第一部分 运输航空

2017年6月18日 东航云南公司MU774巴黎至昆明航班空中颠簸事件（天气原因、失速改出操作不当）

2017年6月18日，东方航空云南有限公司A330-200/B-5926飞机执行MU774（巴黎-昆明）航班，该机于17日21:44（北京时间，下同）从巴黎戴高乐机场起飞，18日03:05左右在俄罗斯管制区域巡航时遭遇强烈颠簸，造成50名旅客受伤。

根据《民用航空器事故征候》标准（MH/T2001-2015）第4.25款“飞行中遇有颠簸或其他原因造成人员轻伤”，该事件构成天气意外原因的一起运输航空一般事故征候。

1事实情况

1.1事件经过

17日18:30（北京时间，下同）MU774机组签到，实施飞行前预先准备。

19:40机组登机，开始飞行前直接准备。

21:44左座二机长张正厚，右座副驾驶胡戈林操纵飞机从巴黎戴高乐机场起飞，比计划时间（20:50）晚点54分钟。两套飞行机组的轮休计划为：二机长张正厚和副驾驶胡戈林先飞三个小时左右，童立、彭虎先休息，之后张正厚这套组休息五小时左右再换岗，起飞落地均由张正厚这套组实施。

飞机按计划航路巡航至俄罗斯境内，高度FL390，责任机长童立左座主操纵、副驾驶彭虎右座配合。机长张正厚、副驾驶胡戈林轮休。

18日02:30左右，头等舱乘务员（2号位）感觉到轻度颠簸后，对经济舱进行轻度颠簸分舱广播。

02:45左右，头等舱乘务员（2号位）再次感觉到轻度颠簸，对经济舱进行轻度颠簸分舱广播，广播后听到驾驶舱机组一声提示铃响。

03:05左右，乘务组听到驾驶舱机组发出两声铃响，随后回到各自的座位，中舱乘务长（5号位）在座位上固定好自己后，对客舱及机组休息室进行中度以上颠簸的广播提醒。中文尚未播完，客舱开始剧烈颠簸，导致广播中断，其后值班的乘务组员与在头等舱休息的主任乘务长用大声呼喊的方式提醒旅客系好安全带、不要起身，抓住座椅下的挡杆等。颠簸持续约5分钟。

事发时，飞机位于俄罗斯境内G117航路OKMIS附近。地理位置为北纬59.96098°，东经71.63601°，位于俄罗斯新西伯利亚市465海里（861千米）313°(真方位)处。

03:45东航云南公司运控中心接到机组卫星电话，获悉飞机遭遇严重颠簸，有旅客受伤。

04:05至06:31期间，公司运控中心签派员多次与机组联络，就飞机是否在就近机场备降还是飞回目的地机场进行协商，最终机组根据机上医生建议，旅客伤情稳定，最终决定直接飞往目的地。

06:20左右，飞机入境。

08:43飞机在昆明机场安全落地。

1.2天气情况

1.2.1签派放行资料下图为截取的放行单及飞行计划：

1.3QAR（快速存取记录器）及CVR（舱音记录器）数据

飞机落地后调查组立即查扣CVR和FDR，责成公司读取QAR数据，同时，联系航科院核实WQAR数据。因遭遇颠簸至安全落地的飞行时间为5小时40分左右，超过了CVR的最大记录时间，事发阶段的舱音数据已无法获取。

2017年6月18日，航科院根据WQAR监控数据，发布了局方基站重要事件报告《东航A330/B-5926号飞机巴黎至昆明航班空中颠簸事件数据报告》，对颠簸事件予以简要提示。

QAR数据显示：

03:05:08飞行高度39000英尺，马赫数0.821，空速255节，风速230度/30海里。自动驾驶、自动油门接通，左右发N1分别为77.8、77.4，气象雷达开启。高空风向风速开始变化，之后的20秒（至03：05：28）内，风向风速由230度/30海里变为160度/44海里。

03:05:25风向/风速186.33度/26节，马赫数0.837，空速267.13节，触发超速警告，持续时间8秒，期间风向/风速变化到158.91度/44节，马赫数最大0.877，空速最大274.88节。左右发N1分别为72.7、72.3并呈现持续减小趋势。

03:05:25机组脱开自动油门，收油门到慢车位。

03:05:28机组脱开自动驾驶，带杆进行修正。

03:05:29右座侧杆开始输入，拉杆。

03:05:31左座侧杆也开始输入，拉杆。开始出现侧杆双输入情况，持续29秒。

03:05:39,左右发N1分别减小到最小值45、44.8。随着推力减小、上仰姿态增加，飞机高度上升，马赫数、空速减小。

03:05:45高度最大达到39452英尺，马赫数0.789、空速空速237.88。其间上升率最大为3776英尺/分钟。随后，飞机高度小幅波动，最低至39380英尺，空速减小，最低至215节，N1逐步开始增加。飞机出现左坡度。

03:06:05飞机呈现下俯姿态，最大为5.6°，左右发N1增加到89.4、89.2并持续保持，飞机由上升转为下降，下降率持续增大，空速持续增加。左坡度在03:06:13最大达到29.13°。

03:06:17VHF1发话持续3秒。

03:06:21VHF1发话持续23秒。

03:06:42，左右发推力开始减小，下降率和空速持续增加.

03:06:45第二次触发超速警告，持续17秒，下降率最大达

到12300英尺/分钟。03:06:48下俯姿态最大达到12.7°

03:06:52-03:07:10左座侧杆被抑制。

03:07:02-03:07:16飞机姿态变为上仰，最大达22.9°，左右发保持在最小推力，飞机由下降转为爬升，上升率最大达12112英尺/分钟，高度最大达38592英尺，空速减小，最小至174.75节。

03:07:16-03:07:39，上仰姿态逐渐减小，左右发推力开始增加，上升率逐渐减小，速度继续减小，最小至172.6节。

03:07:39-03:08:28姿态继续减小并变为下俯，最大达10.5°，左右发推力保持在最大，飞机再次由爬升转为下降，高度最低至34928英尺，下降率最大-8144英尺/分钟，飞机开始增速，空速最大达254.63节。

03:08:04-03:08:14左座侧杆被抑制。

03:08:18机组调FCU目标高度为35000英尺。

03:08:28-03:08:44上仰姿态稳定7.4度左右，左右发推力保持在最大，飞机由下降转为爬升，上升率最大3392英尺/分钟，高度最大达35528英尺。

03:08:39VHF1发话持续14秒。

03:08:45-03:09:00飞机从35528英尺，稳定下降至目标高度35000英尺。

03:08:58VHF1发话持续4秒。

03:09:01机组调FCU目标高度为39000英尺。

03:09:06飞机逐渐转为爬升，最大上升率5232英尺/分钟。

03:09:47-03:10:13飞机爬升至36700英尺时，高度小幅波动，最低至36520英尺，飞机趋于稳定。

03:10:13飞机稳定爬升，目标高度39000英尺。

03:10:15自动驾驶接通。

03:10:19自动油门接通。

03:14:35飞机在39000英尺改平。

1.4相关程序和规定

1.4.1公司《运行手册》7.14.2绕飞雷雨“云上绕飞距离云顶1500米”。

1.4.2机型手册

FCOM/PRO-ABN-10预防超速、超速改出

超速改出

FCOM/PRO-SUP-91-10恶劣天气-严重颠簸

《A330飞行机组训练手册》OP-020侧杆和接管按钮：

当PF在侧杆上进行输入时，相应指令（电信号）被输送至电传计算机。如果PNF同时操作侧杆，两个信号/指令会叠加。因此，与所有其他机型相同，PF和PNF不得同时操纵侧杆。如果PNF（或教员）需要接管，PNF必须按下侧杆上的接管按钮，并报出：“我操纵”。

《A330飞行机组训练手册》SI-010不利天气颠簸：

“如遇到严重颠簸，机组应保持AP接通，推力手柄应置于颠簸N1（参考QRH），然后断开自动推力（A/THR）”，“如果是人工手控飞行，机组应该意识到飞行操纵法则的设计能应对颠簸。因此应该避免与颠簸对抗，而且不应该作过度的侧杆输入”。

《A330飞行机组训练手册》SI-070雷达的使用：天气避让建议：如果探测到重要单体或暴风雨，机组应遵从以下建议：“为了避免大雷暴，飞行机组必须在距离40nm时候就作出决定。”、“飞行机组不应该试图穿越单体，或者与单体顶部的间隔少于5000ft垂直距离，因为否则飞机可能会遭遇严重颠簸。”

《A330快速检查单》OPS.01A：

遭遇严重颠簸时，自动驾驶应保持接通，（当推力改变过大时）断开自动油门。在FL390高度，应选择颠簸马赫数0.80。

《A330快速检查单》80.06A超速改出：

一旦速度超过VMO/MMO,执行下列动作：保持自动驾驶接通；按需使用减速板；监控并确认油门减小，如自动油门关断，则将油门收到慢车；如自动驾驶断开，则按需柔和调节俯仰姿态。

《客舱乘务员手册》3.2.10颠簸时的指导方针：

“如发生因颠簸造成人员伤害时，客舱机组应及时向飞行机组报告受伤人员的数量和程度，以及客舱内的其他情况，以便飞行机组做出进一步的决策；”公司《关于重申长航线值班制度的通知》：

“C舱和Y舱2人制值班，每一轮值班期间，需有乘务长对全客舱进行安全和服务的监督”，“C舱值班期间乘务员应站在旅客视野内，保证客舱始终有人”，“Y舱每15分钟巡视一次客舱”。

2分析

2.1放行

6月17日17:00放行签派员评估放行航班时，飞行计划没有

出现连续4个颠簸指数为五的颠簸区。签派员查看欧亚区重要天气图时发现航路周围有部分中度颠簸区（调查发现飞机实际遭遇颠簸的位置不在预报的颠簸区内），但结合颠簸指数进行分析，颠簸的可能性和强度不高。按签派放行程序，签派员向飞行机组提供了当时航路上的重要天气预报图，并遂在放行单中注明“请注意，航路可能存在颠簸”，对机组予以提示。

2.2机组航前准备根据机组陈述，机组按公司程序完成了飞行前各项准备。

2.3天气分析

2.3.1放行时的气象信息

飞行计划上G117/OKMIS点（飞机实际遭遇颠簸的位置），计划高度37000英尺，颠簸指数为01（0-2表示无颠簸）。2017年6月17日02:00高空重要天气图显示航路存在晴空颠簸区，但与飞机实际遭遇颠簸的位置还有一段距离。

下图为把航路走向叠加到重要天气图后的示意图，此图仅能粗略示意事发航路附近的重要天气情况。

2.3.2QAR译码显示的气象信息

QAR译码显示，03:05:08风速230度/30海里。高空风向风速开始变化，之后的20秒（至03：05：28）内，风向风速由230度/30海里变为160度/44海里。此时飞机航向99度，风向风速的快速变化使飞机短时间内由顺风飞行变成逆风飞行，导致飞机空速增大并引起强烈颠簸。

2.4遭遇颠簸前后飞行机组操作分析

2.4.1气象雷达使用及绕飞决策分析

由于飞行计划上G117/OKMIS点（飞机实际遭遇颠簸的位置）颠簸指数为01（0-2表示无颠簸），机组在此前也没有听到其他飞行机组申请绕飞或报告颠簸；颠簸前40分钟左右，机组打开雷达扫视前方天气，只是在100海里以外有些许绿色圆点，随后机组关断雷达；当时机组能够目视外部天气情况，这一点通过乘务组反映的情况得知，强烈颠簸前20分钟机组发出一声提示颠簸的铃声，说明机组一直在对外监控外部天气。

03:04:25飞机出现轻度颠簸后，机组目视云在飞机前下方（笔录中机长判断距云顶高2000英尺，副驾驶则判断距云顶高4000英尺），为了核实天气状态，机组开启气象雷达，通过雷达显示为黄色,机组判断下方天气不是强烈的雷雨天气。

03:05:10飞机开始遭遇强烈颠簸，从机组打开雷达到实际进入颠簸区，其时间间隔仅45秒，根据当时地速推算，距离大概6海里左右，雷达打开较晚，机组没有更充足的时间和空间来仔细判断下方天气是否对飞机有剧烈的影响。

据其他公司飞行员反映这类高纬度地区的云体不同于低纬度，往往在云中会出现较强的颠簸区和湍流，对飞机影响较大，此航班机组对高纬度天气特点还没有充分把握，对此地区的运行经验不足。

2.4.2应对颠簸及超速改出操作分析

03:05:10开始出现轻微颠簸，03:05:19开始出现明显颠簸。

03:05:24飞机开始较大幅度的颠簸，03:05:25触发超速警告，3秒后，机组断开自动驾驶，人工收油门至慢车并向后带杆，试图降低空速以消除超速警告（此时机组的操作不符合QRH中关于严重颠簸和超速改出程序要求），机组脱开自动驾驶后人工操纵时，右座先操纵，2秒后左座也开始操纵，形成“双输入”长达29秒，违反了空客飞机侧杆操作理念。

从03:05:31开始参与操纵，到03:10:14机组重新接通自动驾驶之前，左座的侧杆输入持续存在，表明左座一直试图在控制飞机，但03:06:52-03:07:10（持续18秒）及03:08:04-03:08:14（持续10秒）期间，右座长按接管按钮，致使左座侧杆被抑制，QAR记录显示当时由于飞机处于大下降率状态，但左座未及时作出反应，右座对左座的操作合理性表示质疑，所以按了超控按钮，对飞机进行了短时操纵干预。右座接管飞机期间，左座持续操作侧杆且操作方向和幅度与右座存在明显差异，表明右座接管飞机时左右座之间分工不明、配合不佳，驾驶舱资源管理混乱。因缺少事发阶段的舱音记录，无法证实是右座接管时是否执行标准喊话等SOP。

2.5遭遇颠簸前后客舱机组操作分析颠簸前，客舱经理安排C舱、Y舱各两人值班，并按规定巡视客舱。03:05遭遇强烈颠簸之前，02:30、02:45分别遭遇的几次轻微颠簸，客舱机组均按程序实施广播提醒、客舱巡视等工作。03:05强烈颠簸开始后，值班的客舱机组成员与在头等舱休息的主任乘务长第一时间通过广播、大声呼喊等可用的手段要求旅客系好安全带、不要起身，抓住座椅下的挡杆等。颠簸结束后，全体客舱机组成员共同对受伤旅客进行救治。

3结论

3.1调查发现

3.1.1维修记录表明执行航班任务时飞机适航。

3.1.2颠簸过程中最大马赫数达到0.917，已经超过机型最大操作马赫数MMO(0.86)。3.1.3遭遇颠簸时，风速突然增加，风向快速由顺风变逆风。

3.1.4航班放行符合CCAR121.633条、CCAR121.625条、《运行手册》6.3.“飞行签派”和《运行控制系统业务标准手册》2.3.1.10的相关规定。

3.1.5飞行机组及客舱机组成员证照齐全，飞行时间、执勤期时间和休息期时间均符合规章要求。机组否认服用药物。飞机落地后对所有机组成员进行酒精测试，未见异常。

3.1.6飞行机组在2017年3月-4月间完成超速改出和严重颠簸科目的复训。

3.1.7客舱机组人员数量配备符合要求，事发时值班乘务员人数符合公司《关于重申长航线值班制度的通知》要求。颠簸发生前后客舱机组的处置工作符合《客舱乘务员手册》的规定。

3.1.8机组开启气象雷达的时机偏晚。

3.1.9据机组反映从云体上方飞越的不是积雨云。

3.1.10遭遇强烈颠簸导致飞机超速时，机组断开自动驾驶，不符合《A330飞行机组训练手册》“如遇到严重颠簸，机组应保持AP接通，推力手柄应置于颠簸N1（参考QRH），然后断开自动推力（A/THR）”和《A330快速检查单》80.06A“超速改出”的规定。

3.1.11颠簸期间，飞机俯仰、坡度出现较大的姿态，下降率和上升率大幅超出正常范围。

3.1.12左右座侧杆双输入时间长达29秒;右座接管飞机期间，左座持续操作侧杆且操作方向和幅度与右座存在明显差异，不符合《A330飞行机组训练手册》OP-020关于侧杆和接管按钮的操作理念。

3.1.13缺少相应的CVR数据，无法通过CVR评估事发阶段驾驶舱资源管理情况。

3.2结论根据调查情况和受伤旅客目前伤情，调查组认为这是一起天气意外原因的运输航空一般事故征候,其主要原因是飞机进入强烈颠簸天气导致飞机进入复杂状态，次要原因是机组在修正改出过程中操作不当。