱离仪表进近航迹实施目视机动飞行过程中，应当持续看到跑道或其它能识别跑道的标志，飞机与跑道的距离应当严格限制在飞机对正最后进近要求的距离，并保持在规定的最低下降高度／高飞行。

7.5.3 近地警告系统（GPWS）【121.133(a)(32)】

7.5.3.1 当处于以下飞行状况发生近地警告时，机组应立即复飞、拉升：

(a)在仪表飞行状态下；

(b)夜航中；

(c)处于飞行机组已知或未知的危险状态。

1.6.2 B737-NG 快速检查单

近地警告系统（ GPWS）反应

GPWS 警告：出现下列任一情况时，完成以下机动飞行：

→触发“PULL UP（拉升）” 或“TERRAIN TERRAINPULL UP（地形、地形、拉升）”警告。机组立即复飞、拉升。

备注：在日间VMC 条件下飞行时，如果机组已经明确目视到不存在障碍物或触地危险, 这时如出现触地和障碍物警告，可将其视为注意，继续进近。

2.分析

2.1 包头机场运行风险分析

包头机场临近市区，跑道中线延长线东北侧有较多人工超高建筑物，6.5km 以远为山区，山势高大，平均海拔高度2 千米以上，禁止在跑道中线延长线东北侧做起落航线飞行。禁止在北侧做目视盘旋进近。

进近路线示意图

进近航迹与地形示意图

2.2 飞行过程分析

机组对管制员指挥其脱离标准仪表进近程序实施机动飞行时，未有效执行公司《飞行运行总手册》7.1.11.5 条款规定，致使飞机最终飞入机场北部山区，在距包头机场VOR/DME 15.42 海里处与地形发生近地警告。另外，机组在飞机触发“TERRAIN TERRAIN  PULL UP”警告时，未按照公司《飞行运行总手册》7.5.3.1 条及《B737-NG 快速检查单》的规定立即复飞、拉升。

2.3 管制指挥过程分析

包头机场管制部门在指挥机组在OW607 等待两圈之后，发现与前机间隔仍然不足。考虑到再等待一圈时间将浪费2至3 分钟，当时处于机场繁忙时段，进离港航班较多，因此决定让机组脱离标准进近程序，在进近程序的保护区内实施警告发生位置海沿三边方向的机动飞行来拉大与前机间隔。在指挥过程中，管制员对偏离航图中的标准程序，特别是在向跑道以北进行偏离机动飞行时，一旦飞机高度、位置失控，给运行带来的风险认识不足。另外，管制员在程序管制条件下，未能收到机组准确的位置报告情况下，存在盲目指挥机组机动飞行的情况。

2.4 危险性分析

QAR 数据显示，19:28:24，触发地形警告时，飞机飞行高度5320 英尺（1621 米）,航向99°， 处于连续右转过程中。该位置已偏离规定的RNAV 进近航线5.42 海里， 偏出RNAV 进近程序起始进近航段保护区4.4 海里。飞机与海拔高度1460 米（4790 英尺）的地形触发地形警告，最小垂直间隔高于地形约204 米。存在可控飞行撞地的风险。

3.结论

该事件中，深圳航空B737-800/B-5618 号机在包头机场进近中触发地形警告，存在可控飞行撞地的风险，依据《民用航空器事故征候》（MH/T 2001-2015）4.3 条，构成一起飞行机组为主要责任，管制指挥为次要责任的人为原因的运输航空一般事故征候。

3.1 调查发现

1）当日机组的执照、体检合格证、熟练检查、执勤期、休息期均符合规章要求，未服用违禁药品和酒精类饮料。

2）当日值班管制员执照、体检合格证、复训经历及执勤符合上岗要求。

3）机组预先准备不充分，对包头机场地形特点不够熟悉。

4）机组未按照管制员的要求进行飞行轨迹控制及位置报告；未能有效使用机上设备，没有结合地形显示控制飞行航迹。

5）机组对管制员指挥其脱离标准仪表进近程序实施机动飞行时，未有效执行公司《飞行运行总手册》7.1.11.5 条款规定。

6）机组未按照公司《飞行运行总手册》7.5.3.1 条及《B737-NG 快速检查单》的规定在地形警告发生后立即复飞、拉升。

7）管制员指挥机组偏离标准飞行程序做机动飞行，并在后续指挥其进一步下降到修正海压高度1800 米，突破了该扇区3000 米的最低安全高度限制，违反了《中华人民共和国飞行基本规则》第四十四条第一款规定和《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR-93TM-R4）第一百八十二条第二款规定。

8）航空公司在信息上报过程中，将公司手册中“在日间VMC 条件下飞行时，如果机组已经明确目视到不存在障碍物或触地危险,这时如出现触地和障碍物警告，可将其视为注意，继续进近”作为机组可以继续进近的依据，但当时为夜航的运行条件，明显违反公司的相关规定。

3.2 事件原因

（1）直接原因:

1)飞行机组安全观念欠缺，飞行准备不细，对所运行机场环境了解不够，对运行机场潜在的地形风险研究不足,情景意识不强，对飞机位置未能进行有效监控，预判能力不强，当飞机通过OW607 点后,且速度200Kt 的情况下飞行近1 分钟,同时没有考虑到大速度条件下转弯半径等因素,造成三边过长,飞入地形复杂区域;

2)触发警告后,机组运行标准程序（SOP）执行力不强，存在侥幸心理，判断错误，未能及时按照手册的规定进行操作；

（2）间接原因:

管制人员对RNAV 进场与传统仪表进场程序的区别研究不够，缺乏对RNAV 程序安全裕度的掌握，对偏离标准进近程序机动飞行风险认识不足，缺乏有效监控手段，指挥用语不够标准，指挥不够严谨。

4.安全建议

（1） 针对此事件，航空公司应完善安全管理体系，提高专业人员安全意识，积极查找风险源，防止类似事件重复发生；加强安全信息报送管理工作，避免出现信息上报避重就轻，强调客观条件，缺乏主观查找原因的情况；

（2）航空公司应加强对飞行人员的培训，增强安全观念，提高飞行人员的情境意识，在仪表飞行条件下，充分相信机载设备的可靠性，提升机组SOP 的执行能力，严格执行“八该一反对”，确保运行安全；

（3）机场管制部门应立即梳理现有的管制指挥手段，如存在指挥航空器偏离飞行程序且突破最低扇区高度的调配措施时，应立即予以纠正，确保所有的管制指挥手段均严格按照机场使用细则规定的飞行程序进行。

（4）机场应加强对所属管制员业务知识的培训力度，使管制人员清楚了解RNAV程序和传统程序管制的指挥差异，充分辨析仪表飞行程序中规定的各类安全高度概念，确保管制员在不同的情况下能熟练掌握并正确使用安全高度保持规定的超障余度；强化管制人员使用标准陆空通话用语，确保管制意图清晰、明了地传递到飞行机组，提高工作的严谨、准确性，避免出现指挥随意的现象。