2017年6月6日 青岛机场复飞抖杆事件（情景意识缺乏、复飞未按SOP操作、CRM管理混乱）

2017年6月6日，中国邮政航空有限责任公司（以下简称“邮政航”）波音B734/B-2891号机执行CF9076南京至青岛货运航班，该机在青岛机场时因进近不稳定复飞，复飞过程中在低高度触发抖杆，累计11次，共计41秒，复飞完成后飞机备降济南。

经调查，此次事件是由于机组在复飞过程中情景意识丢失、未按标准程序操作、复飞动作不到位甚至错误，造成飞机复飞初始爬升阶段飞机触发11次抖杆警告，明显未能达到预定的复飞性能。根据《民用航空器事故征候》标准第3.8条“在起飞或初始爬升过程中明显未达到预定性能”，该事件构成一起机组责任原因的运输航空严重事故征候。

1.事实信息

1.1事件经过

2017年6月6日早晨，邮政航B734/B-2891号机执行CF9076南京至青岛航班，飞行机组成员3名，左座机长主操纵，右座副驾驶负责通讯配合，中间座观察员一名。

6月6日早上06：11分，该航班从南京正常起飞，按照正常程序实施青岛机场35号跑道ILS/DME进近。进近时飞机重量约55吨（最大着陆重量56.2吨），参考速度141节。

06：56：50，气压高度2637英尺，飞机建立着陆形态，自动驾驶、自动推力接通；

06：58：12，气压高度1575英尺，自动驾驶和自动油门断开。

06：58：45，气压高度1083英尺，飞机位于ILS下滑道上，顺风约20节。随后飞机高度逐渐高于下滑道。

06：59：25，气压高度547英尺，无线电高度243英尺，飞机高度高于正常下滑2.204个点，飞机表速152节,N135.9/46.3,机组为了避免继续进近会造成大的下降率警告，按压TO/GA电门实施复飞。3秒后人工加油门至N167.6/70.3，此后油门基本维持在这个推力附近（N1长时间保持在70/72）。副驾驶按照机长口令收到复飞襟翼15位，接着按照机长口令收襟翼至光洁形态。起落架保持在放下位。复飞期间，无线电高度最低至181英尺。

07：00：05，无线电高度376英尺，表速159节，襟翼0，起落架放下，俯仰姿态13.7度，N171.1/72.8，飞机第一次触发抖杆警告，机组短时带杆至姿态17.2，随后又推杆至姿态8.4，机组加油门至N182.8/85.6，随后又收油门至N166.6/66.9,飞机从正上升率480英尺/分钟至下降率-60英尺/分钟。第一次抖杆持续4秒后停止3秒，接着第二次抖杆持续3秒后停止1秒，第三次抖杆持续3秒。

07：00：30，起落架收起。

07：00：47，气压高度1101英尺,表速160节，襟翼0，起落架收起，N165.5/66.4,姿态16.9，上升率690英尺/分钟,飞机触发第四次抖杆警告。

在随后的时间里，N1最大值75.1，最小值49.6；俯仰姿态最大值17.6，最小值7.4；气压高度最大值1233英尺,最小值1041英尺;下降率最大值-570英尺/分钟;又先后触发了七次抖杆警告。

07:01:58,飞机自动油门接通，N1值逐渐稳定在90以上，飞机后续正常。

07:41备降济南安全落地。

1.2天气情况

METARZSQD052200Z14004MPS120V1805000RABRSCT011OVC02316/15Q1010NOSIG=

青岛机场6日06：00的天气实况：风向140度；风速4米/秒；风向在120度至180度范围内变化；能见度5000米；小雨；轻雾；疏云云底高330米；阴天云底高690米；温度16摄氏度；露点15摄氏度；修正海压1010；无重要天气。

METARZSQD052300Z05002MPS360V0904000RABRSCT011OVC02016/15Q1010BECMGTL2350NSWBKN010OVC020=

青岛机场6日07：00的天气实况：风向50度；风速2米/秒；风向在360度至90度范围内变化；能见度4000米；中雨；轻雾；疏云云底高330米；阴天云底高600米；温度16摄氏度；露点15摄氏度；修正海压1010；未来至07：50，无重要天气，多云云底高300米；阴天云底高600米。

METARZSQD060000Z08002MPS040V1306000-RASCT013 OVC02016/15Q1009RERANOSIG=

青岛机场6日08：00的天气实况：风向80度；风速2米/秒；风向在40度至130度范围内变化；能见度6000米；小雨；疏云云底高390米；阴天云底高600米；温度16摄氏度；露点15摄氏度；修正海压1009；观测前有中雨，无重要天气。

1.3快速存取记录器

B-2891号机2017年6月6日执行CF9076航班，最大着陆重量56.2吨，在青岛进近时重量55吨，参考速度141节。

06：58：12气压高度1575英尺，起落架放下，襟翼30,表速145节，N136.8/43.6,自动驾驶脱开，两秒后自动油门脱开，手动飞行继续进近。

06：59：25气压高度547英尺，表速152节，N135.9/46.3,高于正常下滑2.204个点，复飞电门TOGA接通，4秒后N1加到68/70.5,再两秒后加到69.9/71.5并长时间保持约70/72，襟翼按程序正常收到15，起落架放下，最低高度到无线电高度181英尺，复飞姿态缓慢从4.2度到8.4度，用时11秒。

06：59：35无线电高度182英尺，气压高度491英尺，表速160节，N170.3/71.8，姿态8.4度，上一秒最低高度181英尺后开始有正的上升率，起落架放下，襟翼15。

06：59：36无线电高度183英尺，气压高度499英尺，表速159节，N170.3/71.8,姿态9.1度，上升率210英尺/分,襟翼收到10，起落架放下。

06：59：40无线电高度205英尺，气压高度519英尺，表速158节，N170.4/71.8,姿态10.2度，上升率300英尺/分,襟翼收到5，起落架未收。

06：59：46无线电高度226英尺，气压高度543英尺，表速160节，N170.8/72.6,姿态10.2度，上升率240英尺/分，襟翼指示到2（表示机组已经收到襟翼1且在收上的过程中）起落架放下。

06：59：54无线电高度278英尺，气压高度595英尺，表速158节，N171/72.6,姿态11.6度，上升率540英尺/分，襟翼收到1，起落架放下。

07：00：04无线电高度369英尺，气压高度687英尺，表速157节，N171/72.8,姿态13度，上升率600英尺/分，襟翼收到0，起落架放下。

07:00:05无线电高度376英尺，气压高度699英尺，表速159节，N171.1/72.8，姿态13.7度，上升率480英尺/分，襟翼0，起落架放下，飞机出现第一次抖杆警告，持续时间4秒。抖杆期间姿态分别为：13.7，16.5，17.2，14.4。

07:00:08无线电高度407英尺，气压高度735英尺，表速159节，N182.8/85.6,姿态14.4度，上升率390英尺/分,襟翼0.起落架放下，即第一次抖杆的第四秒，N1增加，姿态减小，前三秒均为N1不变，姿态增加。N180以上只有两秒，然后又收到N167/67左右。

07:00:12无线电高度414英尺，气压高度739英尺，表速161节，N166.6/66.9,姿态12.3度，上升率60英尺/分,襟翼0.起落架放下,出现第二次抖杆警告，持续时间3秒。

07:00:15无线电高度408英尺，气压高度723英尺，表速162节，N182/83.9,姿态11.3度，上升率240英尺/分,襟翼0.起落架放下，暂停抖杆1秒，然后一秒后姿态增加到15.5，17.2，15.5，再一次抖杆3秒。

07:00:20无线电高度481英尺，气压高度541英尺，表速163节，N182.1/83.6，姿态13.4度，上升率600英尺/分,起落架收起。保持N1，速度开始逐渐增加。07:00:40无线电高度898ft，气压高度941英尺，表速168节，N177.4/72.8，姿态17.6度，上升率1890英尺/分,从这一秒开始机组再一次开始收回油门到N165/66左右。

07:00:47无线电高度1089英尺，气压高度1101英尺，表速160节，N165.5/66.4，姿态16.9度，上升率690英尺/分，触发第四次抖杆警告，时间两秒。

07:00:51无线电高度1088英尺，气压高度1117英尺，表速157节，N165.4/66.4姿态8.8度，开始有下降率-150英尺/分。

07:00:55无线电高度1061英尺，气压高度1081英尺，表速164节，N156.4/55.4姿态10.2度，下降率-510英尺/分，触发第五次抖杆警告，时间两秒。高度从气压高度1121英尺下降到1041英尺。

07:01:01无线电高度1002英尺，气压高度1049英尺，表速170节，N174.5/74.6，姿态13.4，上升率270英尺/分，触发第六次抖杆警告，时间4秒,姿态分别为13.4,15.5,16.5,14.8。

07:01:08无线电高度1087英尺，气压高度1157英尺，表速162节，N167.867.8姿态16.5触发第七次抖杆警告，时间3秒，姿态分别为：16.5，17.6，15.1。

07:01:15无线电高度1195英尺，气压高度1229英尺，表速160节，N159.9/58.9姿态13度，触发第八次抖杆警告，时间10秒，姿态分别为：13，12.3，12，14.4，14.1，12.3，13，14.4，13.4，11.6。直到最后三秒N1才开始加到73.5/74.4，从07：01：22（即本次抖杆七秒后）再一次出现下降率，高度从气压高度1232英尺下降到07：01：49的1056英尺。

07:01:32无线电高度1084英尺，气压高度1168英尺，表速168节，N150.1/53.6,姿态12.7，第九次触发抖杆警告，时间3秒，间隔一秒后第十次触发抖杆警告，持续时间2秒。

07:01:47无线电高度1013英尺，气压高度1068英尺，表速171节，N163.5/63.3,姿态9.8，第十一次触发抖杆警告，时间5秒，约三秒时，N1加到75左右。

07:01:58无线电高度1123英尺，气压高度1164英尺，表速173节，N177/82.3，姿态14.4，上升率1410英尺/分，自动油门接通，N1开始逐渐增加，速度也开始逐渐增加。

07:03:02气压高度3856英尺，表速213节，N194.8/94.8,姿态15.1，上升率3360英尺/分,自动驾驶仪接通。

1.4航空器信息

制造厂家：波音公司

航空器型号：B737-400F

出厂日期：1996年6月29日出厂序号：28334

发动机型号：CFM56-3C1

注册号：B-2891

运营人：中国邮政航空有限责任公司总使用时间：49056小时（截至2017年6月6日）

总使用起落：26941循环（截至2017年6月6日）

日历时间：7647天（截至2017年6月6日）

最后一次4C检后使用时间：5060小时（截至2017年6月6日）。

B-2891号机经客改货后自2008年12月24日加入邮政

航运营，截至2017年6月6日运行正常。

1.5失速速度

根据波音公司反馈，飞机失速速度在飞机AFM中4.1部分“1GSTALLSPEEDS”可以计算，飞机起落架收上与否对失速速度影响可以忽略不计。经波音计算事发时飞机失速速度约为156-158节。如图1所示：

图1：飞机失速速度表

根据飞机QAR数据，发生抖杆区间范围内，飞机在光洁形态下有两次、共计2秒表速最小达到156节。因此，事发时飞机处于失速包线边缘。

2.分析

2.1天气情况

根据青岛机场6日06：00-08：00的天气实况分析得出：事发当日青岛机场无重要天气情况，适航。但据机组反映，五边有较强顺风和降水，风向不稳，对机组的稳定进近产生不利影响。

没有发现风切变等易导致飞机进入失速的天气现象。

2.2机组操作

2.2.1机组进近准备情况

调查发现，机组在进行下降准备时，左座机长（PF）忙于天气和通讯，让右座副驾驶（PM）做进近简令，没有对进近准备情况进行充分交流讨论，在复杂气象条件下机组分工不合理，没有让相对更有经验的副驾驶上座进行配合。此操作导致进近准备不足，对于不正常情况下的复飞动作以及口令也无法进行预先复习，复飞后驾驶舱资源管理混乱。

2.2.2机组进近情况

机组在五边进近时有较大顺风，油门在接近慢车的情况下，飞机能量依然不在正常范围，在接近决断高度时高于正常下滑道2个点，且有较强降雨，机组决定复飞。

2.2.3机组复飞阶段的操作

机组实施复飞时按压TO/GA电门，同时前推油门杆，收襟翼至15，但没有核实油门是否加至复飞推力，QAR译码显示复飞后油门长时间保持在N170/72左右。

在建立正上升后，机组也未按程序收起落架。随后机组在没有增速的情况下直接将襟翼收至0位。从飞机触发第一次抖杆警告后，至最后一次抖杆告警，期间N1在50至80之间波动，机组有多次收加油门的动作，无线电高度从400英尺上升至1000英尺后，飞机在1000英尺至1200英尺之间维持约1分钟。

结合机组笔录情况与QAR数据分析，当时驾驶舱资源管理混乱，机组对抖杆原因不清楚，情景意识丢失，当时看到下方红色速度带时，机长误认为是超速警告，所以多次将油门收回到较小推力；右座配合的副驾驶经验欠缺，对于油门位置和速度偏差也没有提醒机长，直至后来观察员座副驾驶发现油门不在复飞推力，并前推油门杆后，飞机状态才逐渐恢复正常。

2.3机组疲劳情况

调查中机组反映执行航班任务前休息良好，无疲劳感。未有直接证据证明机组因休息时间不足、执勤期长从而诱发急性疲劳；但邮政航运行以夜航为主，易造成飞行人员生物钟失调，可能存在慢性疲劳的累积，如果近期（半年内）再伴有负面生活事件，则可能影响其对生活及工作压力的排解，可能会加剧其慢性疲劳累积。

2.4抖杆警告原因

机组在复飞过程中未按照程序要求操作，未能设定复飞推力，且在飞机没有增速的情况下将襟翼收至0位，当触发失速抖杆警告后，机组情景意识丢失，处置不当，造成飞行操纵困难，从而导致飞机触发11次抖杆警告，且带有一定下降率，明显未达到飞机复飞后初始爬升预定性能。

3发现和结论

3.1发现

1.机组成员资质均符合中国民用航空规章的有关规定。

2.没有证据表明机组的工作行为受到酒精或违禁药物的影响。

3.事发当日天气适航，机场及管制设备工作正常。

4.B-2891机处于适航状态，无故障保留。

5.机长下降准备简令不充分，未做到机组成员间有效沟通；

6.机长发出复飞口令后，未将油门加至复飞N1；右座副驾驶未证实复飞推力，及“复飞推力调定”的标准喊话。

7.机长第二次发出“收襟翼”口令时，指令不明确；右座副驾驶未核实收襟翼速度，将襟翼从15直接收至0位。复飞的程序、动作错误，无标准喊话。

8.机组严重缺乏情景意识，驾驶舱资源管理混乱；在抖杆发生后，未能判明飞机状态，误认为是超速警告。

9.机组复飞完成备降济南过程中，未能及时调整机组分工，未能做到最优化机组搭配。

10.机组在事发后备降济南落地，未及时将事件报告公司，而是返回青岛，致使CVR数据被覆盖。

3.2结论

经调查，此次事件是由于机组在复飞过程中情景意识丢失、未按标准程序操作、复飞动作不到位甚至错误，造成飞机复飞初始爬升阶段飞机触发11次抖杆警告，明显未能达到预定的复飞性能。根据《民用航空器事故征候》标准第3.8条“在起飞或初始爬升过程中明显未达到预定性能”，该事件构成一起机组责任原因的运输航空严重事故征候。