玻璃体本身无血管，故出血多来自于视网膜血管。玻璃体积血是指由眼内组织疾病或眼外伤所致血管破裂出血进入玻璃体腔，导致视功能障碍的常见疾病。自发性玻璃体积血的发病率7/10万人，外伤性者未统计在内。

（一）病因

正常玻璃体没有血管，血液来源于邻近组织，常见于各种原因所致的视网膜血管及其新生血管破裂。

（1）视网膜血管性疾病：最常见的原因为增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞、玻璃体后脱离、眼外伤、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎、渗出性视网膜炎、早产儿视网膜病变、眼内肿瘤等。最常见的机制是新生血管出血，由于病变血管出血或因此类疾病发生视网膜毛细血管无灌注而出现缺血区，视网膜形成新生血管，新生血管破裂出血，使大量血液进入玻璃体内，形成玻璃体积血。还有视网膜下出血穿越内界膜而入玻璃体，例如年龄相关性黄斑变性，脉络膜黑色素瘤。

（2）外伤或手术：眼外伤或眼部手术造成眼壁血管破裂，均可以使出血进入玻璃体腔内。

（3）其他疾病：视网膜裂孔形成时撕裂血管出血，玻璃体后脱离时（因玻璃体皮质粘于视网膜血管）发生视网膜出血，血液进入玻璃体内。蛛网膜下腔出血同时出现玻璃体积血，形成玻璃体积血。

（二）临床表现和诊断

1．症状　突然无痛性视力丧失，严重者仅有光感。眼前有暗影飘动或黑影遮挡，常为单眼。

2．体征　轻度玻璃体积血，如只在靠近视网膜的玻璃体有局限性小出血，则仅视为一个体征，必须追溯出血来源，例如视网膜破裂，玻璃体后脱离，视网膜分支静脉阻塞等。无复发的玻璃体积血（例如视网膜撕裂或玻璃体后脱离），出血少，易于被吸收。玻璃样膜下出血吸收后，在后玻璃样膜表面遗留下一些白色纤维素沉淀，状如丝绸样面纱。玻璃体胶原纤维中的血凝块，先是凝集成板片层，玻璃体液化后血凝块沉积在玻璃体下方而被吸收。红血细胞及其碎片的堆积，并与玻璃体胶原混杂形成赭色膜，出血吸收速度约每天1%。

重症者用检影镜检查看不到眼底红色反光，或者只能隐约可见上方眼底的模糊影像。裂隙灯检查在晶状体后方的玻璃体或许可见红血细胞或棕色细点。玻璃体积血日久之后因血红蛋白的分解而呈现淡褐色外观，病人坐位时，出血凝结块多下沉于下方玻璃体中。急性大量玻璃体积血者，应该让病人卧床，头高位，两眼包扎2～3d减少再出血，并让出血下沉以利检查上方眼底。

B超检查可见玻璃体有均匀点状回声或斑块状回声，陈旧性积血或伴有玻璃体增殖性改变时回声不均匀（图22－1），可得知玻璃体是否有大量出血，是否伴有牵引性视网膜脱离或眼内肿瘤。

3．诊断

（1）玻璃体大量积血（眼底看不清楚，甚至无红光反射）：视力突然严重丧失，无痛；用裂隙灯检查前玻璃体，有红血细胞或血凝块或棕色细粒；角膜、前房、晶状体无混浊可解释眼底极度模糊；B超检查玻璃体有大量出血。

符合前4项条件即可诊断玻璃体积血，B超可见玻璃体有大量出血可证实诊断。首先要辨别的是玻璃体积血抑或玻璃体炎（vitritis）。玻璃体积血者视力丧失较快，而玻璃体炎是由葡萄膜炎扩展而来，故其视力丧失较慢（约1周以上）。玻璃体炎者玻璃体中必有白血细胞，且伴有房水光带或前房细胞阳性反应。拟诊为玻璃体积血者，必须用B超检查玻璃体是否有大量出血。

（2）玻璃体中等积血（勉强看见眼底血管）：视力突然明显丧失，无痛；用裂隙灯检查前玻璃体，有红血细胞或血凝块或棕色细粒；角膜、前房、晶状体无混浊可解释眼底极度模糊；增强间接检眼镜的投射光，病人坐位时多注意上方眼底，卧位时多注意下方眼底，可见视网膜出血；B超检查玻璃体有大片出血；荧光眼底血管造影有助于发现其原因。

符合前3项条件即可成立诊断玻璃体积血。

（3）玻璃体轻度积血（上半部眼底清楚可见）：视力障碍；用裂隙灯检查前玻璃体，有红血细胞或血凝块或棕色细粒；角膜、前房、晶状体无混浊可解释下部眼底极度模糊；玻璃体下部有出血，长期病例会有白色机化物。

符合此4项条件即可成立诊断玻璃体积血。

（4）鉴别诊断

①退行性玻璃体混浊：多见于高度近视或视网膜色素变性，常双眼发病，病程逐渐加重，视力逐渐下降。检眼镜下玻璃体呈絮状、条状混浊。

②炎性玻璃体混浊：常由葡萄膜炎、眼内炎及穿孔伤后的感染引起。检眼镜下玻璃体呈白色点状、线状或棉絮状混浊。若玻璃体腔充满脓液后，瞳孔区呈黄白色反光。

（三）治疗

少量玻璃体积血虽然会自行吸收，但中等量及大量玻璃体积血宜尽早施行平部玻璃体切割术（PPV），以及早恢复视力并能减少因玻璃体积血导致的并发症。

1．全身用药

（1）抗血栓治疗：抗凝血药，可阻止纤维蛋白的形成，如去纤酶（又称蝮蛇抗栓酶），用药前先查纤维蛋白原并进行皮试，如为阴性，每次0．005～0．012U/kg，加入0．9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，4～5h滴完，检查纤维蛋白原上升至150mg时可再次给药。

（2）纤溶制剂：玻璃酸酶，每次1 500U，肌内注射，隔日1次，10次为1个疗程。或可促使纤维蛋白消散，如尿激酶，常用量5 000～10 000U，加入0．9%氯化钠注射液250～500ml，新鲜配制，静脉滴注，5～10d为1个疗程。或用尿激酶100～500U，加入0．9%氯化钠注射液0．5～1．0ml中，球后注射，每日或隔日1次，5次为1疗程。

（3）用抗血小板聚集药：双嘧达莫（潘生丁）片，每次25～50mg，每日3次，口服；或阿司匹林每次40～80mg，每日1次，口服。

2．手术治疗　至于何时才适宜行玻璃体切割术，这必须参考多种条件，如玻璃体积血病程、量、吸收速度、年龄、出血原因、另一眼情况。玻璃体积血一般保守治疗3个月可选择手术治疗；眼球穿孔伤引起的严重玻璃体积血，或玻璃体积血合并视网膜脱离者应尽早手术治疗。

糖尿病性视网膜病变引起的玻璃体积血原规定应该等待3个月（现在已倾向于1个月）而不见积血清除者，则须进行玻璃体切割术。凡无复发性出血者、出血量极少（例如几个视盘直径大小）者预后好；伴有虹膜新生血管者、糖尿病性视网膜病变引起的玻璃体积血预后最差。

3．眼部电控药物离子导入法

（1）导入药物：选用丹参液、川芎嗪液或普罗碘胺（安妥碘）液。

（2）导入时间：每日1次，每次20min。10次为1疗程，可连续2～3个疗程。

（四）预防

1．出血期间安静卧床休息。

2．本病多由视网膜血管性疾病等引起，故应早期诊断、早期治疗视网膜血管性疾病，防止血液进入玻璃体。

3．饮食宜清淡，忌食辛辣，保持大便通畅。

4．保持身心健康，进行玻璃体积血的健康教育。